呂冬寧

(廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院腎病科，南寧市 530203，電子郵箱：tsj757700@163.com)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的持續(xù)改善和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，行維持性血液透析治療的尿毒癥患者的臨床療效和生存質(zhì)量得到很大改善，但死亡率仍居高不下，其中心血管疾病及其相關(guān)事件是透析患者死亡或住院的首要原因，占透析患者總死亡率的44.2%～51%[1]，而反復(fù)或嚴(yán)重的感染位居死亡原因第2位[2]。研究顯示，尿毒癥患者因長(zhǎng)期血液透析所致機(jī)體微炎癥狀態(tài)是誘發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。因此，提高患者的免疫功能，降低炎癥因子的表達(dá)，改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，降低感染率，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要的意義。筆者前期臨床研究表明，與單純血液透析治療相比，血液灌流聯(lián)合血液透析治療更能改善患者免疫功能，減少感染率[4]。但是關(guān)于血液灌流頻率的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未明確，治療頻率的增加能否獲得更好的臨床療效值得深究。本研究探討不同治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者的免疫球蛋白、補(bǔ)體C3和C4、炎癥因子水平及感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，為不斷改進(jìn)臨床個(gè)性化透析方案，提高患者的生存率和生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的90例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。其中男性48例，女性42例；年齡47～68(57.65±9.33)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎38例，糖尿病腎病25例，高血壓性腎病11例，IgA腎病9例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病2例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)符合血液透析指征，肌酐清除率<10 mL/min；(3)血液透析時(shí)間>3個(gè)月，每周透析3次，4 h/次；(4)患者對(duì)本研究知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液透析不規(guī)律，透析間隔時(shí)間超過(guò)1周；(2)對(duì)所使用的灌流材料過(guò)敏者；(3)急性感染期、免疫系統(tǒng)疾病、各類腫瘤、肺結(jié)核活動(dòng)期、HIV感染者或AIDS患者；(4)使用激素、免疫抑制劑者。樣本脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未能按時(shí)完成相應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)目者；(2)發(fā)生意外或失聯(lián)，退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、低頻治療組和高頻治療組，每組30例。3組患者的性別、年齡、血紅蛋白、白細(xì)胞、血清肌酐、血清尿素氮、ALB、AST、ALT、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 所有患者的透析治療均使用Gambro AK96型血液透析機(jī)，一次性面積1.6 m2聚砜膜透析器(山東威海血液凈化制品有限公司，型號(hào)：F-16)，碳酸氫鹽透析液(吉馬牌JM-IIA/B血液透析濃縮液，天津市標(biāo)準(zhǔn)生物制劑有限公司，批號(hào)：201809005)，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期留置管。對(duì)照組每周透析治療3次，4 h/次，同時(shí)給予重組人促紅素糾正腎性貧血，給予血管緊張素受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑和(或)鈣離子拮抗劑降壓等對(duì)癥支持治療。在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，低頻治療組給予每4周行血液灌流治療1次，2 h/次，高頻治療組給予每1周行血液灌流治療1次，2 h/次。灌流器為珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130型血液灌流器。治療前采用肝素80 mg+生理鹽水2 000 mL混合液沖洗灌流器及管道，待氣泡及固體微粒消失后用生理鹽水2 000 mL再次沖洗灌流器及管道。治療時(shí)將灌流器串聯(lián)在透析器之前，聯(lián)合治療2 h后，再繼續(xù)透析治療2 h。3組患者治療時(shí)間均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于治療前、治療12周后，抽取3組患者透析前空腹外周靜脈血15 mL，送醫(yī)院化驗(yàn)科，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)、補(bǔ)體C3和C4、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、hs-CRP、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、內(nèi)毒素、鐵蛋白水平。(2)于治療前、治療12周后，采用漢化版SF-36生活質(zhì)量表[5]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。該表包括生理職能、角色職能、情緒職能、認(rèn)知職能、社會(huì)職能及心理健康6項(xiàng)內(nèi)容，總分0～600分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。(3)記錄3組患者在治療期間的感染發(fā)生例次，計(jì)算感染發(fā)生率。以臨床出現(xiàn)癥狀，且經(jīng)醫(yī)師確診為感染疾病，需使用抗生素抗感染治療者作為感染病例，感染發(fā)生率=感染發(fā)生總例次/透析總次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后血清免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4水平的比較 治療前，3組患者的免疫球蛋白和補(bǔ)體C3、C4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組IgG、IgM和補(bǔ)體C3、C4水平高于對(duì)照組及治療前(P<0.05)，且高頻治療組IgM和補(bǔ)體C3、C4水平高于低頻治療組(P<0.05)。3組的IgA、IgE治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后血清免疫球蛋白及補(bǔ)體C3、C4水平的比較(x±s)

組別nIgM(g/L)治療前治療后t值P值IgE(IU/L)治療前治療后t值P值對(duì)照組301.34±0.301.33±0.280.0420.053373.11±97.24366.74±99.910.0820.474低頻治療組301.32±0.271.73±0.31*-1.727<0.001372.14±92.15393.53±96.28-1.3610.110高頻治療組301.42±0.291.93±0.23*#-2.043<0.001373.14±95.35399.88±97.330.3430.368 F值1.02036.9390.0010.969P值0.365<0.0010.9990.383

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與低頻治療組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者治療前后炎癥因子水平的比較 治療前，3組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內(nèi)毒素、鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內(nèi)毒素、鐵蛋白水平均低于對(duì)照組及治療前(均P<0.05)，且高頻治療組上述指標(biāo)水平低于低頻治療組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后炎癥因子水平的比較(x±s)

