婁藝 ，郭勝斌， 顧麗香，嚴(yán)麗婷，張錢敏，邱萍萍

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省婦幼保健院 護(hù)理部，福建 福州 350001)

分娩恐懼是孕期常見的心理問題，其若發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，對(duì)母嬰健康造成短期或長期的危害[1]?？茖W(xué)有效地評(píng)估分娩恐懼是開展相關(guān)研究的基礎(chǔ)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)推薦分娩態(tài)度量表(childbirth attitudes questionnaire,CAQ)為評(píng)估分娩恐懼的工具[2]。雖然我國學(xué)者危娟等[3]、張明[4]已于2016年分別將CAQ引入國內(nèi)，且兩個(gè)版本的CAQ均為4個(gè)維度，但各維度的條目并不一致，表明CAQ的因子結(jié)構(gòu)在我國孕產(chǎn)婦人群中應(yīng)用時(shí)并不穩(wěn)定。目前國內(nèi)外對(duì)CAQ的檢驗(yàn)方法都僅停留在經(jīng)典測量理論(classical test theory，CCT)的基礎(chǔ)上，而在心理測量方面，近年來推薦應(yīng)用項(xiàng)目反應(yīng)理論(item response theory，IRT)作為構(gòu)建測量工具尤其是篩選條目的依據(jù)。Rasch分析是由IRT發(fā)展而來，可提高評(píng)估工具的實(shí)用性與價(jià)值性[5]。故本研究將因子分析與Rasch分析相結(jié)合，納入大樣本對(duì)CAQ進(jìn)行修訂，并檢驗(yàn)其信效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年6月，采取便利抽樣法選取在福建省福州市某三級(jí)甲等婦幼保健院、某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、某三級(jí)私立婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕晚期孕婦作為研究對(duì)象。本研究對(duì)CAQ同時(shí)進(jìn)行探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析，故選取條目數(shù)的40倍計(jì)算樣本量[5]，考慮到10%的無效問卷，最終確定樣本量為704份。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥20周歲；(2)孕周≥28周；(3)懷孕者為自然受孕；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾病病史者；(2)有剖宮產(chǎn)指征者。本研究已通過醫(yī)院倫理審查(批準(zhǔn)文號(hào)：[2020]福醫(yī)倫理審字第48號(hào))，參與者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)，包括孕周、胎次、分娩方式傾向、年齡、婚姻狀況、文化程度等。(2)CAQ量表：CAQ英文版由Lowe[6]編制，本研究應(yīng)用2016年危娟等[3]漢化的版本，包括4個(gè)維度共16個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，總分16～64分，得分越高表示分娩恐懼越嚴(yán)重[3]。英文版CAQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.83[6]，中文版CAQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[3]。(3)分娩恐懼量尺(fear of childbirth scale,FOBS：由Haines等[7]編制。該量尺由1個(gè)問題及問題下的2項(xiàng)0～100 mm視覺模擬量尺構(gòu)成，以2個(gè)條目平均分計(jì)分，得分范圍為0～100分，得分越高表示分娩恐懼越嚴(yán)重。本研究中FOBS的Cronbach’s α系數(shù)為0.90。本研究應(yīng)用此量尺進(jìn)行修訂版CAQ的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗(yàn)。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象說明研究目的、意義及問卷填寫方法，問卷填寫完成后當(dāng)場收回。在調(diào)查對(duì)象中便利選取30名孕晚期孕婦進(jìn)行量表重測信度檢驗(yàn)，在調(diào)查的2周后，研究者向調(diào)查對(duì)象發(fā)放電子版問卷，并進(jìn)行通話提醒，請(qǐng)其通話結(jié)束后立即作答。沒有及時(shí)反饋電子問卷者，研究者會(huì)再次電話提醒，2 d內(nèi)沒有反饋視為自動(dòng)退出研究。所有選項(xiàng)相同、規(guī)律作答或缺失值超過10%、電子問卷填寫時(shí)間少于1 min者視為無效問卷。本研究共發(fā)放704份問卷，回收有效問卷621份，有效回收率為88.21%。重測信度問卷共30人填寫，有效問卷26份，有效回收率為86.67%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 621名孕婦，其中公立綜合性醫(yī)院138名(22.22%)，公立?？菩葬t(yī)院357名(57.49%)，私立?？菩葬t(yī)院126名(20.29%)；年齡20～44歲，平均(29.66±4.01)歲；初產(chǎn)婦361名(58.13%)，經(jīng)產(chǎn)婦260名(41.87%)；學(xué)歷：初中及以下51名(8.21%)，高中94名(15.14%)，大專及以上476名(76.65%)；家庭人均月收入：<4500元115名(18.52%)，4500～8000元270名(43.48%)，>8000元235名(37.84%)。

