張超峰 趙麗瓊 馮硯國

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神一科 453000；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科 453000

抑郁癥是以心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M精神障礙，患者常伴有睡眠障礙、抑郁情緒等，甚至自殺傾向，嚴(yán)重威脅患者身心健康〔1-2〕。以往研究指出，在遵醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予抑郁癥患者一定的護理干預(yù)，可緩解其臨床癥狀，促進患者身心健康〔3-4〕。個案管理優(yōu)勢模式是由查拉普及理查德格斯查在2006年提出的，完美結(jié)合了實用主義和人本主義，從相信個體潛能和實力出發(fā)，運用心理學(xué)的策略關(guān)注個體的優(yōu)勢，從而促進個體成長和改變，在鼻咽癌中的應(yīng)用被證實具有有效性，但在抑郁中的價值尚不清楚〔5〕。有氧運動指強度低且富韻律性的運動，可增強和改善心肺功能，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)，是健身的主要運動方式，對心血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性疾病患者低度炎癥狀態(tài)具有抑制作用，且能明顯改善甲基苯丙胺依賴者情緒狀態(tài)，但在抑郁癥領(lǐng)域的報道鮮見，與個案管理優(yōu)勢模式聯(lián)合應(yīng)用于抑郁癥患者的研究亦較少，是否能提高效果仍有待驗證〔6-7〕。鑒于此本研究選取84例抑郁癥患者，探討有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年12月該院抑郁癥患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：于該院接受診治的抑郁癥患者；漢密頓抑郁量表24項版本(HAMD-24)評分〔8〕20～35分；能配合完成量表的調(diào)查；無視聽障礙；至少有1名監(jiān)護人與其共同生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯自殺傾向者；有語言交流障礙者；肝腎心合并嚴(yán)重功能異常者；有顱腦外傷史者；合并急性心腦血管疾病者；有肢體功能障礙者；合并腦器質(zhì)性疾病者。按入院時間順序分為研究組42例、對照組42例，年齡20～48歲。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、婚姻狀況、受教育層次等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)抗抑郁藥物與精神科護理：給予氟西汀20 mg/次，1次/d，口服，可視患者病情增加到40 mg/(d·次)；并給予常規(guī)健康教育及娛療活動，向患者與其家屬講解抑郁癥癥狀、病因、治療手段、堅持用藥意義、藥物不良反應(yīng)等知識，提升疾病認知度，定期組織患者采取打牌、下棋、卡拉OK演唱等娛療活動；積極對患者進行心理疏導(dǎo)、勸解、支持、安慰等，增強其康復(fù)信心。

