劉良臣 黃梅

滕州市中心人民醫(yī)院 277599

顱腦損傷多由墜落、交通事故、其他直接或間接意外傷害引發(fā),發(fā)病迅速、致死、致殘率高，多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等治療手段，該疾病癥狀常伴隨腦組織細(xì)胞損壞、腦內(nèi)高顱壓、腦組織血腫并出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常等特點(diǎn)〔1-2〕。所以，減輕患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、日常生活及獨(dú)立功能具有重要意義。PDCA(即plan-do-check-action)循環(huán)干預(yù)是以患者為中心，循序漸進(jìn)、螺旋式上升循環(huán)特征的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理措施，臨床顯示在糖尿病、肝炎等疾病中取得較好的效果〔3〕。同時(shí)，經(jīng)大量臨床驗(yàn)證〔4-5〕，2005年Caprini等研制的Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可有效、快速、方便地評(píng)估顱腦損傷DVT高危人群，國(guó)內(nèi)將其用于骨科、危重癥以及內(nèi)科取得較好效度和信度。本研究旨在探討Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)在顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月至2019年3月進(jìn)行顱腦損傷手術(shù)的患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37例。對(duì)照組男21例，女16例；年齡24～74歲，平均年齡(42.49±8.05)歲；受傷原因：交通事故16例，高空墜落11例，暴力打擊7例，其他3例；顱腦血腫10例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫6例，硬腦膜下血腫14例，硬腦膜外血腫7例；閉合性顱腦損傷19例，開(kāi)放性顱腦損傷18例；意識(shí)狀態(tài)：清醒14例，昏迷23例；GLS評(píng)分平均(12.54±0.91)分。觀察組男20例，女17例；年齡23～76歲，平均年齡(41.93±8.57)歲；受傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，暴力打擊8例，其他4例；顱腦血腫12例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫7例，硬腦膜下血腫13例，硬腦膜外血腫5例；閉合性顱腦損傷21例，開(kāi)放性顱腦損傷16例；意識(shí)狀態(tài)：清醒16例，昏迷21例；GLS評(píng)分平均(9.93±0.85)分。兩組患者性別、年齡、受傷原因，以及干預(yù)前GLS意識(shí)狀態(tài)、MESSS神經(jīng)功能、BI日常生活能力指數(shù)以及FIM功能獨(dú)立性等各項(xiàng)評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6-7〕：①經(jīng)CT或MRI影像檢查符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行手術(shù)治療；②年齡≥18歲，且≤80歲；③住院時(shí)長(zhǎng)≥3 d且創(chuàng)傷至入院時(shí)長(zhǎng)≤24 h；④近3個(gè)月未使用過(guò)抗凝藥物；⑤患者和家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔8-9〕：①入院前超聲檢查患有VTE或其他血栓病史；②合并嚴(yán)重周圍血管疾病、下肢大面積水腫或病變、骨盆骨折、心肝腎臟重要器官損害；③患焦慮或抑郁等精神疾病、腦損傷、意識(shí)障礙等疾??；④資料不齊全。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括入院指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥及心理護(hù)理、定時(shí)翻身保持正確體位等。觀察組接受Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1計(jì)劃階段(P)成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名感控科醫(yī)師、4名主管護(hù)士組成，所有組員進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分方法、循證護(hù)理具體流程及監(jiān)督考察制度培訓(xùn)，2次/w，30～50 min/次，考試得分≥85分后通過(guò)考核。患者入院后組員收集患者資料，應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)〔10-11〕，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～1分為低危，年齡41～60歲，患靜脈曲張或腸炎病史，自然流產(chǎn)≥3次，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)<30 min，4 w內(nèi)有敗血癥病史，妊娠期或產(chǎn)后≤1個(gè)月，下肢水腫顯著，體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2，1項(xiàng)及以上潛在危險(xiǎn)因素；2分為中危，年齡61～75歲，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>45 min，臥床休息≥72h，石膏固定，患先天性易栓癥，行關(guān)節(jié)鏡術(shù)，中央靜脈置管，1項(xiàng)及以上潛在危險(xiǎn)因素；3～4分為高危，年齡≥75歲，狼瘡抗凝物或抗心磷脂抗體或凝血酶原20210A或V Leiden因子陽(yáng)性，肝素引發(fā)血小板減少，血清同型半胱氨酸升高，符合≥1項(xiàng)為潛在危險(xiǎn)因素；≥5分為極高危，1個(gè)月內(nèi)原發(fā)性創(chuàng)傷，4 w內(nèi)腦卒或急性脊髓損傷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)、下肢骨折等行關(guān)節(jié)置換術(shù)，1項(xiàng)及以上潛在危險(xiǎn)因素。

