劉上樓，劉 勇，張云慶，鄧雄偉，方劍鋒

目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)快捷、有效的方法之一，但有報道[1-2]顯示PKP術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率可達54.7%。為了減少骨水泥滲漏的發(fā)生， Vessel-X囊袋填充器、生物膜骨水泥等應用于PKP術(shù)中，但價格高昂，且仍不能完全避免滲漏的發(fā)生。有研究[3]表明，PKP術(shù)中灌注骨水泥前先填充明膠海綿碎粒，可以對椎體周圍皮質(zhì)骨破裂缺損口進行封堵，減少骨水泥滲漏的發(fā)生。2019年3月～2020年3月，我科采用PKP治療80例OVCF患者，本研究評估灌注骨水泥前填充明膠海綿碎粒的效果及其在預防骨水泥滲漏中的作用，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 術(shù)前X線、CT及MRI檢查提示新鮮胸腰椎壓縮骨折;② 雙能X線骨密度儀測定骨密度T值<-2.5 SD;③ 術(shù)前CT提示椎體前緣皮質(zhì)骨破損；④ 接受體位復位PKP；⑤ 患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標準：① 年齡<59歲;② 既往有嚴重心肺功能不全或生活不能自理;③ 有脊髓或神經(jīng)損傷；④ 有嚴重的頸椎病、椎管狹窄、椎體滑脫等；⑤ 精神疾病；⑥ 惡性腫瘤；⑦ 長期服用類固醇激素。

1.2 病例資料本研究共納入80例，男22例，女58例，年齡59～89歲。術(shù)前影像學檢查證實為骨質(zhì)疏松伴有胸椎或腰椎骨折，椎體前緣皮質(zhì)骨破損。患者均采用PKP治療，根據(jù)術(shù)中灌注骨水泥前是否填充明膠海綿碎粒將患者分為兩組：① 明膠海綿組： PKP術(shù)中灌注骨水泥前填充明膠海綿碎粒治療，40例，男10例，女30例，年齡59～89(73.5±9.9)歲；體重指數(shù)20.9～27.8(25.0±1.5)kg/m2；傷椎節(jié)段：胸椎29椎，腰椎11椎；骨密度T值 -4.0～-2.8(-3.4±0.3)SD；傷后至手術(shù)時間 2～3 d。② 對照組： PKP術(shù)中常規(guī)灌注骨水泥治療，40例，男12例，女28例，年齡59～89(73.0±8.5)歲；體重指數(shù)20.8～28.7(25.3±1.6)kg/m2；傷椎節(jié)段：胸椎28椎，腰椎12椎；骨密度T值 -4.1～-2.6(-3.4±0.4)SD；傷后至手術(shù)時間 2～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部及雙側(cè)髂嵴軟墊墊高。C臂機透視確認傷椎，助手牽引雙側(cè)腋下及雙下肢數(shù)分鐘，術(shù)者用手掌放置在傷椎背側(cè)逐漸加力按壓，助手同時抬高雙下肢使傷椎過伸，C臂機透視確認傷椎椎體高度有較大程度的恢復。經(jīng)雙側(cè)椎弓根徑路穿刺，以椎弓根體表投影略外上方為穿刺點，椎弓根體表投影左側(cè)在10點鐘位置、右側(cè)在2點鐘位置，經(jīng)椎弓根穿刺進入傷椎椎體前中1/3處，去除穿刺針內(nèi)芯后依次放置導針、擴張管及工作套管，透視下用精細鉆鉆入椎體到達椎體前緣(確保不攻破椎體前緣骨皮質(zhì))。明膠海綿組將整塊明膠海綿(60 mm×20 mm×5 mm)剪成碎粒(10 mm×5 mm×5 mm)，將1/3碎粒狀明膠海綿經(jīng)雙側(cè)穿刺套管推入椎體前部，放入球囊進行擴張，標記球囊中心位置，將工作套管前緣放置于此；再經(jīng)雙側(cè)穿刺套管各置入1/3碎粒狀明膠海綿，放入球囊于原位進行第2次擴張。調(diào)制骨水泥，待到拉絲期后緩慢灌注，術(shù)中邊透視邊注入，確認骨水泥彌散填充并滲入周圍松質(zhì)骨，當骨水泥注入量約為傷椎體積的25%時可停止推注，待骨水泥固化變硬即旋轉(zhuǎn)折斷骨水泥柱后抽出穿刺套筒，敷料覆蓋。對照組按PKP操作常規(guī)灌注骨水泥。

1.4 術(shù)后處理監(jiān)測生命體征?；颊吲P床12 h后下床活動，術(shù)后 1 d行X線及CT復查，術(shù)后1～3 d出院。所有患者給予口服碳酸鈣D3、骨化三醇等抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中骨水泥注入量，住院時間，骨水泥滲漏情況。② 手術(shù)前后行胸腰椎正、側(cè)位X線及CT檢查，在PACS系統(tǒng)上測量傷椎Cobb角，同時測量傷椎椎體前、后緣高度，計算傷椎前緣壓縮程度(傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度×100%)。③ 采用疼痛VAS評分評估患者疼痛情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間1～3個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1?；颊呔樌瓿墒中g(shù)。手術(shù)時間、骨水泥注入量明膠海綿組長(多)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組VAS評分、傷椎前緣壓縮程度及Cobb角比較見表2。術(shù)后VAS評分兩組均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷椎前緣壓縮程度、Cobb角兩組術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組骨水泥滲漏比較明膠海綿組未發(fā)生骨水泥滲漏;對照組6例(15%)發(fā)生骨水泥滲漏，但均無臨床癥狀;兩組骨水泥滲漏率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 OVCF 過伸體位復位的優(yōu)、缺點過伸體位復位治療脊柱骨折是我國傳統(tǒng)醫(yī)學正骨療法，具有悠久的歷史。此方法整復后可以使受傷壓縮楔形變的椎體恢復一定高度，糾正脊柱后凸畸形以及生物力線。陳斌彬 等[4]報道PKP術(shù)前利用體位過伸復位，傷椎高度百分比及后凸畸形糾正率較好，骨水泥容積率增加。但是體位復位后傷椎椎體前緣皮質(zhì)骨縫隙增多、增大，容易導致骨水泥滲漏[5]，術(shù)者操作時需格外注意。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分、傷椎前緣壓縮程度及Cobb角比較