1.2.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式：(1)個案管理優(yōu)勢模式：①優(yōu)勢評價：對新入院患者重在建立關(guān)系，并采取優(yōu)勢評價；責(zé)任護士經(jīng)過做好入院時宣教、積極傾聽患者主訴、接納患者抑郁情緒、給予患者宣泄負性情緒的環(huán)境、對患者表示同情與理解等，與患者創(chuàng)建和諧護患關(guān)系；于和諧護患關(guān)系建立基礎(chǔ)上，每日與患者采取30 min左右有效溝通，耐心鼓勵與引導(dǎo)患者回憶過往愉快經(jīng)歷及體驗，收集患者信息，引導(dǎo)患者填寫優(yōu)勢評價表，內(nèi)容包括休閑娛樂、健康、社會支持、工作教育、財務(wù)狀況、日常生活狀況等方面的現(xiàn)狀(現(xiàn)狀怎么樣？)、愿望(我的目標(biāo)是什么？)與過去資源(在過去我已利用那些資源？)，完整、具體、詳細的收集上述信息。責(zé)任護士于評估時需耐心引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身需求，患者期待或想要從服務(wù)中獲得什么？就目前問題狀況，患者期待發(fā)生什么？在記錄時應(yīng)用患者的語言記錄，定期更新。②目標(biāo)計劃制定：按優(yōu)勢評價表中患者的目標(biāo)利用其過去資源制定計劃，列舉出優(yōu)先事項(目前最想要做什么事？)，制定具體日程安排，患者一同參與計劃制定過程。制定的目標(biāo)計劃需符合及時、現(xiàn)實、可達到、可測量、具體的原則，并于制定目標(biāo)時應(yīng)注意將較大目標(biāo)分成較小、可測量、可完成目標(biāo)或步驟，并指派達成各步驟責(zé)任，明確每個步驟計劃達成時間，記錄實際達成時間與目標(biāo)進展?fàn)顩r。于制定計劃過程中，責(zé)任護士應(yīng)幫助患者列舉一些可緩解其癥狀使其保持良好狀態(tài)的健康工具，如聽音樂、正性自我肯定、記日記、與病友、護士聊天等。③達成目標(biāo)計劃：由責(zé)任護士監(jiān)測患者目標(biāo)計劃進展情況、完成時間，于達成計劃遇到困難時，提醒患者應(yīng)用健康工具采取日常生活維護，應(yīng)用自身優(yōu)勢解決問題。每當(dāng)患者完成一個目標(biāo)，應(yīng)積極與其溝通，肯定已有成績，增強患者信心。(2)有氧運動干預(yù)：患者入院1 w后，使其簽訂知情同意書，而后依據(jù)自身喜好選擇慢跑或者跳繩，向其講解有氧運動目的、意義與慢跑、跳繩具體方法、注意事項等。結(jié)合患者身體情況實施分階段有氧運動，依據(jù)目標(biāo)心率設(shè)置運動強度，目標(biāo)心率=(220-安靜心率-年齡)×60%+安靜心率。第一階段(訓(xùn)練第1～2 w)，運動強度為目標(biāo)心率的65%；第二階段(訓(xùn)練第3～5 w)，運動強度為目標(biāo)心率的75%；第三階段(訓(xùn)練第6～8 w)，運動強度為目標(biāo)心率的85%。于慢跑或跳繩前先采取肩部旋轉(zhuǎn)、踢腿、腰部伸展等熱身運動5 min；慢跑組每組運動時間達3 min后休息5 min，跳繩組每組運動時間達1 min后休息5 min，并測定1 min心率，若心率較快則適度放慢速度，控制心率約處于100次/min，每次訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練3次，具體時間為周一、周三、周五的14∶00～15∶00，視天氣狀況選擇室外或室內(nèi)訓(xùn)練。每周五訓(xùn)練完成后2組一起采取擊鼓傳球、你畫我猜等趣味游戲，時間20～30 min，并設(shè)置小獎品肯定患者微小進步。兩組均干預(yù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組干預(yù)前、2個月后HAMD-24評分：包括認知障礙、焦慮/軀體化、體質(zhì)量、遲緩、日夜變化、睡眠障礙和絕望感，分值越高，抑郁越嚴(yán)重。②比較2組干預(yù)前、2個月后蒙特利爾認知評定量表(MoCA)評分〔9〕，包含注意力、視空間功能、抽象能力、命名、選項、語言、定向力7個維度，總分30分，分值越高，提示認知功能越佳。③比較兩組干預(yù)前、2個月后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分〔10〕，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，共18個條目，分?jǐn)?shù)越高說明測試者睡眠質(zhì)量越差。④比較2組干預(yù)前、2個月后軀體化癥狀自評問卷(SSS)評分〔11〕，共20個條目，包括軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀4個方面，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。⑤比較兩組干預(yù)前、2個月后社會功能缺陷篩選量表(SDSS)〔12〕、護士用住院精神病人觀察量表(NOSIE-30)評分〔13〕：SDSS量表包括10個項目，采用0～2分評分法，分值越高，功能缺陷越嚴(yán)重；NOSIE-30量表共30項，采用0～4分評分法，分值越高，病情恢復(fù)越好。⑥比較兩組干預(yù)2個月后護理滿意度：通過紐卡斯?fàn)栕o理滿意度量表(NSNS)〔14〕評估，根據(jù)得分劃分滿意度，不滿意：<67分，一般滿意：67～85分，非常滿意：>85分，滿意度=(一般滿意+非常滿意)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD-24評分比較

干預(yù)前組間HAMD-24量表各因子評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后研究組HAMD-24量表各因子評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMD-24評分比較(分，

2.2 兩組MoCA評分比較

干預(yù)前組間MoCA評分量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后研究組MoCA評分量表注意力、視空間功能、抽象能力、命名、選項、語言、定向力維度評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組MoCA評分比較(分，

2.3 兩組PSQI評分比較

干預(yù)前組間PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后研究組PSQI量表主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙評分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSQI評分比較(分，

2.4 兩組SSS評分比較

干預(yù)前組間SSS量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后研究組SSS量表軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組SSS評分比較(分，

2.5 兩組SDSS、NOSIE-30評分比較

干預(yù)前組間SDSS、NOSIE-30評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個月后研究組SDSS評分低于對照組，NOSIE-30評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組SDSS、NOSIE-30評分比較(分，

2.6 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度(95.24%)高于對照組(73.81%)(P<0.05)。見表7。

