楊芹，遲巍，李鳳婷，李蓮葉，李智

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 護(hù)理部，北京100045；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 呼吸科)

血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率受多種因素的影響[1]，其中采血量是影響血培養(yǎng)檢出率的關(guān)鍵因素[1-2]。有研究[1]顯示,成人血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率隨著采血量的增加而提升，并把成人的采血量界定為每套20～30 ml。兒童采血量目前尚未有統(tǒng)一的規(guī)范，目前多依據(jù)血培養(yǎng)瓶說明書或各個單位自己的規(guī)范進(jìn)行采血，血培養(yǎng)的細(xì)菌檢出率差異較大，影響抗生素治療的決策。范圍綜述是一種基于循證的研究范式，可用于探索一類研究的范圍、程度和本質(zhì)[3]，從而明確可為實(shí)踐、政策制訂和開展研究提供指導(dǎo)的方法[4]。我國兒童采血量方面的研究較少，國外研究在人群選擇、研究方法、結(jié)果指標(biāo)等方面差異性較大。因此，本文采用范圍綜述的研究范式，對兒童血培養(yǎng)采血量的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和分析，旨在了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究內(nèi)容涵蓋血培養(yǎng)采血量；(2)研究對象為兒童(0～18歲)或包含兒童；(3)文獻(xiàn)類型為原始研究、傳統(tǒng)綜述、系統(tǒng)綜述、范圍綜述、Meta分析、指南、年報、學(xué)位論文及會議摘要等；(4)中文或英文公開發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未出版的論文(包括評論、計(jì)劃書等)；(2)不能獲取論文全文。

1.2 檢索策略 以“血培養(yǎng)、兒童、嬰幼兒、新生兒、血量”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(China national knowledge infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sinomed)、醫(yī)脈通；以“blood culture、 blood cultures、 children、 child、 infant、 neonate、 newborn、 adolesent、 blood volume”為英文檢索詞，檢索BMJ best practice、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)、安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)、Pubmed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(The Excerpta Medica Database, EMBASE)、Web of Science、Cochrane Library，查找兒童血培養(yǎng)采血量方面的文獻(xiàn)， 檢索時限為建庫至2021年5月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 成立研究小組，將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress整理和去重，并閱讀題目與摘要，2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,以咨詢專家、頭腦風(fēng)暴法建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)提取表，研究小組測試后由2名研究者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)提取，不一致時由第3名研究者參與討論確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程 共檢索文獻(xiàn)1442篇，經(jīng)查重、去除非中英文文獻(xiàn)119篇，閱讀文題和摘要后去除研究對象不符或無法獲得全文的文獻(xiàn)1102篇，閱讀全文后去除無兒童采血量相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)193篇，最終納入28篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 28篇文獻(xiàn)[1-2,5-30]中，僅有2篇中文文獻(xiàn)[6,16]，其余英文文獻(xiàn)來自美國[1,9,11-13,21,23,26-28,30]、英國[17,29]、澳大利亞[2,8,22]、法國[5,18]、日本[7,10]、印度[14]、以色列[15]、韓國[19]、加拿大[20]、意大利[25]、非洲[24]；實(shí)驗(yàn)性研究2篇[29-30]，其余文獻(xiàn)多為觀察性研究或類實(shí)驗(yàn)性研究。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料/特征匯總