圖1 患者，女，70歲，T12椎體壓縮骨折，PKP術(shù)中灌注骨水泥前填充明膠海綿碎粒治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)前MRI，顯示T12椎體新鮮骨折；C.術(shù)前CT，顯示椎體前緣骨折；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示傷椎骨水泥彌散滿意；E.術(shù)后CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥無滲漏 圖2 患者，女，61歲，L1椎體壓縮骨折，PKP術(shù)中灌注骨水泥前填充明膠海綿碎粒治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體新鮮骨折；C.術(shù)前CT，顯示椎體前緣骨折；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示傷椎骨水泥彌散滿意；E.術(shù)后CT，顯示椎體內(nèi)骨水泥無滲漏 圖3 患者，男，79歲，T11椎體壓縮骨折，PKP術(shù)中常規(guī)灌注骨水泥治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L1椎體壓縮骨折、T11椎體輕度壓縮骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體陳舊骨折，T11椎體新鮮骨折；C.術(shù)前CT，顯示T11椎體前緣骨折；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示T11椎體骨水泥彌散滿意；E.術(shù)后CT，顯示椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏

圖4 患者，女，77歲，L3椎體壓縮骨折，PKP術(shù)中常規(guī)灌注骨水泥治療 A.術(shù)前腰椎X線片，顯示L3椎體壓縮骨折；B.術(shù)前MRI，顯示L3椎體新鮮骨折；C.術(shù)前CT，顯示L3椎體前緣骨折；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示傷椎骨水泥彌散滿意；E.術(shù)后CT，顯示椎體左前方少量骨水泥滲漏

3.2 明膠海綿碎粒在預防骨水泥滲漏中的作用骨水泥滲漏是PKP術(shù)中常見的并發(fā)癥，影響骨水泥滲漏的因素有：椎體外周皮質(zhì)骨破裂、椎體上下終板斷裂破損、椎體前方及后緣靜脈的自然解剖結(jié)構(gòu)、骨水泥灌注時間的控制、椎體內(nèi)灌注骨水泥量、骨質(zhì)疏松等[6]。OVCF術(shù)前進行體位復位后，椎體周圍皮質(zhì)骨破裂缺損后形成一個低壓區(qū)域，骨水泥注入椎體內(nèi)容易向低壓區(qū)彌散，因此導致骨水泥滲漏。為了降低骨水泥滲漏發(fā)生率，許多學者進行了嘗試及研究。劉艷輝[7]認為，采用高黏度骨水泥能減少骨水泥滲漏的發(fā)生。Liu et al[8]根據(jù)不同溫度以及骨水泥固化速度不同的特點，分階段推注，同樣減少了骨水泥滲漏的發(fā)生。我們認為，推注骨水泥前分次填充明膠海綿碎?？杀苊夤撬酀B漏。第1次置入椎體前緣明膠海綿碎粒在被吸收之前，通過第1次球囊擴張后直接封堵椎體前緣破口，可起到一定的機械屏障作用；第2次置入椎體中央的明膠海綿碎粒，與椎體內(nèi)血液混合形成膠凍狀物質(zhì)，第2次球囊擴張后，可使膠凍狀明膠海綿混合物滲入骨折縫隙內(nèi)，進行二次填堵，阻止骨水泥的滲出。本研究選取的是高黏度骨水泥，為了取得更好的彌散效果，推注骨水泥的時間為剛好出現(xiàn)拉絲，此時骨水泥流動性好，明膠海綿與血液形成的膠凍狀物質(zhì)能減緩骨水泥彌散速度，并且起到封堵作用。

3.3 分次填充明膠海綿碎粒的注意事項為了更安全、有效地填充明膠海綿碎粒來預防骨水泥滲漏，需注意以下事項：① 術(shù)前常規(guī)對傷椎行CT檢查，充分了解椎體周圍皮質(zhì)骨破損情況，穿刺針穿刺時盡量接近破損骨區(qū)域。② 精細鉆鉆入椎體內(nèi)時，盡量透視確認位置，同時不要穿破椎體前緣皮質(zhì)骨。③ 結(jié)合椎體前后徑，第1次填充明膠海綿碎粒盡量靠近椎體前緣，利用骨水泥推桿壓實，可對椎體前緣破裂口進行更好的封堵。④ 第2次填充明膠海綿，根據(jù)患者椎體的大小，單側(cè)置入量為1/3塊明膠海綿，填充太多可能影響骨水泥彌散效果，填充太少對骨水泥的封堵作用會變小。⑤ 邊推注骨水泥邊退桿，當感覺推桿阻力增大或者C臂機透視發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象時立即停止推注。

綜上所述，采用PKP治療OVCF時，術(shù)中灌注骨水泥前填充明膠海綿碎?？捎行p少骨水泥滲漏的發(fā)生，且經(jīng)濟方便，術(shù)后效果良好。但本研究樣本量偏小，未進行長期隨訪，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚。