姜 超，方家劉，詹俊鋒

跟骨關節(jié)內骨折治療的目標是在盡量減少軟組織損傷的同時恢復跟骨解剖結構，恢復跟骨的寬度、高度、長度、Gissane角、B?hler角以及后足的負重軸線[1-2]。但跟骨關節(jié)內骨折常伴內側壁及跟骨頸部嚴重粉碎骨折，手法牽引導致部分跟骨內翻及高度、長度恢復欠佳，常常難以維持復位。2017年1月～2019年3月，我們采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療30例跟骨關節(jié)內骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例(33足)，男27例，女3例，年齡24～64歲?；颊呔鶠楦咛帀嬄鋫?。27例為單側跟骨骨折，左側15例，右側12例；3例為雙側跟骨骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。5例合并其他部位損傷?；颊呷朐簳r均予以石膏制動、冰敷及抬高患肢等處理，入院后完善跟骨側、軸位X線及CT檢查，根據(jù)影像學資料測量跟骨高度、長度、寬度、B?hler角、Gissane角，判斷骨折類型，并制定手術方案。傷后至手術時間5～15 d。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆扰P位，采用外側擴大L形切口顯露跟骨骨折。自跟骨結節(jié)上4 cm處切開皮膚直至骨膜，向腓骨后延伸至背側和足底皮膚交界處，在此處形成一條光滑的曲線，將切口向前彎曲至跟骨關節(jié)及第5跖骨基底部。全層掀起皮瓣，盡可能保留腓骨長短肌腱鞘的完整性，使用3枚? 2.0 mm克氏針分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨內，牽開皮膚、腓腸神經及腓骨肌腱，最大限度減少腓總肌腱炎的后遺癥，保護外側皮瓣的血運，保留腓腸神經。遵循從內到外的復位順序，確定Gissane角處的骨折線，沿外側骨折線掀開外側壁，顯露關節(jié)骨折碎片，清理距下關節(jié)處血腫和小的骨折碎片,使用骨膜剝離器掀開并頂起塌陷關節(jié)面；同時經內側骨折線對內側骨折塊進行松解，內踝及跟骨結節(jié)處呈銳角狀態(tài)時分別鉆入1枚? 2.0 mm克氏針，安裝克氏針撐開器，緩慢撐開跟骨結節(jié)至距骨間距，糾正內翻畸形及后足力線。將跟骨結節(jié)復位至內側載距突骨折塊處，恢復跟骨高度、B?hler角及Gissane角，直視下觀察后關節(jié)面，使用骨膜剝離器直視下以載距突作為復位標志復位后關節(jié)面，使用? 1.5 mm克氏針將已復位的后關節(jié)面進行臨時固定。關節(jié)面復位完成后使用1枚? 2.0 mm克氏針經足底鉆入距骨予以固定，再使用1枚? 2.0 mm克氏針經跟骨結節(jié)至跟骰關節(jié)處鉆入予以固定維持跟骨的長度，最后復位外側壁骨折塊。C臂機透視確認骨折復位滿意后放置鋼板，分別予以螺釘固定。再次透視確認骨折位置及內固定位置良好后，置引流管，關閉切口。

1.3 術后處理預防性使用抗生素1次。引流量少于30 ml/d拔除引流管，2～3 d換藥1次。術后24 h開始鼓勵患者進行非負重狀態(tài)下踝關節(jié)功能鍛煉，術后第2天開始對踝關節(jié)、距下關節(jié)和跗骨中關節(jié)進行被動和主動功能鍛煉。除了腿部等張力和等長運動外，鼓勵患者每天2次進行至少30 min的運動。術后2 d患者可以使用雙拐行走，但保持非負重狀態(tài)。術后10周開始部分負重，逐步達到完全負重。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、切口及骨折愈合情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及影像學指標。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評價療效。

