張超，陳劍平

（1.皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖241000；2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院甲乳外科，安徽 蕪湖241001）

甲狀腺結節(jié)為臨床常見疾病，常表現(xiàn)為甲狀腺內腫塊伴隨吞咽動作而上下發(fā)生移動，5.0%～15.0%的甲狀腺結節(jié)最終演變?yōu)閻盒阅[瘤，診治不及時會危害患者生命[1-2]。患者多因頸部包塊或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)而就診，早期有手術指征的患者一般建議采用外科手術徹底切除，但由于技術水平受限，臨床上常經頸部入路進行甲狀腺結節(jié)切除，該方法術后瘢痕較大，且易出現(xiàn)喉返神經功能損傷、切口感染等并發(fā)癥，影響患者術后生活質量[3-4]。而隨著外科技術不斷改進和我國醫(yī)學水平日益提高，經口腔前庭與經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術應運而生[5-6]，但關于兩種術式治療甲狀腺結節(jié)的臨床效果及安全性差異尚無定論，本文以69 例甲狀腺結節(jié)患者展開研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院甲乳外科2017年2月－2020年6月收治的甲狀腺結節(jié)患者69例作為研究對象。納入標準：符合甲狀腺結節(jié)相關診斷標準[7]；入院后經彩色多普勒超聲檢查初次診斷為甲狀腺結節(jié)，結節(jié)大小0.5～4.5 cm；有手術適應證，入院時凝血功能正常，頸部及胸前皮膚無破損；患者或（和）家屬知曉且書面同意本研究。排除標準：頸部或下頜手術史；存在放療史；合并甲狀腺功能亢進；孕婦或產婦；合并其他部位惡性腫瘤；存在糖尿病或肝硬化；合并有心肺疾病。依據治療方法不同分為經乳暈組（接受經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，n=33）和經口腔組（接受經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術，n=36）。經乳暈組33 例，男2 例，女31 例，年齡22～56 歲，平均（37.18±1.82）歲，結節(jié)大小0.5～4.5 cm，平均（2.21±0.22）cm；經口腔組36例，男1 例，女35 例，年齡21～52 歲，平均年齡（32.58±1.38）歲，結節(jié)大小0.5～3.5 cm，平均（2.60±0.39）cm。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術器械腹腔鏡機器一套及10 mm 30°觀察鏡；光源為帶有150 W氙氣燈的X6000型全自動氙燈冷光源；CO2氣腹機（全自動）；美國強生公司生產的超聲刀、分離鉗及腔鏡專用持針器、氣腹針及腔鏡沖洗吸引器械等。

1.2.2 經乳暈組接受經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術。氣管插管全身麻醉成功后，維持氣腹壓力為6～8 mmHg。取患者截石位，于患者胸骨旁平乳頭做1 cm左右橫切口，深度直至深筋膜層，于乳溝區(qū)胸骨前正中應用注射針推注含2‰腎上腺素的生理鹽水300 mL，確保在胸骨前方能形成大皮丘，分離棒沿小切口進入深筋膜層，穿刺胸前壁皮下待分離部位并進行標記，在該切口處置入30°腔鏡，注入6 mmHg 的CO2氣體。在兩側乳暈的邊緣各自做5 mm 的小切口，套管放置在乳腺前皮下，同時將5 mm 超聲刀置入，腔鏡直視下分離胸骨前皮下隧道，避免靠近胸筋膜，從頸闊肌的深面分離直至甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌的外方，成功建立皮下手術操作空間。采用超聲刀將頸白線切開，將頸前肌分離牽開，絲線縫扎后，將皮外牽引或專用拉鉤引出直至甲狀腺徹底顯露。對于單個甲狀腺良性結節(jié)，超聲刀直接切除，而對于需要進行甲狀腺大部切除者，可采用超聲刀將甲狀腺峽以及懸韌帶切除，在超聲刀游離的同時將患側甲狀腺動靜脈切除，同時沿下外側上方將甲狀腺游離，借助超聲刀將甲狀腺中靜脈徹底切斷，抓鉗向上向內側翻轉甲狀腺，切除甲狀腺前側多數腺體，保留背側少數腺體。沿著后外側徹底暴露甲狀腺上動脈，將上級血管游離并用超聲刀切斷。術中常規(guī)生理鹽水沖洗視野，標本送冰凍，同法處理另一側。術后放置引流。

