孫瑞雪，常瑞亭，于天舒，姜立杰

（衡水市人民醫(yī)院 影像中心，河北 衡水053000）

腎癌為臨床常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術和影像學技術的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)療中心對于腎癌的治療傾向于保留腎單位的腎部分切除術[1]。行腎部分切除術時，腫瘤暴露、完整切除、腎盂和腎實質重建的難度均存在差異，術前需要制定完善的手術計劃，以提高臨床療效，改善預后[2]。手術計劃的制定需要依據(jù)影像學資料，術者需細致分析和判斷腎臟和腫瘤解剖。我國腎部分切除術主要為腹腔鏡手術，部分患者術中存在中轉為根治性手術或開放性手術的風險。因此，術前合理評價手術難度，選擇適當?shù)男g式具有十分重要的意義。目前，臨床常用的腎癌評分系統(tǒng)包括PADUA 評分、R.E.N.A.L 評分和向心性指數(shù)等，但這些評分系統(tǒng)多數(shù)是基于腫瘤本身因素進行評價的，對腎臟周圍因素造成的手術難度考慮欠缺[3]。有研究[4]指出，腎周脂肪粘連（adherent perirenal fat，APF）可增加腎部分切除術的手術難度，2014年DAVIDIUK等基于APF的影響，制定了梅奧粘連概率（Mayo adhesive probability，MAP）評分系統(tǒng)[5]。本研究就MAP 評分對T1期腎癌患者外科治療的指導效果進行探究，以期能為后期臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2018年12月本院收治的200例T1期腎癌患者的臨床資料，依據(jù)腫瘤切除術的不同進行分組。其中，A組行經(jīng)腹腔開腹部分腎切除術（open partial nephrectomy，OPN）（n=49）、B組行腹腔鏡部分腎切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）（n=67）、C 組行開放性腎癌根治術（open radical nephrectomy，ORN）（n=33）、D組行腹腔鏡根治性腎切除術（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（n=51）。4 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of four groups

納入標準：①臨床診斷為T1期腎癌者；②年齡≥18 周歲者；③符合T1期腎癌切除術手術指征者；④確保由同一手術醫(yī)師及其團隊完成手術者；⑤臨床資料和隨訪資料完整者。

排除標準：①T1期腎癌伴發(fā)可能影響腎功能的其他全身性疾病者；②術中同時進行其他手術或與其他科室聯(lián)合手術者；③未行術前腹部CT檢查者；④CT掃描圖像質量不合格者；⑤中途失訪或死亡者。

1.2 MAP評分標準

包含兩個評分指標，分別為腎周脂肪在影像學上的條索狀改變和腎靜脈水平層面腎臟后側脂肪厚度（簡稱P，單位：cm）。對腎周脂肪情況進行這兩個評分指標的評估，兩個評分指標結果相加后分為MAP低度組（0～1 分）、MAP 中度組（2～3 分）和MAP高度組（4～5分）[6]。

1.3 方法

分析MAP 評分系統(tǒng)與腎切除術式的關系，評估圍術期不同術式組MAP 評分與手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥有無相關性。MAP 具體評分如下：P<1.0 cm 為0 分，P 在1.0～1.9 cm 之間為1 分，P ≥2.0 cm為2分，最后P值取雙側P值的平均值。影像科醫(yī)師通過閱讀CT片可模糊判斷腎周炎癥線情況，并分型如下：腎周無炎癥線（附圖A），0分；腎周炎癥線Ⅰ型（附圖B），2分；腎周炎癥線Ⅱ型（附圖C），3 分。由一名影像科醫(yī)師閱讀研究對象術前CT 片后，依據(jù)MAP 評分標準給每位研究對象行MAP 評分，該醫(yī)師評分前不知道研究對象的情況，由另外一名泌尿外科醫(yī)師收集所有研究對象的相關資料。

附圖 CT所示腎周炎癥線Attached fig.CT imaging of perirenal inflammatory line

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 軟件包行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間計量資料比較行方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較行χ2檢驗；圍術期不同術式組MAP 評分與手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥的相關性研究采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組不同MAP評分分級圍術期情況

A組中，MAP低度組、中度組和重度組的手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MAP 低度組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于中度組和高度組，中度組低于高度組，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 A組不同MAP評分患者圍術期情況Table 2 Perioperative situation of patients with different MAP in group A