續(xù)表1

2.3 兒童血培養(yǎng)采血量標(biāo)準(zhǔn) (1)體重：國外醫(yī)院采血標(biāo)準(zhǔn)多依體重制訂[10-12,20-21,27-28]， Miller等[12]按1、2、12.7、36.3 kg為界限，將最大采血量增加到40 ml； York Hospital 采血量標(biāo)準(zhǔn)[28]其相似，但增加了雙瓶雙套的采血方案，總采血量達(dá)到60 ml。(2)年齡：有醫(yī)院依患兒年齡制訂[2,9,22]， Harewood等[2]、Connell等[22]按<1月0.5 ml以上、1月到3歲1 ml以上、>3歲4 ml為標(biāo)準(zhǔn)。(3)固定采血量：部分醫(yī)院以固定采血量為標(biāo)準(zhǔn)，但量有差異[13,15-16-18]，多以0.5～5 ml、1～3 ml、2～4 ml、2～3 ml或>3 ml等為標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)多以1～3 ml為采血量標(biāo)準(zhǔn)。(4)總采血量： CLSI指南中限制血培養(yǎng)總采血量不超過兒童總血量的1%[1]，較多研究認(rèn)為兒童血液中細(xì)菌低濃度現(xiàn)象較普遍，Kellogg等[28]提出兒童血培養(yǎng)應(yīng)采集總血量的4%～4.5%才能有效檢出細(xì)菌。

2.4 采血量對血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率或污染率的影響 多數(shù)研究[9-10,13,20-22,24,27,30]證實(shí)血培養(yǎng)采血量與細(xì)菌檢出率呈正相關(guān)，與污染率呈負(fù)相關(guān)[1,10-11]；但也有1篇研究[7]認(rèn)為，提升了采血量后細(xì)菌檢出率無差異。

3 討論

3.1 兒童血培養(yǎng)采血量標(biāo)準(zhǔn)不一致 文獻(xiàn)中存在不同的兒童血培養(yǎng)采血量界定標(biāo)準(zhǔn)，如依據(jù)年齡、體重、固定數(shù)值等。即便依據(jù)相標(biāo)準(zhǔn)，每個醫(yī)院的體重或年齡截點(diǎn)不盡相同，所推薦的采血量也不一致。從方法學(xué)上看，在所檢索的28篇文獻(xiàn)中，實(shí)驗(yàn)性研究僅有2篇。從同一名患者分別注入不同組別，確定采血量與檢出率的相關(guān)性可信度更高，但是考慮到總血量的影響，在兒童尤其是嬰兒群體中很難開展類似相關(guān)研究，因此多數(shù)研究為多因素混雜的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，影響兒童采血量與檢出率之間的相關(guān)性的可信度。

3.2 采血量對血培養(yǎng)細(xì)菌檢出率或污染率影響解讀不一致 除了獨(dú)立以新生兒為研究對象的文獻(xiàn)外，研究對象的年齡跨度較大，如18歲以下、15歲以下等，在未進(jìn)行分層分析的前提下，不同年齡兒童的占比將影響到對結(jié)果的分析，造成結(jié)果解讀的不一致。另外細(xì)菌檢出率還受到采血時機(jī)、標(biāo)本的貯存、采集操作以及實(shí)驗(yàn)室采用的檢驗(yàn)方法等的影響，大部分研究存在混雜因素的偏倚，也影響到結(jié)果的解讀，采血量對血培養(yǎng)檢出率或污染率的影響在不同的文獻(xiàn)中所獲得的結(jié)果差異性較大。

4 本研究的局限性與對未來研究的啟示

本研究文獻(xiàn)來源中研究對象的分布地域性廣，年齡分布差異較大，且血培養(yǎng)的檢出率還受到檢驗(yàn)科室相關(guān)實(shí)驗(yàn)條件的影響，無法有力的論證采血量與檢出率的相關(guān)性。兒童采血量和血培養(yǎng)檢出率的相關(guān)性方面的觀點(diǎn)存在差異，但研究的趨勢傾向于隨著年齡或體重的增加應(yīng)增加血培養(yǎng)的采血量。由于目前缺乏中國兒童采血量的研究，國內(nèi)研究多數(shù)集中在流程規(guī)范對血培養(yǎng)污染率的影響。建議在限定年齡分層、采血時機(jī)、抗生素暴露、標(biāo)本的規(guī)范采集等響因素的前提下，進(jìn)行兒童血培養(yǎng)采血量的前瞻性研究。