1.2.3 經口腔組接受經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術治療。經口氣管插管全身麻醉成功后，氣管導管需固定在一側口角但無需牙墊。取患者仰臥頭后伸位，略墊高患者的頸肩部，同時對眼部進行保護后，消毒手術部位且常規(guī)鋪巾。稀釋碘伏對口腔進行3 次沖洗，平行于切牙口腔前庭處做約1 cm 的橫切口，沿下頜骨緊貼骨膜表面，采用分離鉗及電刀鈍銳結合的方式對皮瓣進行分離，直達頦下皮瓣，切口在頦下皮瓣和頸闊肌下，并注入200 mL 生理鹽水加0.5 mg 腎上腺素的“膨脹液”，沿切口插入分離棒，并鈍性分離至頸闊肌的深面；而后放置10 mm Trocar 視為觀察孔，注入6 mmHg CO2氣體以維持空間壓力。于對應的第一前磨牙根部口腔前庭兩側黏膜處做5 mm 的切口2 個，分別置入5 mm Trocar。將10 mm 腹腔鏡置入觀察孔，超聲刀于直視下對頸闊肌深面進行分離（上至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌外側緣）。手術建腔完成后，超聲刀依次將頸白線、甲狀腺真假包膜切開，腔鏡甲狀腺專用拉鉤將頸前肌群拉開，徹底顯露甲狀腺腺體，將腫塊和甲狀腺大部分的腺體切除，分離腺體時超聲刀功能臂避免面對氣管及甲狀旁腺或喉返神經。將切除的腫塊置入標本袋送檢，術后沖洗創(chuàng)面。兩組術中均進行快速病理學檢查，如術中病理證實為惡性，則需行甲狀腺癌根治術。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標包括手術時間、術中出血量、術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]、術后住院時間和術后引流量。

1.3.2 嗓音和吞咽功能手術前后采用嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）[9]評估患者術前及術后嗓音障礙程度，評分為0～4 分，分值越高，表示嗓音障礙越嚴重。采用吞咽障礙評分量表（swallowing impairment score，SIS）[10]評估患者術前及術后吞咽功能障礙情況，評分以0～4 分表示，評分越高，表示吞咽障礙越嚴重。

1.3.3 心理狀況和生活質量手術前后采用90 項癥狀自評量表（symptom checking list-90，SCL-90）[11]評估兩組患者的心理狀況，SCL-90 量表包含90 個條目5 級評分，評分越高，表明患者心理狀況越差；使用生活質量調查問卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）[12]評估手術前后兩組患者的生活質量，EORTC QLQ-C30 量表包含30 個條目、15個領域，總分越高，表明患者生活質量越好。

1.3.4 并發(fā)癥包括切口感染、喉返神經損傷、頸部或下頜腫脹、甲狀旁腺損傷、增生性瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所得數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理，年齡、VAS評分、手術時間等計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較則采用配對樣本t檢驗；性別、并發(fā)癥等計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

經口腔組術后無瘢痕，經乳暈組術后瘢痕長度為（25.32±2.67）mm，經乳暈組瘢痕明顯較長。經口腔組手術時間較經乳暈組長，術中出血量、術后引流量明顯少于經乳暈組（P<0.05），兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后兩組患者VAS評分較術前均升高（P<0.05），但術后經口腔組VAS評分較經乳暈組較低（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

注：?與同組術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別手術時間/min 術中出血量/mL 術后引流量/mL 術后住院時間/d術后1.91±0.23?3.04±0.31?17.29 0.000經口腔組（n=36）經乳暈組（n=33）t值P值20.26±2.05 23.16±3.19 4.53 0.000 160.24±17.71 111.08±12.08 14.35 0.000 15.64±2.01 21.05±3.34 8.23 0.000 4.01±0.42 4.19±0.44 1.74 0.087 VAS評分/分術前1.02±0.11 1.03±0.12 0.38 0.707

2.2 兩組患者手術前后嗓音和吞咽功能比較

術前兩組患者VHI 評分、SIS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與同組術前比較，術后兩組患者VHI 評分、SIS 評分明顯降低（P<0.05），但術后兩組患者VHI 評分、SIS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后嗓音和吞咽功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of voice function and swallowing function between the two groups before and after surgery（score，±s）

表2 兩組患者手術前后嗓音和吞咽功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of voice function and swallowing function between the two groups before and after surgery（score，±s）

注：?與同組術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

VHI評分SIS評分組別經口腔組（n=36）經乳暈組（n=33）t值P值術前2.94±0.30 2.96±0.29 0.28 0.780術后1.43±0.11?1.41±0.13?0.69 0.492術后1.01±0.10?1.02±0.12?0.38 0.707術前3.21±0.32 3.30±0.33 1.15 0.254

2.3 兩組患者心理狀況和生活質量比較

術前兩組患者SCL-90評分、EORTC QLQ-C30評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與術前比較，術后兩組患者SCL-90評分明顯降低，且經口腔組明顯低于經乳暈組，兩組患者術后EORTC QLQ-C30評分明顯增高，且經口腔組明顯高于經乳暈組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀況和生活質量比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological status and quality of life between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者心理狀況和生活質量比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological status and quality of life between the two groups （score，±s）

