鄭小靜 郝曉玲 陳秀梅 丘 婕

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）是延長(zhǎng)晚期膽管惡性腫瘤患者生存期常用的手術(shù)治療方式，PTCD管置入能有效改善惡性膽道梗阻造成的膽汁淤積癥狀，具有創(chuàng)傷小、黃疸消退快、改善肝功能及全身臟器損害的特點(diǎn)[1-4]。為保持PTCD管引流通暢，臨床護(hù)理人員通常優(yōu)先以擠壓引流管的方式保持引流管通暢，無(wú)效后再行沖管操作[5]。在既往研究中，缺乏針對(duì)PTCD管擠壓方法的研究。因此，本研究對(duì)PTCD引流管的不同擠壓方法進(jìn)行了可行性分析和比較，其效果探討如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年5月—2021年5月在我院腫瘤介入科行膽道造影術(shù)后放置PTCD引流管的患者120例，男性68例，女性52例；年齡23～91歲，平均年齡62.7歲；膽管癌96例，肝惡性腫瘤14例，胰腺癌3例，膽囊癌5例，膽結(jié)石1例，膽管壺腹部惡性腫瘤1例；手術(shù)方案為PTCD術(shù)和PTCD +支架置入術(shù)，各為60例。采用分層區(qū)組隨機(jī)化分組，以手術(shù)方案為分配因素，將相鄰5例PTCD術(shù)及5例PTCD +支架置入術(shù)的患者編為一個(gè)區(qū)組，分配至A、B、C三組，每組40例。所有患者均使用同一廠家同一型號(hào)的PTCD導(dǎo)管（美國(guó)COOK公司，型號(hào)ULT7.0-35-25-P-5S-CLDM-HC），在數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital subtraction angiography，DSA）下均顯示置管成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)引流管折疊扭曲；（2）腫瘤組織堵塞引流管；（3）體內(nèi)引流管移位或脫管至肝內(nèi)組織及腹腔；（4）術(shù)后引流管出血。三組患者在性別（χ2= 3.771，P = 0.178）、年齡（F = 1.734，P = 0.181）、手術(shù)方式（χ2= 2.469，P =0.317）、診斷（P ＞ 0.05）等方面進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，已獲廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理號(hào)：KY-Z-2020-615-02），并簽署知情同意書。

二、方法

本研究所有患者術(shù)后均以耐藥三通連接2 mL螺旋注射器連接一次性引流袋的方式接袋引流[6]，記錄置管深度、引流液顏色、量及性狀，妥善固定引流管，均于術(shù)后第2天行擠壓引流管操作，對(duì)患者采取單盲原則，所有操作均由同一研究人員完成。A組采用快速擠壓法；B組采用繞指法；C組采用漸進(jìn)V形法，該方法為吉愛(ài)平和鄭玲玲的管道擠壓法改進(jìn)法[7-8]。

（一）快速擠壓法[9]

即擠壓時(shí)一手用力壓住螺旋注射器與一次性引流袋連接點(diǎn)下10～15 cm處，使引流管閉塞；另一手握成半拳狀擠壓靠近穿刺口段引流管，即示指、中指、無(wú)名指、小指指腹及大魚(yú)際肌用力、快速擠壓引流管；然后兩手同時(shí)松開(kāi),由于重力作用引流液可自引流管排出, 反復(fù)操作，擠壓至引流管通暢。

（二）繞指法[10]

關(guān)閉耐藥三通（a點(diǎn)），引流管向引流袋方向纏繞于食指 5 圈，使纏繞于指間的管道處于負(fù)壓狀態(tài)，再用手折閉負(fù)壓狀態(tài)下的引流管末端（b點(diǎn)）。打開(kāi)耐藥三通開(kāi)關(guān)（a點(diǎn)），使引流管管腔復(fù)原，引流液因負(fù)壓流入引流管中，最后松開(kāi)b點(diǎn)使引流液流入引流袋中，反復(fù)采用此方法擠壓至引流通暢。

（三）漸進(jìn)V形法

自螺旋注射器與一次性引流袋連接點(diǎn)下5 cm處開(kāi)始（距離連接點(diǎn)過(guò)近時(shí)操作不便，距離太遠(yuǎn)則效果不佳），用右手大拇指、食指和中指指腹折閉引流管，驅(qū)盡折閉點(diǎn)（a點(diǎn)）上下2 cm管腔內(nèi)液體或空氣，形成“V形”負(fù)壓管腔，并用左手大拇指、食指和中指指腹在a點(diǎn)下2 cm負(fù)壓管腔末端處反折（b點(diǎn)）引流管，驅(qū)盡b點(diǎn)下2 cm管腔內(nèi)液體或空氣后對(duì)折（a1點(diǎn)）引流管，a1點(diǎn)下2 cm管腔內(nèi)液體或空氣亦驅(qū)盡，形成“V形”后松開(kāi)右手，依次折管，雙手相接，擠壓至引流通暢。見(jiàn)圖1。

圖1 漸進(jìn)V形法操作圖

三、評(píng)價(jià)方法

疼痛：擠壓引流管后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[11]評(píng)估患者疼痛情況；出血：擠壓引流管后評(píng)估引流液情況，紅色或棕紅色為出血；通暢：擠壓引流管前后評(píng)估引流管通暢情況，引流管內(nèi)有液體流動(dòng)為通暢，無(wú)液體流動(dòng)為不通暢。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三種方法擠壓后疼痛率及出血率比較

應(yīng)用快速擠壓法、繞指法和漸進(jìn)V形法分別為A組、B組和C組患者進(jìn)行擠壓，三種方法的疼痛率及出血率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），其中A組疼痛率為2.5%、出血率為0，B組疼痛率為25%、出血率為22.5%，C組疼痛率為5%、出血率2.5%，B組疼痛率及出血率最高。見(jiàn)表1。