2.2 B組不同MAP評分分級圍術期情況

B 組中，MAP低度組手術時間短于中度組和重度組、術中出血量少于中度組和重度組、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于中度組和重度組，中度組相應指標少于重度組，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 B組不同MAP評分患者圍術期情況Table 3 Perioperative situation of patients with different MAP in group B

2.3 C組不同MAP評分分級圍術期情況

C組中，MAP低度組、中度組、重度組的手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MAP 低度組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于中度組和高度組，中度組低于高度組，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 C組不同MAP評分患者圍術期情況Table 4 Perioperative situation of patients with different MAP in group C

2.4 D組不同MAP評分分級圍術期情況

D組中，MAP低度組手術時間短于中度組和重度組、術中出血量少于中度組和重度組、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于中度組和重度組，中度組相應指標少于重度組，3 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 D組不同MAP評分患者圍術期情況Table 5 Perioperative situation of patients with different MAP in group D

2.5 MAP評分分級與圍術期情況的相關性

B 組和D 組患者的影像學MAP 評分與手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥呈正相關（P<0.05）。見表6。

表6 MAP評分與圍術期情況的相關性Table 6 Correlation between MAP and perioperative situation

3 討論

腎癌根治術是治療腎癌的常用方法，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術因創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點已廣泛應用于臨床，逐漸替代了開放手術治療腎癌[7]。與開放手術相比，LRN更符合現(xiàn)代手術的微創(chuàng)要求，且腹腔鏡的放大作用可較好地暴露手術視野，術中解剖清晰，出血量較少，可清晰觀察早期淋巴結的轉移情況[8]。但部分患者因腎癌本身等因素手術難度較大，不適宜經(jīng)腹腔鏡手術切除病灶[9]。APF是腎周脂肪與腎實質之間的炎癥性粘連，腎周脂肪細胞誘發(fā)的慢性炎癥反應可造成纖維組織粘連，形成皂化脂肪，增大手術操作難度[10]，強行剝離可能造成腎臟包膜撕裂，對腎蒂的游離和暴露產(chǎn)生影響。本研究旨在探究MAP 評分對T1期腎癌患者外科治療的指導效果。

MAP 評分系統(tǒng)包含腎周脂肪厚度和腎周脂肪在影像學上的條索狀改變兩個方面。腎臟后側脂肪厚度為影像學上患腎腎靜脈水平、腎包膜到腹腔后壁的直線距離[11]。有研究[12]指出，腹腔內脂肪可通過測量腎周脂肪厚度進行量化，是MAP 評分中的理論基礎。腎周脂肪若受累，腎周脂肪影像學上表現(xiàn)出的條索狀變化則有三種情況，可依次進行評分。MAP 評分是將上述兩項結果相加而來，可有效預測腎癌切除術中APF 的可能性，進而評價腎癌切除術的復雜程度[13]。本研究顯示，A組和C組中MAP低度組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于中度組和高度組，中度組低于高度組；B組和D組中MAP低度組手術時間短于中度組和重度組、術中出血量少于中度組和重度組、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于中度組和重度組，中度組相應指標少于重度組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明：隨著MAP評分升高，T1期腎癌患者的手術時間延長、術中出血量增多、術后并發(fā)癥發(fā)生率升高。進一步探究發(fā)現(xiàn)，B 組和D 組患者的影像學MAP 評分與手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥呈正相關（P<0.05）。本研究中，腹腔鏡手術采用后腹腔鏡術式，空間較小，需要人工創(chuàng)造手術空間，若腹膜外或腎周脂肪多、粘連，分離難度則較大，出血量會增加，進而加大手術難度，此時需要中轉開放手術以獲得較大的操作空間，從而暴露出病灶[14]。腹腔鏡手術空間較小，且APF會嚴重影響術野的暴露，更會導致出血[15]，臨床中應積極通過MAP評分對T1期腎癌患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥進行評估，以選擇適當?shù)氖中g術式，改善預后。

綜上所述，MAP 評分對T1期腎癌患者外科治療具有一定的指導意義，MAP 評分低度和中度患者傾向于選擇腹腔鏡手術，MAP 評分高度患者傾向于選擇開放性手術，且MAP 評分可用于評估LPN 和LRN的相關臨床指標。