周逸馳，金祺，常見忠，孫承軍

（武漢科技大學(xué)附屬華潤武鋼總醫(yī)院 骨科，湖北 武漢430080）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導(dǎo)致下腰痛的主要原因之一，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。Modic 改變是一種腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的影像學(xué)改變，與腰椎退行性病變相關(guān)，下腰痛的發(fā)生同Modic改變關(guān)系密切。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar disc discectomy，PELD）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其治療LDH 已取得了良好的療效[1]。但用PELD 治療伴有Modic Ⅱ型改變的LDH療效如何，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析2018年1月－2019年12月在本科采取PELD 治療的43 例LDH 患者的臨床資料，評估分析Modic Ⅱ型改變對手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43 例。其中，男24 例，女19 例；年齡25～59 歲，平均（41.25±9.99）歲?；颊叩闹饕Y狀包括腰痛43 例、下肢放射痛43 例、下肢感覺麻木27 例、下肢肌力減弱25 例、下肢淺感覺減退40 例。病程時(shí)長3～13 個(gè)月，病程中位數(shù)9 個(gè)月。一側(cè)或雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性者12例，下肢肌力下降者29例，小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)淺感覺減退者35例，腱反射減弱者6例。術(shù)前均進(jìn)行腰椎正側(cè)位與過伸過屈位X線、腰椎間盤CT 與MRI 檢查，提示腰椎間盤突出節(jié)段L2/3者5例、L3/4者6例、L4/5者19例、L5/S1者13例。所有病例均無明顯脊柱椎間不穩(wěn)。依據(jù)腰椎MRI上其終板是否伴有Modic Ⅱ型改變將其分為Modic 改變組（MC 組，n=23）及單純椎間盤突出組（對照組，n=20）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。Modic 改變分級采用MODIC 等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，終板在T1WI 上表現(xiàn)為低信號，T2WI 上表現(xiàn)為高信號；Ⅱ型，終板在T1WI 上表現(xiàn)為高信號，在T2WI 上表現(xiàn)為等信號或輕度高信號；Ⅲ型，終板在T1WI與T2WI上都表現(xiàn)為低信號。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肢體放射性疼痛、感覺麻木或伴隨相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域受累表現(xiàn)者；②術(shù)前X線、CT 與MRI 等影像學(xué)資料與臨床癥狀相符者；③非手術(shù)治療（如絕對臥床休息、藥物、康復(fù)理療等） >3個(gè)月癥狀無改善或進(jìn)行性加重者；④接受經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出或者椎管狹窄；腰椎序列不穩(wěn)定者；②伴有Ⅰ型或Ⅲ型Modic改變者；③腰椎結(jié)核或其他腰椎感染；④伴有惡性腫瘤、癲癇、精神疾病、心肺功能不全或凝血功能異常者。

1.2 方法

兩組患者中，L2/3、L3/4、L4/5節(jié)段均采用側(cè)后方入路，L5/S1節(jié)段均采用椎板間入路。所有手術(shù)操作都由本科室同一名高年資脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)生實(shí)行。

1.2.1 側(cè)方經(jīng)椎間孔（TESSYS）入路患者采取俯臥位，腹部安置“U”形體位墊使腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床使腰椎充分前屈，透視并在體表標(biāo)記穿刺路徑，手術(shù)野消毒、鋪無菌巾。以18 號腰椎穿刺針沿標(biāo)記路徑穿刺，用0.5%利多卡因行逐層浸潤麻醉。胸腰筋膜及小關(guān)節(jié)突處需分別注入10～15 mL麻藥，透視確認(rèn)穿刺針抵達(dá)靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲并拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)周圍切開皮膚7 mm，分別放置四級軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管，軟組織擴(kuò)張完成后，連接影像系統(tǒng)、光源、沖洗系統(tǒng)，利用可視環(huán)鋸在直視下完整磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，使椎間孔擴(kuò)大成形，置入擴(kuò)張導(dǎo)桿并放入工作鞘管。摘除椎管椎間隙側(cè)突出的髓核組織，射頻手術(shù)刀頭消融纖維環(huán)，可見腹側(cè)硬膜囊與神經(jīng)根松解，向椎間隙側(cè)回落。待椎管腹側(cè)減壓完畢后旋轉(zhuǎn)工作鞘管，使之向椎管背側(cè)移動，隨后以動力系統(tǒng)及鏡下環(huán)鋸再次去除增生的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，切除部分黃韌帶。充分暴露硬脊膜與神經(jīng)根，再次檢查確認(rèn)減壓充分、硬脊膜與神經(jīng)根松解并恢復(fù)自主搏動后，拔除鞘管，以3-0 絲線縫合創(chuàng)口皮膚，并以無菌敷貼包扎。