表1 三種方法擠壓后疼痛率及出血率比較（例，%）

二、三種方法單次擠壓次數(shù)比較

三種方法單次擠壓平均次數(shù)A組為（2.95 ±0.714）次，B組為（1.52 ± 0.784）次，C 組為（1.98 ±0.8）次，快速擠壓法、繞指法、漸進(jìn)V形法三種擠壓方法單次擠壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.069，P＜ 0.001）。見(jiàn)表 2。

表2 三組方法單次擠壓次數(shù)比較（次，x± s）

三、三種擠壓方法擠壓前后通暢率比較

C組擠壓前后通暢率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.725，P＜ 0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 三種方法擠壓前后通暢率比較（例，%）

討 論

據(jù)本研究小組設(shè)立的體外實(shí)驗(yàn)顯示，繞指法引流管繞指5圈，負(fù)壓吸引可達(dá)8～12 cmH2O，因操作人員手指周徑不同、負(fù)壓管腔長(zhǎng)度有差異，負(fù)壓管腔長(zhǎng)度越長(zhǎng)，吸引水柱越長(zhǎng)，則負(fù)壓吸力越強(qiáng)，引流液流入引流管速度越快。漸進(jìn)V形法負(fù)壓吸引可達(dá)2～3 cmH2O，負(fù)壓吸力小，節(jié)段性操作，引流液為逐步進(jìn)入引流管?？焖贁D壓法系通過(guò)快速反復(fù)擠壓引流管，使管腔內(nèi)氣流和液體反復(fù)沖擊引流管口, 保持引流口通暢，再結(jié)合液體的重力作用使引流液自主流入引流管，與前兩者原理上有所區(qū)別，李水英在進(jìn)行研究時(shí)將其應(yīng)用于胸管，通管效果顯著，因此引用于本研究。

表1顯示，三種方法擠壓后的疼痛率及出血率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。其中B組疼痛率及出血率明顯高于A組和C組，此結(jié)果與李水英等[9]研究結(jié)果一致，其可能原因是繞指法在操作時(shí)，因瞬間負(fù)壓吸力強(qiáng)，易吸附和牽拉引流管口周圍的膽管內(nèi)膜，導(dǎo)致患者疼痛和出血。漸進(jìn)V形法和快速擠壓法因負(fù)壓吸力小和無(wú)負(fù)壓吸力作用，對(duì)周圍組織的牽拉力小甚至無(wú)，故患者極少出現(xiàn)疼痛和出血癥狀。三種方法單次擠壓次數(shù)相比較（見(jiàn)表2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），其中快速擠壓法單次擠壓平均次數(shù)最多為（2.95 ±0.714）次，其次為漸進(jìn)V形法為（1.98 ± 0.8）次，最少為繞指法為（1.52 ± 0.784）次。其原因可能為快速擠壓法無(wú)負(fù)壓吸力作用，膽汁黏稠易黏附于管壁，且PTCD管管徑小，因此實(shí)際操作時(shí)需多次擠壓才能達(dá)到通暢引流管目的，較為費(fèi)時(shí)費(fèi)力；繞指法因瞬時(shí)吸力大，雖可快速通暢引流管，但其疼痛率及出血率高；而漸進(jìn)V形法擠壓時(shí)，負(fù)壓吸力可輕易將引流口的膽汁和沉淀物逐步吸入引流管中，并在逐步向下擠壓時(shí)形成向下的水流動(dòng)力，從而起到通暢引流管的效果。

表3顯示，C組擠壓前后通暢率對(duì)比P ＜ 0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于本研究樣本量小該試驗(yàn)結(jié)果可能存在誤差；若結(jié)合擠壓引流管后疼痛率、出血率和單次擠管次數(shù)比較三種擠壓方法的優(yōu)劣，則漸進(jìn)V形法對(duì)PTCD管引流效果為最佳，如需進(jìn)一步驗(yàn)證三種擠壓方法的引流效能還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。PTCD對(duì)于錯(cuò)過(guò)手術(shù)切除術(shù)的惡性膽道梗阻患者，是恢復(fù)肝腎功能、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的有效姑息性手術(shù)，PTCD管是降低血清膽紅素的重要“生命管路”，因此在日常管路維護(hù)中保持引流通暢是極其重要的關(guān)鍵點(diǎn)。但查閱以往研究發(fā)現(xiàn)，PTCD管管路維護(hù)中對(duì)擠壓引流管保持通暢并未詳細(xì)說(shuō)明，且無(wú)規(guī)范操作流程，為此本研究提供三種擠壓方法為范例，以探討適宜的PTCD管擠壓方法為切入點(diǎn)，為管路維護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，為后續(xù)規(guī)范流程的制定提供研究基礎(chǔ)。

綜上所述，繞指法雖單次擠壓次數(shù)少，操作時(shí)可迅速達(dá)到通管目的，但其瞬間負(fù)壓吸力大，可造成疼痛或出血癥狀；快速擠壓法雖疼痛及出血癥狀較少，但需多次擠壓引流管才能達(dá)到通暢效果,易增加操作者疲乏感，因此均不適合作為擠壓引流管首選。而漸進(jìn)V形法，因單次擠壓次數(shù)適中，引流管通暢效果最佳，擠壓后疼痛及出血并發(fā)癥較少，可使膽汁及淤積膽汁逐步流入引流管中，既不影響患者舒適度，又不增加操作者負(fù)擔(dān)，故更適合作為擠壓引流管的首選方式。