張永琴，陳永前，呂海燕，代彩娟，劉玲文，張亞瓊，魏紅芳

癲癇是由各種原因導致腦部神經(jīng)元異常同步化放電而引起的以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。據(jù)調(diào)查，我國大約有900萬癲癇患者，其中2/3為兒童。2017年國際抗癲癇聯(lián)盟提出癲癇的主要病因，包括：遺傳性、結構性、感染性、免疫性、代謝性和未知病因等[1]。隨著基因檢測技術的飛速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了越來越多的癲癇致病基因，證實一部分癲癇和遺傳因素相關。CSNK2B基因位于染色體6p21.33，包括648個核苷酸和7個外顯子，編碼酪蛋白激酶2(CK2)的β亞基，參與細胞DNA的分化、發(fā)育和信號轉導等[2]。CSNK2B基因突變可使神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生異常蛋白質，引起早發(fā)的癲癇發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常。KCNQ2基因位于染色體20q13.3，包含17個外顯子[3]。KCNQ2基因編碼電壓門控型K+通道蛋白亞基Kv7.2，其功能可以抑制神經(jīng)元的興奮性[4]，若KCNQ2基因突變可導致K+通道的功能受損和K+電流的減少，引起細胞的興奮性增高或異常放電。KCNQ2基因突變還可以破壞神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育從而導致患兒發(fā)育落后[5]。本文報道1例CSNK2B 基因合并KCNQ2基因突變致嬰兒早發(fā)的全面性癲癇發(fā)作和輕度智力運動發(fā)育落后的病例，探討CSNK2B和KCNQ2基因突變相關癲癇的臨床表型。

1 病例報告

患兒，男，3個月零17 d，因“間斷抽搐15 d”于2020年4月19日就診于我院?；純喝朐呵?5 d無誘因出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼上翻、四肢僵硬伴抖動、呼之不應、口唇發(fā)紺，持續(xù)約1～2 min，家屬未予以診治；入院前10 d患兒抽搐2次，表現(xiàn)同前，持續(xù)1～2 min/次，遂就診當?shù)蒯t(yī)院，建議予以苯巴比妥治療，家屬不同意用藥自動出院。入院前6 d，患兒頻繁抽搐，每天可發(fā)作5～10次不等，表現(xiàn)同上，每次持續(xù)1～2 min，發(fā)作后患兒無不適，認知無明顯倒退，病程中無發(fā)熱嘔吐，無咳嗽，無昏迷等不適?；純篏1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生時體質量2.7 kg，出生后Apgar評分為10分，羊水未見異常，無窒息病史，出生后黃疸無明顯升高，母孕期無特殊，否認家族史。查體：T36.8 ℃，心率 126次/min，呼吸24次/min，體質量7 kg，神清、精神尚可，面容無畸形，毛發(fā)正常，皮膚無異常色素斑及血管痣，無異常氣味，心肺腹未見異常，雙目可追光追物，豎頭欠穩(wěn)，不會翻身，可逗笑，脊柱無畸形，四肢活動可，肌力和肌張力正常，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：血尿便常規(guī)、血糖、血鈣、電解質、血氣、呼吸道病毒抗體、傳染病全套、免疫球蛋白、乳酸、血氨、腦脊液常規(guī)生化、遺傳代謝篩查均未見異常。心臟彩超、頭顱核磁共振(MRI)、4 h視頻腦電圖未見明顯異常。智力測試：運動、言語、社交輕度落后。治療方面，首選左乙拉西坦口服液并加至足量后仍有發(fā)作，隨后添加德巴金至足量，仍有間斷發(fā)作。最后更換為奧卡西平后患兒發(fā)作控制，逐漸減停左乙拉西坦和德巴金仍無發(fā)作，現(xiàn)隨訪1年仍無發(fā)作，但精神運動仍為輕度遲緩。

