張楠 王洋 周紀(jì)妹 任建莊 段旭華 韓新巍 鄺東林

一、臨床資料

患者，男，71歲。因“頭暈19 d，左側(cè)肢體無(wú)力16 d”為主訴入院。2020年5月20日血常規(guī)檢查示：血紅蛋白120 g/L；頭部MRI示：雙側(cè)小腦、右側(cè)橋臂急性/亞急性腦梗塞；既往：內(nèi)痔20年，高血壓、糖尿病7年。5月24日，行“全腦血管造影并右側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)”，術(shù)后持續(xù)臥床，口服拜阿司匹林、波立維抗血小板治療。6月2日，出現(xiàn)間斷腹脹、便秘，并見(jiàn)明顯痔核脫出，便后可自行還納；6月13日，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白110 g/L；6月15日，突訴腹脹，叩診鼓音，左下腹可觸及質(zhì)硬糞塊，給予開(kāi)塞露生理鹽水溶液保留灌腸，1 h后艱難排除黃褐色質(zhì)硬糞塊，后突發(fā)大量鮮血便，血壓急劇下降至86/51 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），急查血常規(guī)示血紅蛋白72 g/L，請(qǐng)肛腸科會(huì)診，考慮下消化道大出血（內(nèi)痔破裂出血不排除），建議急診介入手術(shù)治療。

6月15日19時(shí)于我院介入手術(shù)室在DSA下急診行腸系膜下動(dòng)脈造影，可見(jiàn)直腸上動(dòng)脈（Superior Rectal Artery，SRA）左支迂曲增粗，末梢動(dòng)脈期見(jiàn)對(duì)比劑外溢（圖1A～1C）；微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管（TERUMO，日本）至直腸上動(dòng)脈左支，造影確定為其責(zé)任血管，給予350～560 μm明膠海綿顆粒（艾力康，中國(guó)）栓塞至血流減緩，后于直腸上動(dòng)脈左支主干追加栓塞3 mm × 20 mm、5 mm ×30 mm彈簧鋼圈2枚（COOK，美國(guó)）；復(fù)查造影，對(duì)比劑外溢消失，術(shù)后便血停止；復(fù)查結(jié)腸鏡示距肛門2 cm處可見(jiàn)團(tuán)狀血凝塊附著，未見(jiàn)活動(dòng)性出血（圖1D）。

圖1 男，71歲，內(nèi)痔破裂大出血急診經(jīng)導(dǎo)管行直腸上動(dòng)脈栓塞止血

二、討論

痔為常見(jiàn)病，國(guó)人發(fā)病率為4%～35%[1]。便秘、過(guò)度努掙、長(zhǎng)時(shí)間排便及大便習(xí)慣的改變是痔產(chǎn)生的重要因素[2]。痔以齒狀線為界可分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。齒狀線以上以直腸上動(dòng)脈供血為主，以下以肛動(dòng)脈供血為主。研究表明痔組織新生血管形成明顯，痔血被證實(shí)為動(dòng)脈血，供血?jiǎng)用}的高灌注及痔組織新生血管形成與痔的發(fā)病密切相關(guān)，內(nèi)痔痔核的動(dòng)脈血供主要來(lái)源于SRA的末梢分支，少數(shù)可有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸中動(dòng)脈供血[3-6]。

本例患者便后突發(fā)出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸上動(dòng)脈左支遠(yuǎn)端破裂，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，確診為“內(nèi)痔破裂大出血”。出血是內(nèi)痔常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但破裂致下消化道大出血罕見(jiàn)，口服兩種抗血小板藥物，破損組織難以凝血可能是重要原因。本例患者首先選擇急診介入手術(shù)，而非傳統(tǒng)治療[1]，我們認(rèn)為：（1）患者高齡、口服抗血小板藥物，不排除自發(fā)性或合并下消化道出血；（2）內(nèi)痔若痔核廣泛損傷合并活動(dòng)性大出血，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)或超聲下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等操作受限，難度高；（3）患者失血性休克，全麻下操作繁冗，風(fēng)險(xiǎn)高。研究表明超選擇SRA栓塞治療內(nèi)痔安全、有效，相對(duì)于傳統(tǒng)治療，其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低[1,6]。本例采用明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈栓塞，我們認(rèn)為具有以下優(yōu)點(diǎn)[1,6]：（1）明膠海綿顆粒為中期栓塞劑，本身具有止血作用且反應(yīng)輕微，可快速形成血栓，有效閉塞痔叢血管；（2）彈簧圈永久栓塞SRA次級(jí)分支，一方面可以降低遠(yuǎn)端血管壓力，血流淤滯容易促進(jìn)血栓形成；另一方面可以長(zhǎng)時(shí)間保持栓塞效果，有效防止側(cè)支循環(huán)形成，避免復(fù)發(fā)；（3）直腸及肛周血供豐富，單純栓塞SRA分支，不會(huì)對(duì)肛墊的精細(xì)結(jié)構(gòu)和功能造成明顯影響，使得解剖結(jié)構(gòu)完整，生理功能齊全。

綜上所述，本研究認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療內(nèi)痔破裂致下消化道大出血安全、高效，應(yīng)作為內(nèi)痔破裂致下消化道大出血的首選治療措施。