2 結果

手術時間58～105 min?；颊呔@得隨訪，時間13～39個月。骨折均愈合，時間2.5～3.5個月。術后均未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時，跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1；AOFAS踝-后足評分為72～98分，其中優(yōu)25足，良5足，可3足，優(yōu)良率為30/33(90.9%)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術入路的選擇外側擴大L形切口是治療跟骨關節(jié)內骨折最常用的手術入路，該方法通過全層皮瓣翻轉，從而保護了腓總肌腱、腓腸神經和皮瓣內的血管，不僅能使跟骨從跟骨結節(jié)、跟骨后關節(jié)面以及跟骰關節(jié)的整個外側部分得到充分顯露，還能間接縮小內側壁和支撐帶，有助于骨折的直接復位。但切口延遲愈合等相關并發(fā)癥是這種入路的缺點，其發(fā)生率為11%～25%[3-4]。為了避免這一問題，學者們[5-8]開始采用經皮固定、關節(jié)鏡輔助、外固定、跗骨竇入路等微創(chuàng)方式治療。但這些微創(chuàng)技術對骨折的顯露有限，不能很好地顯露距下關節(jié)面，往往需要通過X線透視來間接評估，同時置入鋼板內固定存在一定困難，僅僅采用螺釘固定容易導致固定后位置丟失，而且其技術掌握存在一定的學習曲線[6-8]。本研究采用外側擴大L形切口入路顯露骨折，未發(fā)生切口并發(fā)癥，分析主要有以下原因：① 術中采用全層皮瓣翻轉，同時利用3枚克氏針進行靜態(tài)牽拉，整個手術過程中可適當調整克氏針位置，可改善局部皮瓣缺血狀態(tài)；② 術中未使用電刀，全程使用尖刀片銳性剝離；③ 因縮短了手術時間而縮短了皮瓣缺血時間。

表1 術前與末次隨訪時跟骨長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角比較

圖1 患者，男，31歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示跟骨高度丟失，B?hler角縮小，跟骨寬度增加伴關節(jié)面骨折移位；B.術后X線片，顯示跟骨高度、長度及寬度糾正，內翻畸形糾正；C.術后1年X線片，顯示跟骨骨折愈合良好，內固定在位；D.術后1.5年取除內固定后X線片，顯示跟骨骨折愈合良好，內固定無殘留 圖2 患者，男，30歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示跟骨高度丟失，B?hler角縮小，跟骨寬度增加伴關節(jié)面骨折移位；B.術后X線片，顯示跟骨高度、長度及寬度糾正；C.術后2個月X線片，顯示骨折斷端骨痂形成，復位無丟失；D.術后3年X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，50歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示跟骨關節(jié)面塌陷，跟骨變寬；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后21個月取除內固定后X線片，顯示骨折愈合良好，內固定無殘留 圖4 患者，男，36歲，右跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示跟骨關節(jié)面塌陷；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位；C.術后8個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后11個月取除內固定后X線片，顯示骨折愈合良好，內固定無殘留

3.2 本術式的優(yōu)點本研究通過外側擴大L形切口入路顯露骨折，利用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折，術后未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關節(jié)炎等并發(fā)癥,跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角末次隨訪時均較術前明顯改善, AOFAS踝-后足評分末次隨訪時為 72～98分。結果顯示，利用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折可以使骨折的復位過程更簡單，具有骨折固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，療效滿意。本術式的優(yōu)點：① 通過外側擴大L形切口入路顯露骨折，有助于采用骨膜剝離器松解內側骨折斷端，同時全層皮瓣保護腓骨長短肌腱鞘的完整性，減少了腓骨長短肌腱炎的發(fā)生。② 在充分松解骨折端的基礎上，內踝及跟骨結節(jié)處呈銳角交叉狀態(tài)置入克氏針，采用克氏針撐開器將其撐開，輔助糾正跟骨的內翻畸形、長度、高度，并可通過直視和C臂機透視下調整撐開程度，有效地避免了撐開不足及過度的情況，改善了既往采用跟骨結節(jié)處克氏針手法牽引的不可調控性。③ 直視下充分顯露關節(jié)面并解剖復位，可更好地觀察鋼板置入位置，有助于縮短手術時間，降低手術切口愈合不良的風險。

3.3 本研究的局限① 隨訪時間短。30例患者隨訪了13～39個月，雖然在此隨訪時間內任何早期并發(fā)癥都會出現(xiàn)，但不能確定未來是否會出現(xiàn)有癥狀的距下關節(jié)炎。② 為回顧性研究，未進行隨機對照試驗，而且病例數(shù)偏少，不足以完全說明切口并發(fā)癥及治療效果。③ 術后缺乏CT檢查。