1.2.2實(shí)施階段(D)根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，血漿白蛋白水平及NRS-2002 評(píng)分等，將患者分為低危、中高危、極高危3級(jí)，依據(jù)不同康復(fù)計(jì)劃落實(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，制定針對(duì)性措施。① 針對(duì)低?；颊哌M(jìn)行相關(guān)宣教，如顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥原因、護(hù)理辦法，在物理技術(shù)原理監(jiān)控和指導(dǎo)下，采取藥物治療聯(lián)合適當(dāng)床上康復(fù)運(yùn)動(dòng)，抬高患肢20～25 cm，指導(dǎo)患者被動(dòng)足部背屈鍛煉，避免腫脹；指導(dǎo)家屬使用40～45 ℃溫水協(xié)助泡腳。②針對(duì)中高?；颊?，入院后每日測(cè)量大腿周徑、觀察肢體疼痛或腫脹程度并記錄，講解DVA、感染、肌肉廢用性萎縮等癥狀、指導(dǎo)穿搭寬松衣物，家屬和患者出現(xiàn)不適應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員；待病情平穩(wěn)后實(shí)施促醒治療、高壓氧、體位擺放、CPM機(jī)訓(xùn)練、床上主動(dòng)活動(dòng)，輔以機(jī)械排痰、彈力襪，以及神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等康復(fù)治療措施。③針對(duì)極高?；颊咴谥懈呶８深A(yù)措施基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序指標(biāo)，24 h監(jiān)測(cè)引流管、氣管插管、呼吸堵塞情況，切實(shí)管理神經(jīng)、皮膚以及血管受壓狀況，護(hù)理全程配合心理護(hù)理，采用暗示與催眠療法、支持療法等，提高患者積極、樂(lè)觀心態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)順應(yīng)性。

1.2.3檢查階段(C)依據(jù)小組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合感控科和質(zhì)檢科組織2次/w的自檢或抽查，確保評(píng)估干預(yù)措施落實(shí)、醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生、隔離等措施落實(shí)，不足之處及時(shí)糾正。

1.2.4處理階段(A)組員分析、總結(jié)以上3階段遇到的問(wèn)題、未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目原因，提出有效解決辦法，納入下一個(gè)PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)用愛(ài)丁堡斯堪的納維亞評(píng)分(MESSS)量表以及格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow)量表〔12-13〕評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能，MESSS量表主要包括意識(shí)、水平凝視功能、上肢肌力、語(yǔ)言、面癱等條目，得分0～45分；Glasgow量表主要包括語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng)共3個(gè)維度，得分0～15分，得分高低與患者缺損度及昏迷度成正相關(guān)。采取日常生活能力(BI指數(shù))量表以及功能獨(dú)立性評(píng)分(FIM)量表評(píng)估患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力及認(rèn)知能力水平，各自得分范圍為0～100分和0～126分，得分越高表明能力水平越高。②根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和我院臨床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)兩組患者下肢深靜脈血栓、感染、語(yǔ)言障礙、壓瘡以及肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥和不良反應(yīng)例數(shù)和發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)〔14〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后Glasgow、BI指數(shù)、MESSS及FIM評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組患者GLS意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、MESSS神經(jīng)功能評(píng)分、BI日常生活能力指數(shù)評(píng)分以及FIM功能獨(dú)立性評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后Glasgow、BI指數(shù)、MESSS及FIM評(píng)分(分，

2.2 比較分析兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮以及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較分析〔n(%)〕

3 討論

顱腦損傷手術(shù)屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)治療手段，術(shù)后大多患者會(huì)出現(xiàn)下肢活動(dòng)、語(yǔ)言障礙等，加之長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致血液淤滯、高凝、循環(huán)減緩等，易引發(fā)DVT、下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、壓瘡、肌肉廢用性萎縮等〔15-17〕。研究表明〔18〕，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型專用于靜脈血栓栓塞病癥等級(jí)評(píng)估，依據(jù)結(jié)果采取針對(duì)性干預(yù)措施，避免顱腦術(shù)后發(fā)生DVT，使改善患者生活質(zhì)量成為可能。

本研究在顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用中，采取PDCA循環(huán)聯(lián)合Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)小組，進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分方法、循證護(hù)理具體流程及監(jiān)督考察制度培訓(xùn)，根據(jù)患者需求和DVT低、中、高危等級(jí)，實(shí)施針對(duì)性措施，護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合感控科和質(zhì)檢科組織2次/w的自檢或抽查，分析、總結(jié)3個(gè)不同階段遇到的問(wèn)題，提出有效解決辦法，并納入下一個(gè)PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度提高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，與彭敬等〔19-20〕結(jié)論類似。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者GLS意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、MESSS神經(jīng)功能評(píng)分、BI日常生活能力指數(shù)評(píng)分以及FIM功能獨(dú)立性評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮以及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。分析原因〔21-22〕：①PDCA循環(huán)護(hù)理經(jīng)過(guò)健康教育、培訓(xùn)考核，加強(qiáng)護(hù)理人員相互配合，循證發(fā)現(xiàn)、收集、分析、總結(jié)不良反應(yīng)、護(hù)理過(guò)程等問(wèn)題，提高管理效能、系統(tǒng)性、計(jì)劃性以及針對(duì)性；②Caprini風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，明確分類患者不良反應(yīng)程度，對(duì)低?；颊卟扇∽o(hù)理宣教、適當(dāng)抬高患肢20～25 cm，指導(dǎo)患者被動(dòng)足部背屈鍛煉等，中高?；颊呙咳諟y(cè)量大腿周徑、觀察肢體疼痛或腫脹程度，術(shù)后早期行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩鍛煉，高?；颊呙芮斜O(jiān)測(cè)患者皮膚、切口狀況；持續(xù)輸液≤48h，避免血管刺激性藥物；鼓勵(lì)、安慰患者，緩解焦慮，樹(shù)立自信心；協(xié)助昏迷患者床上被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸曲、患肢提起平放等鍛煉等方案，不僅護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理工作質(zhì)量，而且降低DVT、顱內(nèi)感染等發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷手術(shù)患者實(shí)施Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)干預(yù)護(hù)理，可降低下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理人員管理和質(zhì)量水平，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突