1.2.2 經(jīng)椎板間入路體位與側(cè)方入路相同，采用全身麻醉，透視標(biāo)記穿刺靶點(diǎn)（椎板間下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣），手術(shù)野消毒、鋪無菌巾。18號穿刺針穿刺至靶點(diǎn)后，擴(kuò)張軟組織并置入工作鞘管，調(diào)試影像系統(tǒng)并連接，清理軟組織暴露黃韌帶，咬除黃韌帶并顯露神經(jīng)根背側(cè)，以鞘管旋開神經(jīng)根暴露椎間隙，找到纖維環(huán)破口并從中摘除突出的髓核，射頻刀頭消融纖維環(huán)，檢查神經(jīng)根松解并恢復(fù)搏動后，拔除鞘管，以3-0絲線縫合創(chuàng)口皮膚，并以無菌敷貼包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間和出血量；手術(shù)前、手術(shù)后3 d、術(shù)后3和6個(gè)月的腰痛與腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；手術(shù)前、術(shù)后3和6個(gè)月進(jìn)行日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedics Association，JOA）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估；記錄手術(shù)后并發(fā)癥：包括硬脊膜破裂、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、椎間隙感染等。術(shù)后均絕對臥床休息3 周，術(shù)后1 d 主動患肢抬腿功能鍛煉，對于術(shù)后疼痛緩解不佳者，口服非甾體類抗炎藥止痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

43 例患者隨訪時(shí)間6～11 個(gè)月，中位數(shù)為8 個(gè)月。所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如：硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷或腦脊液漏等，術(shù)后均無椎間隙感染等并發(fā)癥。術(shù)后2個(gè)月MC組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為原手術(shù)節(jié)段髓核再次突出，采取經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）后好轉(zhuǎn)。

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

MC 組與對照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前腰痛VAS 評分、術(shù)前與術(shù)后腿痛VAS 評分、術(shù)前JOA評分及術(shù)前ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是術(shù)后3 d、術(shù)后3 和6 個(gè)月的腰痛VAS評分MC組高于對照組（P<0.01），術(shù)后3和6個(gè)月MC 組JOA 評分均低于對照組（P<0.01），術(shù)后3和6 個(gè)月MC 組ODI 均高于對照組（P<0.01）。與術(shù)前相比，兩組患者6個(gè)月時(shí)腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、JOA 評分及ODI 均有改善（P<0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較 （±s）Table 2 Comparison of operating time and intraoperative blood loss between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較 （±s）Table 2 Comparison of operating time and intraoperative blood loss between the two groups （±s）

組別MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 70.26±9.66 71.10±9.12-0.29 0.772術(shù)中出血量/mL 21.09±5.50 20.40±4.48 0.44 0.659

2.3 典型病例

表3 兩組患者腰痛與腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of back and leg pain between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者腰痛與腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of back and leg pain between the two groups （score，±s）

注：?表示與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

腰痛VAS 腿痛VAS組別術(shù)后6個(gè)月0.09±0.02?0.10±0.03?-0.14 0.892術(shù)后3 d 2.22±1.13 0.40±0.13 6.72 0.000 MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值術(shù)前6.17±0.89 5.50±1.36 1.95 0.060術(shù)后3個(gè)月1.61±1.03 0.20±0.06 6.02 0.000術(shù)后6個(gè)月1.34±1.03?0.15±0.04?5.22 0.000術(shù)前7.17±0.89 6.80±0.83 1.42 0.374術(shù)后3 d 0.52±0.15 0.55±0.18-0.12 0.913術(shù)后3個(gè)月0.09±0.04 0.15±0.05-0.63 0.533

表4 兩組患者JOA評分與ODI指數(shù)比較 （±s）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups （±s）

表4 兩組患者JOA評分與ODI指數(shù)比較 （±s）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups （±s）

注：?表示與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

JOA評分/分ODI/%組別MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值術(shù)后3個(gè)月20.22±1.35 23.65±1.50-7.92 0.000術(shù)后6個(gè)月22.26±1.63?25.70±1.59?-6.98 0.000術(shù)后6個(gè)月11.43±2.17?9.65±1.39?3.16 0.000術(shù)前74.83±3.33 73.85±2.13 1.13 0.271術(shù)前12.35±1.72 12.75±1.68-0.77 0.442術(shù)后3個(gè)月18.13±2.12 13.20±2.86 6.48 0.000

見附圖所示，患者男，32 歲，腰痛伴右側(cè)臀部及小腿后側(cè)疼痛，無法站立及行走，術(shù)前腰痛VAS評分8 分，腿痛VAS 評分7 分，腰椎正側(cè)位X 線片、腰椎MRI矢狀位+水平位定位圖顯示L5/S1髓核突出伴Modic Ⅱ型改變，相應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根受壓，行經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)，減壓徹底。術(shù)后3 d 腰痛VAS評分為2 分，腿痛VAS 評分為0 分。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查MRI，顯示壓迫解除。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