表7 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

抑郁癥是一種慢性疾病，在藥物治療基礎(chǔ)上，給予有效的護理，能促進患者病情的緩解〔15〕。遵醫(yī)接受治療、講解堅持用藥意義、講解抑郁癥相關(guān)知識等常規(guī)護理措施能在一定程度上改善患者病情，但其護理措施的實施多依賴臨床經(jīng)驗，在該模式下，人是被動的、脆弱的，在康復(fù)過程中，對患者自身存在的疾病、偏差關(guān)注度較高，難以激發(fā)自身的潛能，因此護理效果欠佳。本研究采用新型的護理模式，結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后研究組HAMD-24量表各因子評分、SSS量表軀體化癥狀、焦慮癥狀、抑郁癥狀、焦慮抑郁癥狀評分均低于對照組，NOSIE-30評分高于對照組，表明有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式能緩解抑郁癥患者抑郁癥狀，改善患者病情。

個案管理優(yōu)勢模式是一種優(yōu)勢強化療法，出發(fā)點是深度挖掘患者內(nèi)在資源，并以患者優(yōu)勢為落腳點，尋找其曾在生活中克服困難的案例，協(xié)助患者樹立自信，并掌握有效的應(yīng)對困境的技能，治療理念是將患者作為一個有優(yōu)勢的、完整的個體來看待，相信患者具有發(fā)展、繼續(xù)學(xué)習(xí)和改變的潛質(zhì)，強調(diào)自我的改變?nèi)Q于患者自身的決定，能激發(fā)患者主觀能動性，增強患者在困難環(huán)境中抗逆力。楊孟麗等〔16〕報道顯示，個案管理模式能改善腦卒中后抑郁患者的焦慮、抑郁狀態(tài)和認知功能，本研究觀點與之相似，佐證了個案管理在緩解抑郁、改善認知方面的價值。有氧運動是一種中等或中上強度的運動方式，運動過程中，人體吸入的氧氣與需求基本相等，達到生理上的平衡狀態(tài)，動起來后，患者的注意力積極投入到運動中，可產(chǎn)生成就感，釋放壓力、不良情緒，促使患者發(fā)現(xiàn)自我，恢復(fù)自信，提高患者自我評價，并使患者感到愉快，提升患者對自我的控制能力〔17〕。項明強〔18〕的報道顯示，有氧運動可通過調(diào)控大腦，增加個體自我控制能力，克服不良習(xí)慣或固有行為反應(yīng)的傾向，并持之以恒地維持適應(yīng)性行為，這有利于長久改善患者抑郁情緒。從分子水平講，有氧運動能刺激內(nèi)啡肽等的分泌，抑制情緒的低落，使個體產(chǎn)生愉悅，因此應(yīng)用于抑郁癥具有可行性和有效性?？梢娪醒踹\動配合個案管理優(yōu)勢模式能協(xié)同發(fā)揮作用，故護理效果良好〔19〕。

研究指出，抑郁癥患者皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂，常伴有睡眠障礙〔20〕。而睡眠障礙被證實與抑郁癥的發(fā)生顯著相關(guān)，兩者可相互影響，形成惡性循環(huán)。因此改善抑郁癥患者睡眠情況至關(guān)重要〔21〕。本研究顯示，干預(yù)2個月后研究組PSQI量表主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙評分均低于對照組，提示有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式能改善患者睡眠障礙狀態(tài)。這一方面與兩者改善患者抑郁癥狀有關(guān)，另一方面可能與有氧運動有關(guān)，依據(jù)患者喜好選擇慢跑或者跳繩，并分為三個循序漸進的節(jié)段，不僅能保證患者安全、接受度，還能讓患者在體力范圍內(nèi)做盡可能做的運動，使患者產(chǎn)生適度的疲乏感，所以有助于睡眠。社會功能與認知功能的恢復(fù)是抑郁癥患者重返社會，參加工作的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式能降低患者SDSS評分，提高患者MoCA評分量表注意力、視空間功能、抽象能力、命名、選項、語言、定向力維度評分，減少社會功能的缺陷，提高患者的認知。張斌等〔22〕研究指出，有氧運動能提高個體的認知表現(xiàn)，其機制與神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)因子等途徑有關(guān)，證實有氧運動具有改善認知的作用。個案管理優(yōu)勢模式改善認知功能的機制可能與其抗抑郁作用有關(guān)。同時在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式能提高患者護理滿意度。

綜上所述，有氧運動配合個案管理優(yōu)勢模式可抑制抑郁癥患者抑郁情緒，改善認知功能、睡眠質(zhì)量，減少社會功能缺陷，提高認知功能，有效緩解患者病情，并提高護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突