注：?與同組術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

SCL-90評分組別經口腔組（n=36）經乳暈組（n=33）t值P值術前9.64±1.03 9.92±1.08 1.10 0.274術后89.09±8.81?79.23±7.53?4.98 0.000術后2.01±0.23?3.64±0.41?20.59 0.000 EORTC QLQ-C30評分術前69.42±7.58 68.91±7.41 0.28 0.779

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經口腔組并發(fā)癥發(fā)生率較經乳暈組略低，且兩組患者中雙側切除者并發(fā)癥發(fā)生率略高于單側切除者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

甲狀腺結節(jié)好發(fā)于女性，手術切除是其有效治療手段，早期采用的經頸部入路手術雖可在一定程度上達到治療目的，但會造成頸部嚴重瘢痕，影響患者生活質量[13]。近年來，隨著腔鏡技術不斷改進，國內外學者關于經口腔前庭以及經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術分別與傳統(tǒng)開放手術治療甲狀腺疾病的對比研究時有報道[14-16]，但并未明確經口腔前庭以及經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術在甲狀腺結節(jié)治療中的優(yōu)劣，而此次研究探討了兩種方法在手術指標、術后功能恢復、預后及手術安全性方面的差異。

本研究顯示，與經乳暈組比較，經口腔組手術時間明顯長，但術中出血量以及術后引流量較少，術后無瘢痕，且術后VAS 評分較低。經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術應用在甲狀腺結節(jié)患者中，雖然手術時間較長，但有手術創(chuàng)傷小、疼痛程度輕及術后無瘢痕的優(yōu)勢。因手術空間制約、手術視角限制及器械操作難度較大等因素，經口腔前庭入路手術難度較大且學習曲線長，故而經口腔入路組手術時間明顯長。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術之所以術中出血量和術后引流量較經乳暈入路更少，是因為其皮下隧道相對短，需分離的皮瓣相對較少，對組織和血管損傷就小[17]。而經乳暈入路以雙側乳暈和乳房連線處為主，距離頸部較遠，需分離的皮瓣范圍大，滲液和手術切口也相應增加[18]。因此，經口腔前庭入路術中出血量和術后引流量更少。盡管余富杰等[19]報道經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術可明顯減輕甲狀腺結節(jié)患者疼痛程度，但該研究是與傳統(tǒng)開放手術相比，而本研究則證實經口腔組術后疼痛程度較經乳暈組更輕，原因可能是因為后者手術切口更大、需分離皮瓣范圍更廣有關。

本研究顯示，術后兩組患者VHI 評分、SIS 評分較術前明顯降低，但術后兩組患者VHI 評分、SIS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示：經口腔前庭與經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺結節(jié)，均可有效恢復患者嗓音和吞咽功能，達到徹底切除甲狀腺結節(jié)的目的，在促進患者嗓音和吞咽功能恢復方面作用相當。武振等[20]和張兆宏等[21]研究證實，經口腔前庭及經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術可有效保護患者喉返神經，避免患者嗓音和吞咽功能發(fā)生障礙，與本研究結果相符。外科手術屬于一種應激源，加之甲狀腺切除術切口入路的特殊性，不少手術患者常伴隨焦慮和恐懼心理。而本研究顯示，經口腔組術后SCL-90 評分明顯低于經乳暈組，術后EORTC QLQ-C30 評分明顯高于經乳暈組，初步說明：經口腔組術后心理健康狀況和生活質量較經乳暈組更優(yōu)。因經口腔入路腔鏡甲狀腺切除術可徹底切除甲狀腺結節(jié)，不存在瘢痕，美容效果佳，術中出血量少，不會讓患者產生心理負擔，而經乳暈組存在手術瘢痕，瘢痕雖隱蔽在體表處不易暴露的位置但位于胸前，易造成瘢痕增生，導致患者不良情緒，繼而影響患者生活質量[22]。本研究中，經口腔組并發(fā)癥發(fā)生率較經乳暈組略低，且兩組患者中雙側切除者并發(fā)癥發(fā)生率略高于單側切除者，但差異并不明顯，與鄧攀[23]研究證實的經口腔入路腔鏡甲狀腺切除術可降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的結論存在一定出入，原因與本研究樣本量較小、結果存在偏倚有關，但仍可初步證實經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的手術安全性較經乳暈入路更高。經口腔前庭入路手術在口腔前庭處建立切口，避免了口底入路所致的口底組織損傷風險，提高了手術安全性。值得注意的是，在經口腔入路建立手術空間時，需緊貼下頜骨的表面進行皮瓣分離，以便于越過下頜尖進入頸闊肌下層區(qū)域。因此，建議初學者選擇下頜骨扁平的患者。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺結節(jié)患者，較經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的優(yōu)勢更多，體現(xiàn)在前者手術創(chuàng)傷更小、術后疼痛更輕、患者心理狀況更健康等方面，有一定的臨床應用優(yōu)勢。由于時間限制，本文尚未比較甲狀腺良性疾病患者不同手術的遠期結節(jié)再發(fā)生率是否存在差異，未來還需進一步完善研究。