2 基因檢測結果

2.1 致病性證據(jù)充分的基因變異

該患兒CSNK2B基因c.558-2A>G位點的新生雜合突變，導致氨基酸發(fā)生剪接突變(splicing)，經(jīng)Sanger測序及家系驗證分析，患兒父母該位點均無變異。根據(jù)ACMG指南，該變異初步判定為致病性變異(Pathogenic)PVS1+PS2+PM2(圖1)。①PVS1：該變異為零效變異(剪接突變)，可能導致基因功能喪失；②PS2：經(jīng)家系驗證分析，受檢人父母該位點無變異，此變異為自發(fā)突變；③PM2：在正常人群中為低頻變異。

圖1 本例患兒家系CSNK2B基因測序

2.2 致病性證據(jù)不充分變異

該患兒KCNQ2基因c.1545G>C(p.E515D)雜合錯義突變。經(jīng)家系驗證分析，受檢人之父無該位點變異，母親該位點雜合變異(圖2)；在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0.0429；生物學蛋白功能綜合性軟件REVEL預測結果為潛在有害。

圖2 本例患兒家系KCNQ2基因測序

3 討論

目前CSNK2B基因突變病例報道少見，剪接位點突變的更少。本例患兒為1例CSNK2B基因剪接突變，在染色體6號位置(chr6:31637611)處發(fā)生c.558-2A>G剪接位點雜合突變，在HGMD數(shù)據(jù)庫中未報道該位點，此位點為新發(fā)突變。CSNK2B基因突變可導致POIRIER-BIENVENU神經(jīng)發(fā)育綜合征，主要表現(xiàn)為早發(fā)性癲癇和智力發(fā)育障礙[6]。這種神經(jīng)功能障礙的嚴重程度是高度可變的，一些患者可能出現(xiàn)難治性癲癇，臥床不起，而另一些患者可出現(xiàn)治療反應性癲癇，并實現(xiàn)正常的精神運動發(fā)育。有文獻報道CSNK2B相關的癲癇最常見的發(fā)作類型為GTCS，還有肌陣攣發(fā)作和局灶發(fā)作等[7-8]。文獻中最小患病年齡為4個月，以GTCS發(fā)作為主，最大的為19歲發(fā)病，以難治的肌陣攣發(fā)作為主。CSNK2B突變引起的癲癇患兒精神運動發(fā)育可以正常或者落后，而且這種類型的癲癇可能會復發(fā)，除了肌陣攣發(fā)作較難控制外，其余的發(fā)作都很容易控制。CSNK2B有Asp/Glu(酸性)、鋅結合域、a亞基等不同的結構域，臨床表型的輕重與基因突變位點有關，如果是鋅結合域的變異引起的癲癇發(fā)作易控制，而酸性區(qū)的變異可引起難治的肌陣攣發(fā)作[9]。CSNK2B突變癲癇患兒的腦電圖可以正?；蛘哂袕V泛性慢波和多棘慢波等。頭顱核磁共振大多數(shù)正常，也可有小腦萎縮和髓鞘化落后等。治療方面常用的抗癲癇藥有左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯和奧卡西平等，多數(shù)患兒單一藥物可以控制發(fā)作，少數(shù)需要聯(lián)合藥物控制發(fā)作。

到目前為止，已有幾十種不同的KCNQ2基因突變被報道，因遺傳異質性，不同的突變位點引起的臨床表現(xiàn)不同。本例患兒合并KCNQ2基因突變，在染色體20號位置(chr20:62045527)處發(fā)生c.1545G>C位點雜合錯義突變，相同位點基因突變曾在2009年被報道，有學者報道1例患兒于出生后2 d出現(xiàn)成簇的全身強直陣攣發(fā)作，基因檢測中發(fā)現(xiàn)了 KCNQ2基因第14外顯子1545堿基的 G-C 轉換錯義突變，導致谷氨酸在氨基酸515處變成天門冬氨酸[10]。該先證者和其母親都攜帶有該位點的基因突變，其母親也有癲癇發(fā)作，予以苯妥英治療后癲癇發(fā)作得到控制，智力運動正常。KCNQ2基因突變可導致兩種完全不同的表現(xiàn)和預后，有學者認為這與基因突變不同的區(qū)域有關。文獻報道BFNC相關的KCNQ2基因突變多分布在K+通道的胞內(nèi)C端和S4區(qū)，主要是錯義突變[11]。而早發(fā)癲癇性腦病相關的突變多分布在S4區(qū)、p環(huán)區(qū)以及C端的區(qū)域[12]，主要為新生突變?？傊煌蛭稽c的突變可引起相關蛋白表達量的不同、M電流減少的程度不同以及K+通道的數(shù)量不同[13]，進而引起不同的臨床表型。

