劉輝，姜春萌，曲波，張麗梅，王志國

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116000）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛應(yīng)用于臨床膽胰疾病的診治，而膽管插管成功則是操作的前提。ERCP問世至今已有50多年，如何處理困難插管仍然是每位操作者都需要解決的關(guān)鍵問題。本研究針對困難插管的患者，先采用圈套器輔助膽總管壁內(nèi)段暴露，再行膽總管精準預(yù)切開造瘺并經(jīng)造瘺口插管，效果較好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月－2020年11月本院23 例采用圈套器輔助預(yù)切開技術(shù)治療的膽管插管困難患者進行回顧性分析。其中，男15例，女8例；年齡33～89歲，中位年齡64.9 歲；膽總管結(jié)石20 例，胰腺占位致低位膽道梗阻3 例。膽管插管困難原因：8 例十二指腸乳頭口側(cè)隆起較長（即“長鼻子”乳頭），5 例乳頭膨大冗長，5 例乳頭開口狹小，2 例乳頭位置位于水平段起始部，3 例正常形態(tài)乳頭；均無結(jié)石乳頭嵌頓。選擇性膽管插管困難定義為：用常規(guī)方法插管10 min內(nèi)未能完成選擇性膽管插管，且導(dǎo)絲不能進入胰管，無法行雙導(dǎo)絲法輔助膽管插管。

1.2 器械

Olympus 公司JF260 十二指腸鏡；圈套器；Olympus KD-650Q型Dual刀；乳頭切開刀；導(dǎo)絲；擴張球囊；取石網(wǎng)籃；取石球囊；鼻膽引流管；膽管金屬支架；愛爾博高頻電刀。

1.3 麻醉監(jiān)護

由麻醉師行靜脈麻醉監(jiān)護。所有手術(shù)均在內(nèi)鏡中心ERCP操作間進行，采取俯臥位麻醉。術(shù)前均告知患者及家屬麻醉方式及風(fēng)險，并簽署知情同意書。術(shù)中使用丙泊酚及右美托咪定行靜脈麻醉。

1.4 操作方法

1.4.1 暴露膽總管壁內(nèi)段選擇乳頭口側(cè)隆起最高處作為內(nèi)鏡視野的理想位置（附圖A）。使用乳頭切開刀觸碰乳頭口側(cè)隆起最高處，可感覺到表面黏膜滾動，下方是縱行條索狀結(jié)構(gòu)，從而對膽總管壁內(nèi)段的位置做出預(yù)判。使用圈套器高頻電圈套切除覆蓋在膽總管表面的黏膜（附圖B），切除范圍4～6 mm。表面黏膜被移除后，向腸腔充分注氣，并使用Dual刀進行觸碰探查，可見白色的縱行膽管（附圖C）。

1.4.2 膽管預(yù)切開造瘺和插管使用Dual 刀于膽總管表面電切造瘺（附圖C），見膽汁流出后，更換乳頭切開刀由瘺口處行膽管插管（附圖D）。

1.4.3 取石或支架置入膽管插管成功后，再完成后續(xù)的膽總管結(jié)石取石術(shù)及膽管支架置入術(shù)（附圖E和F）。

附圖 圈套器輔助預(yù)切開術(shù)操作過程Attached fig.The operation process of snare-assisted precut technique

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食水，予以抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后6和12 h分別監(jiān)測血常規(guī)、血淀粉酶。觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀。術(shù)后24 h若未發(fā)現(xiàn)有出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，則開始進食流食。

1.6 觀察指標

分別計算圈套器輔助膽管插管術(shù)的成功率、插管時間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。插管時間為從預(yù)切開至導(dǎo)絲進入膽總管的時間。圈套器操作時間為圈套器高頻電圈套切除覆蓋在膽總管表面黏膜的時間。

2 結(jié)果

共22 例在使用圈套器切除黏膜后成功辨識膽總管，并行Dual刀造瘺成功，1例在圈套切除黏膜后未能確定是否為膽總管，出于安全考慮未行Dual造瘺。插管成功率為95.7% （22/23）。插管時間平均為（5.24±1.06）min。圈套器操作時間平均為（6.12±1.67）min。術(shù)中圈套切除術(shù)后創(chuàng)面滲血1例，內(nèi)鏡下觀察出血自行停止，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（1/23）。術(shù)后膽系感染1 例，高淀粉酶血癥1 例，治療后均好轉(zhuǎn)。無胰腺炎和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%（2/23）。

