付嘉鑫，陳娟，鄧登豪，劉軍，陳超伍

（1.清遠市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 清遠511500；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 揚州225001）

隨著經(jīng)濟及醫(yī)療水平的發(fā)展，老年人口數(shù)量不斷增加[1]。研究[2]顯示，老年人的膽管結石發(fā)生率是年輕人的4 倍，而大部分高齡患者因合并較多基礎病，難以耐受手術治療，或存在手術治療禁忌證。因此，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是首選的治療方法。本文通過回顧性分析采用ERCP治療的高齡膽管結石患者的臨床資料，探討ERCP應用于高齡膽管結石患者的安全性和臨床療效，以及十二指腸憩室對膽管結石復發(fā)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月－2018年6月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行ERCP 檢查的1 206 例膽管結石患者，其中80 歲及以上者300 例，所有患者均有不同程度的右上腹疼痛、肝功能異常、發(fā)熱等癥狀，B 超、CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示有膽總管擴張伴單發(fā)或多發(fā)結石，合并肝內(nèi)膽管結石158例、膽管炎210 例、膽源性胰腺炎192 例、膽囊切除術后79例；伴有冠心病281 例、心律失常127 例、高血壓253例、腦梗死279例、慢性支氣管炎肺氣腫152例、糖尿病236例、同時合并2種以上疾病278例。300例患者中，男130 例，女170 例，根據(jù)是否合并十二指腸憩室分為兩組：A組187例，均合并十二指腸憩室，其中憩室內(nèi)翻乳頭23 例、憩室間乳頭18 例、憩室旁乳頭19 例；B 組113 例，均未合并十二指腸憩室。A組中，女105 例，男82 例，平均年齡為83.78 歲，B組中，女65例，男48例，平均年齡為83.67歲。膽管結石復發(fā)：ERCP 取盡膽管結石后超過6 個月再次檢查，發(fā)現(xiàn)膽管結石[3]。

1.2 方法

術前完善各種檢查，在東芝500 mA 胃腸X 光機下，采用奧林巴斯JF-260 型電子十二指腸鏡和高頻發(fā)生器，所用附件為奧林巴斯高頻電刀、斑馬導絲、取石網(wǎng)籃、取石球囊導管、機械碎石器、鼻膽管、塑料支架?；颊呷∽髠雀┡P位，進鏡后觀察有無十二指腸憩室、憩室大小、數(shù)量，并判斷憩室與乳頭的關系。插管造影成功后，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），膽管下端狹窄的患者行柱狀氣囊擴張乳頭至與結石直徑大小相近，結石巨大且較難取出的患者給予機械碎石，難以耐受長時間手術以及結石難以一次性取盡的患者給予膽管內(nèi)塑料支架置入。治療過程中持續(xù)吸氧，同時給予血氧飽和度監(jiān)測及心電監(jiān)護。術后禁食24 h，監(jiān)測生命體征，常規(guī)查血淀粉酶，予以抑酸、抗炎、抑制胰液分泌等治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膽管結石復發(fā)情況比較

A 組60 例患者出現(xiàn)膽管結石復發(fā)，復發(fā)率為32.08%，B組21例患者出現(xiàn)膽管結石復發(fā)，復發(fā)率為18.58%，兩組患者膽管結石復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者膽管結石復發(fā)情況比較 例Table 1 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis between the two groups n

2.2 十二指腸乳頭與憩室關系

A 組中，憩室間乳頭3 例復發(fā)（16.67%），憩室旁乳頭4 例復發(fā)（21.05%），憩室內(nèi)乳頭9 例復發(fā)（39.13%）。針對這60 例膽管結石復發(fā)的患者進行亞組分析，十二指腸憩室內(nèi)乳頭患者的膽管結石復發(fā)率高于憩室旁乳頭及憩室間乳頭患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同憩室類型患者膽管結石復發(fā)比較 例Table 2 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis in different types duodenal diverticula n

2.3 ERCP治療結果

300 例患者經(jīng)ERCP 插管成功并造影后，行相應治療。其中，EST 268 例（89.33%），內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD） 78 例（26.00%），內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 272 例（90.67%），放置膽管塑料支架48例（16.00%），氣囊取石54 例（18.00%），網(wǎng)籃取石30 例（10.00%），氣囊聯(lián)合網(wǎng)籃取石201例（67.00%）。

300 例高齡膽管結石患者中，成功取石279 例（93.00%），其中一次性成功取石231例，48例因巨大結石放置塑料支架，后期行第2次ERCP術并完全取出結石，21例因患者高齡不能耐受長時間手術、巨大結石、憩室旁乳頭增加取石難度等因素而未能成功取石。

2.4 ERCP術后并發(fā)癥

ERCP術后出現(xiàn)并發(fā)癥13例（4.33%），其中高淀粉酶血癥8 例，一過性膽管炎2 例，輕型急性胰腺炎3例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉。

3 討論

本研究回顧性分析ERCP應用于高齡膽管結石患者的安全性和臨床療效，以及十二指腸憩室對膽管結石的影響，結果表明：應用ERCP治療高齡膽總管結石的安全性較好，十二指腸憩室可促進膽管結石形成，其中憩室內(nèi)乳頭對結石的形成有較大影響。

膽管結石是一種急性發(fā)作性疾病，常常繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，后者預后差，尤其對于高齡患者。隨著我國老年人口的增多，接受ERCP治療的80歲以上人群不斷增加。大部分老年人存在較多基礎病，如心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，高齡患者行ERCP治療的風險較高，術后并發(fā)癥發(fā)生概率大。既往研究[4-5]顯示，ERCP術后并發(fā)癥與患者的年齡及基礎病無明顯關系。我國亦有研究[6]指出，ERCP 應用于高齡患者，不僅能提高治療效果，而且能降低炎性因子水平和減少術后并發(fā)癥。本研究顯示，ERCP 應用于高齡患者的安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率為4.33%，其中高淀粉酶血癥8 例，一過性膽管炎2 例，輕型急性胰腺炎3 例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉。

根據(jù)有無合并十二指腸憩室，本研究將高齡膽管結石患者分為兩組，合并十二指腸憩室患者的膽管結石復發(fā)率相對較高（32.08%和18.58%，P<0.05），其中十二指腸憩室內(nèi)乳頭患者的膽管結石復發(fā)率高于憩室旁乳頭及憩室間乳頭患者（P<0.05），與KIM等[7]研究結果相符。1710年，CHOMEL首次提出十二指腸憩室的存在[8]，隨著年齡的增長，十二指腸憩室的發(fā)生率逐漸升高[9-10]。大量研究[11-13]顯示，十二指腸憩室與膽道疾病有關。有研究[14-15]指出，十二指腸憩室可引起十二指腸乳頭括約肌痙攣，繼而增加膽道壓力，引發(fā)黃疸和膽管炎，同時也加快了結石的形成。十二指腸憩室亦可壓迫膽道末端，造成膽汁淤積[16]。

綜上所述，應用ERCP治療高齡膽管結石患者的安全性較好，十二指腸憩室可促進膽管結石形成，其中憩室內(nèi)乳頭對結石的形成有較大影響。