KCNQ2基因突變可導致不同嚴重程度的癲癇譜系疾病[14]。良性家族性新生兒驚厥(BFNC)是臨床表型最輕的類型，患兒大多在出生后2～3 d內(nèi)起病，多為局灶性強直、局灶陣攣和自動癥等發(fā)作，可伴有呼吸暫停、雙眼凝視或頭頸偏斜等，發(fā)作具有叢集性，每天數(shù)次或數(shù)十次不等，每次持續(xù)1～2 min，很少有癲癇持續(xù)狀態(tài)，大部分患兒在數(shù)月后發(fā)作停止，僅有少部分患兒在驚厥停止后出現(xiàn)復發(fā)，但預后良好。BFNC患兒的神經(jīng)影像學基本正常，腦電圖背景正常，有時可出現(xiàn)局灶性放電。早發(fā)性癲癇性腦病(EOEE)是臨床表型最嚴重的類型，包括早期肌陣攣腦病、大田原綜合征、嬰兒痙攣癥以及Dravet綜合征等[15]。KCNQ2基因變異導致的癲癇性腦病患兒可在出生后的1 周 內(nèi)發(fā)病，多為強直性發(fā)作，也有痙攣、肌陣攣以及不典型失神等發(fā)作，藥物難治，喂養(yǎng)困難，可在4歲前停止發(fā)作，患兒精神運動發(fā)育嚴重落后，預后不良[16]。這些癲癇性腦病患兒的腦電圖背景活動減慢，有抑制爆發(fā)、高幅失律及多灶性異常等不同的放電形式。KCNQ2癲癇腦病患者頭顱影像學檢查大多沒有嚴重的病變，頭顱MRI早期在基底節(jié)處可出現(xiàn)高信號，但均可恢復正常。此外KCNQ2突變還可引起表型介于BFNC和EOEE之間的良性家族性嬰兒癲癇(BFIS)，表現(xiàn)為起病早、GTCS或局灶的發(fā)作，大多成簇發(fā)作、持續(xù)時間短，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，預后較好。有研究表明，瑞替加濱是目前第一個K+通道開放劑，是精準的抗癲癇藥物，已經(jīng)應用于成人[17]。奧卡西平是Na+通道阻滯劑，對KCNQ2基因突變導致的癲癇也有很好療效。有研究證明，丙戊酸對KCNQ2突變導致的嬰幼兒癲癇也有不錯的療效。

本例患兒發(fā)病年齡為3個月、發(fā)作形式為強直陣攣、呈叢集性發(fā)作、無肌陣攣或強直發(fā)作，精神運動發(fā)育輕度遲緩，全外顯基因檢測發(fā)現(xiàn)患兒同時存在CSNK2B 和KCNQ2基因突變，兩者都可以引起早發(fā)性癲癇和輕度發(fā)育遲緩，哪一個基因突變起致病作用是我們要思考的問題。治療上Na+通道阻滯劑奧卡西平起效，KCNQ2突變的致病性不能排除，但該患兒無家族史，母親有攜帶基因但未發(fā)病，故還是考慮CSNK2B突變的致病性大，可見奧卡西平對CSNK2B基因變異的癲癇也是有效的?？傊?，臨床上對原因不明的嬰兒癲癇應早期行遺傳基因檢測，以便更好地明確診斷和治療，該患兒后期會不會出現(xiàn)癲癇復發(fā)以及肌陣攣發(fā)作，后期發(fā)育是否正常，仍需進一步隨訪。隨著遺傳檢測技術的飛速發(fā)展，越來越多的癲癇致病基因被發(fā)現(xiàn)，基因的精準治療可成為抗癲癇新的治療方向。