LDH 是一種常見的椎間盤退行性病變，由于纖維環(huán)破裂、髓核脫水導(dǎo)致髓核突出，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根或硬膜囊后導(dǎo)致腰腿痛，是一種臨床綜合征[3]，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢[4]。Modic 改變是一種MRI 上的異常影像學(xué)改變，椎體的終板以及終板下骨骨質(zhì)信號發(fā)生特殊改變?yōu)槠渲饕卣?，被認(rèn)為與腰痛密切相關(guān)[5-6]，有部分伴有腰痛的LDH 患者可能伴隨Modic改變[7]。有研究[8]指出，高齡、糖尿病、吸煙、肥胖、椎間盤退行性病變等均為Modic 改變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。M??TT?等[5]研究發(fā)現(xiàn)，終板缺損與Modic 改變發(fā)生密切相關(guān)。OHTORI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，伴有ModicⅠ型與Ⅱ型改變的終板比正常終板表達(dá)了更多的腫瘤壞死 因 子（tumor necrosis factor，TNF） 與PGP9.5。DUDLI等[10]研究表明，當(dāng)髓核細(xì)胞通過終板缺損與椎體骨髓細(xì)胞混合生長后，會促進(jìn)白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和神經(jīng)營養(yǎng)因子（neurotrophin factor，NTF）的表達(dá)，這些細(xì)胞因子均能放大免疫反應(yīng)，從而引起腰痛。

PELD 具有創(chuàng)傷小、安全性高、起效快、康復(fù)快等優(yōu)勢[11]，目前已成為治療LDH 的有效手段。本研究中，筆者根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)[12]，在直視下用可視環(huán)鋸進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)，以擴(kuò)大手術(shù)空間和視野。減壓靶點(diǎn)位于椎管附近的椎間隙，首先進(jìn)行椎管腹側(cè)減壓，解剖后將縱韌帶作為椎間隙與椎管邊界的解剖標(biāo)志。腹側(cè)椎管減壓后，硬膜囊和神經(jīng)根會松弛，更容易識別。后縱韌帶腹側(cè)減壓后，將工作鞘移至椎管背側(cè)，利用鏡下的動力系統(tǒng)和環(huán)鋸，進(jìn)一步切除上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)骨質(zhì)，暴露并去除黃韌帶，使硬脊膜和神經(jīng)根更充分地暴露出來，同時(shí)保留了后縱韌帶的完整性。

因?yàn)橄卵吹膩碓瓷胁幻鞔_，當(dāng)伴隨Modic改變的LDH 患者有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)該采用椎體融合內(nèi)固定術(shù)還是單純髓核摘除術(shù)學(xué)界尚無定論。XU 等[1]對276 例LDH 患者進(jìn)行了PELD，術(shù)后所有患者的腰痛、腿痛VAS與ODI都有了明顯好轉(zhuǎn)，但隨著隨訪時(shí)間增加，伴有Modic 改變的患者，腰痛VAS 評分及ODI有增高趨勢，尤其是伴有Modic Ⅰ型改變的LDH患者。趙棟等[13]對486 例伴隨Modic 改變的LDH 患者采用腰椎椎體間融合術(shù)或單純椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，并對ODI及VAS評分等圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析。因?yàn)镸odicⅠ型改變?yōu)樽甸g盤退變的炎癥活性浸潤期，終板有較多的炎性細(xì)胞因子，而Modic Ⅱ型改變?yōu)樽甸g盤退變的靜止期，若對伴ModicⅠ型改變的LDH 患者僅行單純椎板間開窗髓核摘除術(shù)，因?yàn)槲茨苡行幚斫K板，引起腰痛的疼痛因素仍然存在，故理論上對腰痛的緩解較差；而ModicⅡ型改變終板含有炎癥介質(zhì)較少，所以趙棟等[13]認(rèn)為，對于伴ModicⅠ型改變的LDH患者，建議采取腰椎椎間融合術(shù)，而對于不伴有并發(fā)癥的Modic Ⅱ型改變LDH 患者，可考慮行單純髓核摘除術(shù)。

本研究顯示，PELD治療LDH是一種安全、有效的治療手段，兩組患者腰痛、腿痛、JOA評分與ODI較術(shù)前均有明顯改善，但對照組在術(shù)后3 d、術(shù)后3和6個(gè)月腰痛改善優(yōu)于MC組，提示：伴ModicⅡ型改變的LDH 患者，術(shù)后腰痛及功能恢復(fù)程度較無ModicⅡ型改變者差，在治療此類患者時(shí)應(yīng)綜合考慮治療方案。本研究中，有1 例（MC 組）出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.35%（1/23），其與研究[14]報(bào)道的復(fù)發(fā)率接近。KIM等[15]認(rèn)為，Modic改變不是PELD手術(shù)后癥狀早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)（body mass index，BMI）過高、術(shù)后早期高強(qiáng)度活動、吸煙及糖尿病等才是PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子，而合并Modic改變有可能是出現(xiàn)術(shù)后療效不佳的單獨(dú)危險(xiǎn)因素[16]。

本研究對伴Modic 改變的LDH 患者行PELD 并探討療效，只是初步研究與分析，未來將加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對照研究，增加隨訪時(shí)間，并加入影像學(xué)評估指標(biāo)進(jìn)一步完善研究。本研究表明，PELD 對于伴有ModicⅡ型改變的LDH 患者具有良好的短、中期療效，是一種可靠、安全的治療手段。Modic 改變會影響術(shù)后腰痛的緩解，并影響JOA評分及ODI。脊柱外科醫(yī)生在為伴Modic改變的患者選擇治療方案時(shí)需綜合考慮，為患者提供最佳治療的方案。