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        克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

        2022-01-08 09:13:04方家劉詹俊鋒
        臨床骨科雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)克氏線片

        姜 超,方家劉,詹俊鋒

        跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的目標(biāo)是在盡量減少軟組織損傷的同時恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu),恢復(fù)跟骨的寬度、高度、長度、Gissane角、B?hler角以及后足的負(fù)重軸線[1-2]。但跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常伴內(nèi)側(cè)壁及跟骨頸部嚴(yán)重粉碎骨折,手法牽引導(dǎo)致部分跟骨內(nèi)翻及高度、長度恢復(fù)欠佳,常常難以維持復(fù)位。2017年1月~2019年3月,我們采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療30例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,療效滿意,報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組30例(33足),男27例,女3例,年齡24~64歲?;颊呔鶠楦咛帀嬄鋫?。27例為單側(cè)跟骨骨折,左側(cè)15例,右側(cè)12例;3例為雙側(cè)跟骨骨折。骨折Sanders分型:Ⅱ型14足,Ⅲ型15足,Ⅳ型4足。5例合并其他部位損傷?;颊呷朐簳r均予以石膏制動、冰敷及抬高患肢等處理,入院后完善跟骨側(cè)、軸位X線及CT檢查,根據(jù)影像學(xué)資料測量跟骨高度、長度、寬度、B?hler角、Gissane角,判斷骨折類型,并制定手術(shù)方案。傷后至手術(shù)時間5~15 d。

        1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?;颊邆?cè)臥位,采用外側(cè)擴大L形切口顯露跟骨骨折。自跟骨結(jié)節(jié)上4 cm處切開皮膚直至骨膜,向腓骨后延伸至背側(cè)和足底皮膚交界處,在此處形成一條光滑的曲線,將切口向前彎曲至跟骨關(guān)節(jié)及第5跖骨基底部。全層掀起皮瓣,盡可能保留腓骨長短肌腱鞘的完整性,使用3枚? 2.0 mm克氏針分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨內(nèi),牽開皮膚、腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱,最大限度減少腓總肌腱炎的后遺癥,保護(hù)外側(cè)皮瓣的血運,保留腓腸神經(jīng)。遵循從內(nèi)到外的復(fù)位順序,確定Gissane角處的骨折線,沿外側(cè)骨折線掀開外側(cè)壁,顯露關(guān)節(jié)骨折碎片,清理距下關(guān)節(jié)處血腫和小的骨折碎片,使用骨膜剝離器掀開并頂起塌陷關(guān)節(jié)面;同時經(jīng)內(nèi)側(cè)骨折線對內(nèi)側(cè)骨折塊進(jìn)行松解,內(nèi)踝及跟骨結(jié)節(jié)處呈銳角狀態(tài)時分別鉆入1枚? 2.0 mm克氏針,安裝克氏針撐開器,緩慢撐開跟骨結(jié)節(jié)至距骨間距,糾正內(nèi)翻畸形及后足力線。將跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位至內(nèi)側(cè)載距突骨折塊處,恢復(fù)跟骨高度、B?hler角及Gissane角,直視下觀察后關(guān)節(jié)面,使用骨膜剝離器直視下以載距突作為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位后關(guān)節(jié)面,使用? 1.5 mm克氏針將已復(fù)位的后關(guān)節(jié)面進(jìn)行臨時固定。關(guān)節(jié)面復(fù)位完成后使用1枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)足底鉆入距骨予以固定,再使用1枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)至跟骰關(guān)節(jié)處鉆入予以固定維持跟骨的長度,最后復(fù)位外側(cè)壁骨折塊。C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后放置鋼板,分別予以螺釘固定。再次透視確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定位置良好后,置引流管,關(guān)閉切口。

        1.3 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素1次。引流量少于30 ml/d拔除引流管,2~3 d換藥1次。術(shù)后24 h開始鼓勵患者進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后第2天開始對踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跗骨中關(guān)節(jié)進(jìn)行被動和主動功能鍛煉。除了腿部等張力和等長運動外,鼓勵患者每天2次進(jìn)行至少30 min的運動。術(shù)后2 d患者可以使用雙拐行走,但保持非負(fù)重狀態(tài)。術(shù)后10周開始部分負(fù)重,逐步達(dá)到完全負(fù)重。

        1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)時間、切口及骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及影像學(xué)指標(biāo)。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評價療效。

        2 結(jié)果

        手術(shù)時間58~105 min?;颊呔@得隨訪,時間13~39個月。骨折均愈合,時間2.5~3.5個月。術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時,跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1;AOFAS踝-后足評分為72~98分,其中優(yōu)25足,良5足,可3足,優(yōu)良率為30/33(90.9%)。