組別nIL-6(pg/mL)治療前治療后t值P值內(nèi)毒素(EU/mL)治療前治療后t值P值對(duì)照組30156.77±5.87151.54±6.111.1810.130.31±0.020.29±0.040.7710.232低頻治療組30158.45±6.09130.49±5.96*5.682<0.0010.30±0.030.21±0.02*4.322<0.001高頻治療組30159.77±5.79111.54±6.05*#10.481<0.0010.32±0.020.13±0.04*#3.171<0.001 F值5.294160.0001.937 329.201P值0.071<0.0010.150<0.001

2.3 3組患者治療前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分的比較 治療前3組患者的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組及治療前(P<0.05)，且高頻治療組的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高于低頻治療組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分的比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與低頻治療組比較，#P<0.05。

2.4 3組患者感染發(fā)生率的比較 低頻治療組、高頻治療組的感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但低頻治療組與高頻治療組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者感染發(fā)生率的比較

3 討 論

血液透析是我國(guó)治療尿毒癥的首選方法，但受到體內(nèi)毒素、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、透析液、透析器生物相容性等因素的影響，透析后患者免疫功能紊亂、低下，加上尿毒癥患者常合并其他疾病如糖尿病、高血壓等，更易引起感染，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5-6]，降低患者生存率。因此，除清除毒素、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡外，改善患者免疫功能和生活狀況也是血液透析治療的關(guān)鍵。血液透析對(duì)水溶性較強(qiáng)且不易與血漿蛋白結(jié)合的小分子(如血清肌酐、血清尿素氮等)的清除效果較好，除TNF-α、hs-CRP、IL-6炎癥因子屬于小分子物質(zhì)外，其他常見(jiàn)炎癥因子，以及內(nèi)毒素、鐵蛋白等均屬于大、中分子物質(zhì)，單用血液透析治療對(duì)其清除效果不佳，易造成炎癥因子蓄積，引起持續(xù)存在的微炎癥狀態(tài)[7]。血液灌流可通過(guò)灌流器內(nèi)大孔樹(shù)脂的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，對(duì)大、中分子物質(zhì)有較好的清除效果，對(duì)血液透析患者周圍神經(jīng)病變、頑固性皮膚瘙癢、β2微球蛋白相關(guān)淀粉樣變等并發(fā)癥有較好療效，可彌補(bǔ)血液透析的不足[8]。

人體免疫球蛋白在機(jī)體抗感染方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，補(bǔ)體系統(tǒng)也是免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，對(duì)機(jī)體起到防御保護(hù)作用。免疫球蛋白、補(bǔ)體成分如C3、C4或調(diào)控因子的缺乏可影響機(jī)體的免疫防御功能。本研究結(jié)果顯示，低頻治療組、高頻治療組IgG、IgM和補(bǔ)體C3、C4水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示與單純血液透析治療相比，血液灌流聯(lián)合血液透析治療能更有效地改善患者機(jī)體免疫力，減少感染機(jī)會(huì)。而高頻治療組IgM和補(bǔ)體C3、C4水平高于低頻治療組(均P<0.05)，提示部分免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的改善程度可能與血液灌流的治療頻率有關(guān)。

炎癥因子的高度表達(dá)提示機(jī)體處于感染或微炎癥狀態(tài)，炎癥因子蓄積會(huì)導(dǎo)致慢性全身性炎癥，進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥，造成多器官損傷[9]。除TNF-α、hs-CRP、IL-6等常見(jiàn)的炎癥因子外，內(nèi)毒素、鐵蛋白也是臨床中常用的且敏感性、特異性較強(qiáng)的炎癥指標(biāo)，可反映患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的嚴(yán)重程度，是評(píng)判臨床療效的重要指標(biāo)。炎性因子水平還與腎功能密切相關(guān)，其水平可用于評(píng)估治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，低頻治療組、高頻治療組的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內(nèi)毒素、鐵蛋白水平低于對(duì)照組，且高頻治療組上述指標(biāo)低于低頻治療組(均P<0.05)，提示高頻血液灌流聯(lián)合血液透析治療對(duì)炎癥因子的清除率較高，有利于緩解患者微炎癥狀態(tài)，可有效地預(yù)防并發(fā)癥及重要器官損傷。

SF-36生活質(zhì)量評(píng)分包含生理職能、角色職能、情緒職能、認(rèn)知職能、社會(huì)職能及心理健康6項(xiàng)評(píng)分，是臨床評(píng)判患者生活質(zhì)量水平變化的重要依據(jù)[11]。本研究結(jié)果顯示，低頻治療組、高頻治療組的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組及治療前，且高頻治療組高于低頻治療組(均P<0.05)。說(shuō)明不同治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以更好地改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量，且高頻治療組的改善效果更顯著。

此外，本研究中低頻治療組、高頻治療組的感染發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但低頻治療組與高頻治療組的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示血液灌流可降低透析患者的感染概率，但不同治療頻率對(duì)感染發(fā)生率的影響差異不大。

綜上所述，高頻率血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者，可提高患者機(jī)體免疫力，減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，可考慮作為尿毒癥患者的常規(guī)透析方案。但由于本研究觀察時(shí)間較短，病例數(shù)較少，兩種治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析治療方案對(duì)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者免疫功能的長(zhǎng)期效應(yīng)如何仍有待進(jìn)行大規(guī)模、多中心、長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步探討。