3 討論

在ERCP診療過程中，由于乳頭位置不佳或形態(tài)變異等原因常造成膽管插管困難，此時采用雙導(dǎo)絲法或針狀刀乳頭預(yù)切開術(shù)能夠輔助膽管插管，提高膽管插管成功率[1-2]。若導(dǎo)絲不能進入胰管，雙導(dǎo)絲法則不能應(yīng)用，可選擇針狀刀乳頭預(yù)切開。但此方法對經(jīng)驗不足的ERCP操作者而言，操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，需有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生來操作[3-5]。在針狀刀乳頭預(yù)切開過程中，組織結(jié)構(gòu)層次難以分辨清楚，切開過淺不能成功插管，過深則導(dǎo)致穿孔，若預(yù)切開的位置、深度、方向選擇錯誤，則穿孔的風(fēng)險大大增加。

為了解決上述問題，筆者首次嘗試了圈套器輔助預(yù)切開技術(shù)。在23 例常規(guī)法及雙導(dǎo)絲法均插管失敗的患者中，使用此方法22 例獲得插管成功。圈套器操作時間及插管時間較短，簡單有效，術(shù)中及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，操作安全。在圈套器切開部位選擇上，筆者選擇乳頭口側(cè)隆起最高處，在11 點至12 點方向。有專家[6-7]認為，膽管的位置在肝胰壺腹11 點至12點方向，膽總管壁內(nèi)段在肝胰壺腹的頂部。

總結(jié)此方法有如下優(yōu)點：①切除覆蓋在膽總管壁內(nèi)段的表面黏膜時，筆者使用圈套器高頻電圈套切除術(shù)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床上胃腸道息肉等黏膜層病變的切除，是一項成熟安全的黏膜切除術(shù)，切除時要將圈套器提拉向腸腔，從而避免因損傷肌層導(dǎo)致的穿孔（同胃腸息肉高頻電圈套切除術(shù)的操作技巧）；②層次清楚：在圈套切除覆蓋的表面黏膜后，縱行的膽總管結(jié)構(gòu)得到了充分暴露，可以實現(xiàn)逐層、精準地切開膽總管造瘺，減少了穿孔發(fā)生，提高了安全性；③避免誤判：本文中1例病例在圈套切除黏膜后，使用Dual 刀探查未見縱行膽管壁樣結(jié)構(gòu)，筆者及時放棄預(yù)切開，使用金屬夾將創(chuàng)面封閉，避免了盲目直接預(yù)切開引發(fā)的并發(fā)癥；④選擇Dual 刀進行造瘺：因為Dual 刀前端出鞘的刀頭很短，只有2 mm，切開深度可以控制，避免了對膽總管后壁的損傷；既往有文獻[8-10]報道，使用Dual刀代替針狀刀進行十二指腸乳頭預(yù)切開，可取得良好的效果，但Dual 刀乳頭預(yù)切開與針狀刀乳頭預(yù)切開操作方法步驟基本一致，同樣存在因預(yù)切開部位選擇錯誤導(dǎo)致穿孔的風(fēng)險，而筆者先使用圈套器切開黏膜層，若切開部位選擇錯誤，探查未見縱行膽管結(jié)構(gòu)，可放棄預(yù)切開，及時使用金屬夾封閉切開的黏膜，降低了直接使用Dual 刀切開導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險。

綜上所述，圈套器輔助預(yù)切開全程在直視下完成，操作簡單，安全性強，可在困難插管ERCP患者中嘗試使用，尤其是針對經(jīng)驗不足的操作者。鑒于對膽總管壁內(nèi)段進行了預(yù)切開，筆者建議，與直接針狀刀預(yù)切開相同，本方法可應(yīng)用于乳頭冗長、膨大隆起或正常形態(tài)的乳頭，不建議用于扁平小乳頭、憩室內(nèi)乳頭。此方法是針對ERCP困難插管的新嘗試和初步探討，其安全性及有效性需要更大樣本的研究進一步驗證。