        典型病例見圖1~4。

        3 討論

        3.1 手術(shù)入路的選擇外側(cè)擴大L形切口是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用的手術(shù)入路,該方法通過全層皮瓣翻轉(zhuǎn),從而保護(hù)了腓總肌腱、腓腸神經(jīng)和皮瓣內(nèi)的血管,不僅能使跟骨從跟骨結(jié)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)的整個外側(cè)部分得到充分顯露,還能間接縮小內(nèi)側(cè)壁和支撐帶,有助于骨折的直接復(fù)位。但切口延遲愈合等相關(guān)并發(fā)癥是這種入路的缺點,其發(fā)生率為11%~25%[3-4]。為了避免這一問題,學(xué)者們[5-8]開始采用經(jīng)皮固定、關(guān)節(jié)鏡輔助、外固定、跗骨竇入路等微創(chuàng)方式治療。但這些微創(chuàng)技術(shù)對骨折的顯露有限,不能很好地顯露距下關(guān)節(jié)面,往往需要通過X線透視來間接評估,同時置入鋼板內(nèi)固定存在一定困難,僅僅采用螺釘固定容易導(dǎo)致固定后位置丟失,而且其技術(shù)掌握存在一定的學(xué)習(xí)曲線[6-8]。本研究采用外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折,未發(fā)生切口并發(fā)癥,分析主要有以下原因:① 術(shù)中采用全層皮瓣翻轉(zhuǎn),同時利用3枚克氏針進(jìn)行靜態(tài)牽拉,整個手術(shù)過程中可適當(dāng)調(diào)整克氏針位置,可改善局部皮瓣缺血狀態(tài);② 術(shù)中未使用電刀,全程使用尖刀片銳性剝離;③ 因縮短了手術(shù)時間而縮短了皮瓣缺血時間。

        表1 術(shù)前與末次隨訪時跟骨長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角比較

        圖1 患者,男,31歲,左跟骨骨折,采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨高度丟失,B?hler角縮小,跟骨寬度增加伴關(guān)節(jié)面骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度、長度及寬度糾正,內(nèi)翻畸形糾正;C.術(shù)后1年X線片,顯示跟骨骨折愈合良好,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1.5年取除內(nèi)固定后X線片,顯示跟骨骨折愈合良好,內(nèi)固定無殘留 圖2 患者,男,30歲,左跟骨骨折,采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨高度丟失,B?hler角縮小,跟骨寬度增加伴關(guān)節(jié)面骨折移位;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度、長度及寬度糾正;C.術(shù)后2個月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,復(fù)位無丟失;D.術(shù)后3年X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,男,50歲,左跟骨骨折,采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷,跟骨變寬;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術(shù)后21個月取除內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無殘留 圖4 患者,男,36歲,右跟骨骨折,采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后8個月X線片,顯示骨折愈合良好;D.術(shù)后11個月取除內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無殘留

        3.2 本術(shù)式的優(yōu)點本研究通過外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折,利用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,術(shù)后未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善, AOFAS踝-后足評分末次隨訪時為 72~98分。結(jié)果顯示,利用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以使骨折的復(fù)位過程更簡單,具有骨折固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點,療效滿意。本術(shù)式的優(yōu)點:① 通過外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折,有助于采用骨膜剝離器松解內(nèi)側(cè)骨折斷端,同時全層皮瓣保護(hù)腓骨長短肌腱鞘的完整性,減少了腓骨長短肌腱炎的發(fā)生。② 在充分松解骨折端的基礎(chǔ)上,內(nèi)踝及跟骨結(jié)節(jié)處呈銳角交叉狀態(tài)置入克氏針,采用克氏針撐開器將其撐開,輔助糾正跟骨的內(nèi)翻畸形、長度、高度,并可通過直視和C臂機透視下調(diào)整撐開程度,有效地避免了撐開不足及過度的情況,改善了既往采用跟骨結(jié)節(jié)處克氏針手法牽引的不可調(diào)控性。③ 直視下充分顯露關(guān)節(jié)面并解剖復(fù)位,可更好地觀察鋼板置入位置,有助于縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險。

        3.3 本研究的局限① 隨訪時間短。30例患者隨訪了13~39個月,雖然在此隨訪時間內(nèi)任何早期并發(fā)癥都會出現(xiàn),但不能確定未來是否會出現(xiàn)有癥狀的距下關(guān)節(jié)炎。② 為回顧性研究,未進(jìn)行隨機對照試驗,而且病例數(shù)偏少,不足以完全說明切口并發(fā)癥及治療效果。③ 術(shù)后缺乏CT檢查。

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