2.2 探索性因子分析 結(jié)果顯示，取樣適切性檢驗(yàn)(kaiser-meyer-olkin，KMO)值為0.94，Bartlett’s球度檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明數(shù)據(jù)適宜進(jìn)行因子分析。對(duì)CAQ進(jìn)行主成分分析，發(fā)現(xiàn)2個(gè)特征值大于1的因子，第1特征值與第2特征值的比值近似等于6(第1特征值為7.18，第2特征值為1.19)。根據(jù)Lord的理論[8]，如果第1個(gè)特征值與第2個(gè)特征值的比值超過3或4，則符合“單向度”因素結(jié)構(gòu)定義的條件。根據(jù)Lord[8]的建議，將抽取的因素特征值設(shè)為2，再次進(jìn)行分析；若探索性因子分析中因子荷載量<0.40，則考慮予以剔除。兩種方案的因子荷載量見表1。

2.3 Rasch分析 Rasch模型擬合度指標(biāo)使用未加權(quán)均方和加權(quán)均方即Outfit和Infit均方(mean square，MNSQ)來表示。Linacre[9]建議，Outfit MNSQ和Infit MNSQ值在0.50～1.50之間表示擬合度良好[8]，本研究Rasch分析結(jié)果顯示，條目7的Outfit MNSQ不滿足標(biāo)準(zhǔn)。所有條目的條目-總分相關(guān)系數(shù)(PT-measure CORR)均在正常范圍(0.40～0.80)[10]且與預(yù)期值(PT-measure EXP)差別不大。所有條目平均難度為0.00，條目3最難，條目9最容易，具體結(jié)果見表1。本研究以年齡、受教育程度及收入為指標(biāo)，評(píng)估項(xiàng)目功能差異(differential item functioning，DIF)，DIF難度差異值大于 0.50 logits時(shí)，表明該條目存在DIF效應(yīng)[9]，結(jié)果顯示，條目3與條目7分別在年齡和教育程度中存在DIF效應(yīng)。刪除條目3、7后，量表所有指標(biāo)擬合及信度指標(biāo)良好，且在年齡、教育程度、家庭平均月收入中均無DIF效應(yīng),見表2。

表1 CAQ旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣及Rasch分析擬合參數(shù)

表2 修訂前后CAQ的分割指數(shù)及信度指標(biāo)

2.4 驗(yàn)證性因子分析 結(jié)合探索性因子分析和Rasch分析的結(jié)果，刪除條目3與條目7，確定CAQ的單維性，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，卡方自由度比(chi-square fit statistics/degree of freedom，χ2/df)=3.43，誤差平方根近似值(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.06，擬合指數(shù)(goodness-of-fit index，GFI)=0.95，調(diào)整擬合指數(shù)(adjusted goodness of fit index，AGFI)=0.92，增量擬合指數(shù)(incremental fit index，IFI)=0.96，塔克-劉易斯指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)=0.95，修訂版CAQ模型擬合良好。條目6和條目14的因子荷載量分別為0.52、0.58，其余因子荷載量均高于0.60。結(jié)合文獻(xiàn)回顧和研究組的討論，本研究認(rèn)為這2個(gè)項(xiàng)目非常重要，應(yīng)該予以保留。

2.5 信度和效度檢驗(yàn) 結(jié)果顯示，修訂版CAQ與FOBS相關(guān)系數(shù)為0.55(P<0.01)。在已知組效度檢驗(yàn)中，初產(chǎn)婦的得分高于經(jīng)產(chǎn)婦；在初產(chǎn)婦人群中(其中1人問卷中分娩方式選擇缺失)，有剖宮產(chǎn)傾向的婦女分娩恐懼得分明顯高于有自然分娩傾向的婦女，如表3所示。信度分析顯示，修訂版CAQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，重測信度系數(shù)為0.82。

表3 不同組別修訂版CAQ得分的比較(N=621)

3 討論

3.1 CAQ維度優(yōu)選單維性 2016年，我國學(xué)者危娟等[3]應(yīng)用探索性因子分析的方法，將CAQ劃分為4個(gè)維度。同年，張明[4]應(yīng)用同樣的方法，雖然也得到4個(gè)維度的結(jié)果，但各維度中的條目與危娟版CAQ并不一致，而且，該研究中第1特征根與第2特征根的比值大于3，之后相鄰的比值1點(diǎn)多，實(shí)際上同樣符合Lord的“單向度”理論[8]，故CAQ應(yīng)取單維度。探索性因子分析提取因子的研究大多基于特征值為1，但這種完全依據(jù)SPSS粗淺預(yù)設(shè)功能的做法往往無法適合各種抽取因素的研究情境[5]。這或許可以解釋危娟版和張明版在每個(gè)維度的條目存在的不同。在本研究中，當(dāng)提取的特征值設(shè)為1時(shí)，可提取2個(gè)因子，第1個(gè)特征值與第2個(gè)特征值的比值約為6，但兩維度方案難以用心理學(xué)理論或產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)解釋，使得維度命名無法進(jìn)行，與泰國[11]和希臘[12]的2項(xiàng)研究結(jié)果相似。本研究將抽取特征值設(shè)為2再次進(jìn)行分析，此時(shí)因子荷載量均獲得較高的數(shù)值結(jié)果，表明因子與測量變量之間有較高的相關(guān)系數(shù)。綜上，本研究認(rèn)為CAQ的單維度方案優(yōu)于兩維度或四維度方案，單維度方案會(huì)提升評(píng)估工具的價(jià)值性，增進(jìn)研究成果的效用。

3.2 CAQ應(yīng)刪除2個(gè)條目 Rasch分析適用于等級(jí)量表的分析,假定受試者正確回答某一條目的概率只取決于受試者的能力水平和條目難度，其指標(biāo)既可以評(píng)價(jià)量表的質(zhì)量,又可以探索受試人群的潛在特質(zhì)[13]。Rasch模型是一個(gè)理想的模型，模型分析是以數(shù)據(jù)與模型的擬合為前提的。Outfit MNSQ對(duì)極端數(shù)據(jù)比較敏感，Infit MNSQ的取值對(duì)個(gè)體能力水平相當(dāng)?shù)念}目難度的數(shù)據(jù)比較敏感，兩者的取值為1時(shí)表示實(shí)際數(shù)據(jù)與模型完全擬合，研究建議其取值在0.50～1.50之間[8]。本研究條目7過度擬合，過度擬合可能是因?yàn)闇y量數(shù)據(jù)的變異較高引起,或由異常數(shù)據(jù)所致[13]。其余條目的擬合均可接受。同時(shí)，本研究探索性因子分析結(jié)果顯示條目7的因子荷載量過低，原因可能是，對(duì)于注射引起的疼痛是孕婦普遍可以接受的，不能與分娩疼痛相比擬。本研究團(tuán)隊(duì)討論后認(rèn)為條目7可以予以刪除。2個(gè)不同組別但特質(zhì)相等的個(gè)體選擇某一測量條目的同一應(yīng)答時(shí),其應(yīng)答概率之間存在差異，則認(rèn)為該條目存在DIF效應(yīng)[9]。本研究條目3和條目7在Rasch分析中分別有年齡和教育程度的DIF效應(yīng)，說明此2條目用何分析方法都不能準(zhǔn)確反映年齡和教育程度的真正的差異，故刪除。一項(xiàng)關(guān)于荷蘭和比利時(shí)孕婦的研究[14]也建議刪除條目3，認(rèn)為它可能會(huì)增加孕婦的焦慮和恐懼。泰國有研究[11]認(rèn)為，條目3不適合泰國文化予以刪除 。綜上，本研究刪除了條目3、7，形成了14個(gè)條目的修訂版CAQ。修訂版CAQ的條目較少可提高調(diào)查對(duì)象的填寫依從性，提升量表的實(shí)用性。

3.3 修訂版CAQ信度良好 Rasch分析個(gè)體信度與項(xiàng)目信度值均在0～1之間，越接近1越好[15]。個(gè)體信度與傳統(tǒng)信度指標(biāo)Cronbach’s α系數(shù)相似，但優(yōu)于Cronbach’s α系數(shù)。本研究Rasch分析結(jié)果表明，修訂版CAQ具有較好的受試者的穩(wěn)定性和量表?xiàng)l目難度的穩(wěn)定性。通常Cronbach’s α系數(shù)值>0.70被認(rèn)為內(nèi)在一致性良好[16]，本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，高于英文版量表的0.83[6]，故修訂版CAQ內(nèi)在一致性佳。一般認(rèn)為重測信度系數(shù)值應(yīng)>0.70[16]，本研究結(jié)果表明，修訂版CAQ的重測信度良好，有較好的時(shí)間穩(wěn)定性。一般個(gè)體與項(xiàng)目分割指數(shù)大于2時(shí)，被認(rèn)為具有較好的分離水平[15]。本研究Rasch分析結(jié)果顯示，修訂版CAQ項(xiàng)目分割指數(shù)與個(gè)體分割指數(shù)均在理想的指標(biāo)范圍內(nèi)，表明修訂版CAQ對(duì)區(qū)分受試者的能力足夠敏感。

3.4 修訂版CAQ效度良好 本研究選取FOBS檢測修訂版CAQ的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果顯示修訂版CAQ與FOBS有著良好的校標(biāo)效度。研究[1]顯示，初產(chǎn)婦的分娩得分高于經(jīng)產(chǎn)婦。本研究表明，修訂版CAQ對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦具有良好的已知組效度。2015年一項(xiàng)歐洲6個(gè)國家6422名孕婦的大型縱向隊(duì)列研究[17]發(fā)現(xiàn)，患有嚴(yán)重分娩恐懼的孕婦比沒有分娩恐懼的孕婦更易有剖宮產(chǎn)傾向。本研究表明，有剖宮產(chǎn)傾向的初產(chǎn)婦的評(píng)分明顯高于自然分娩傾向的初產(chǎn)婦。因此，修訂版CAQ對(duì)初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)傾向具有良好的已知組效度。