李海斌，張訓功

（鄭州人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450053)

膝關節(jié)置換術是當前臨床上較為常見的一種手術方式，是治療膝關節(jié)病變或者嚴重損傷患者的主要方案，麻醉效果直接影響到手術效果。以往開展此手術前，醫(yī)師多采用腰硬聯(lián)合麻醉方式作為術前麻醉方案，在減輕患者疼痛的同時，確保手術順利進行，該方案臨床應用具有顯著的麻醉效果，但麻醉藥物可能對患者諸多生命體征指標造成影響，增加手術風險［1］。近年來膝關節(jié)置換術中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案逐漸得到廣泛應用，既往研究［2］認為其擁有更加明顯的麻醉效果，且麻醉安全性也顯著提升。故本研究主要探討上述兩種麻醉方案應用效果的差異，以期為臨床提供更安全、合理的麻醉方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象均為我院2019年2月至2020年12月期間收治的膝關節(jié)置換手術患者，共100例，隨機分為研究組和對照組各50例。對照組男性31例，女性19例；年齡35～62歲，平均（46.25±4.62)歲。研究組男性28例，女性22例；年齡32～61歲，平均（46.19±4.66)歲。兩組的性別構成、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：①經(jīng)影像學檢查明確需要進行膝關節(jié)置換手術者；②年齡≥18歲；③無既往嚴重外傷、感染性疾病史，無其他精神神經(jīng)疾?。虎軠贤ń涣魑闯霈F(xiàn)障礙。排除標準：①精神狀況較差或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②存在凝血功能障礙者；③合并危急重癥或多器官衰竭者；④對本研究所采用的手術治療方式極為不耐受者；⑤病案資料缺失者。

1.3 麻醉方法對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：取術肢下臥位進行麻醉，于L3～L4間隙進行穿刺處理，選擇濃度5%羅哌卡因（速度：0.1 mL/s)5 mL由穿刺頭側向內側注入。將麻醉管由頭側置入3 cm深，此時協(xié)助患者取平臥位，并將麻醉平面調整至T8以下。研究組患者采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：協(xié)助患者取側臥位，選擇髂前上棘、脊柱棘突交點周圍進行常規(guī)消毒鋪巾處理，選擇阻滯側旁4 cm位置作為麻醉穿刺點，再取濃度1%利多卡因實施麻醉處理，取麻醉針垂直進入后明確L4橫突點，觸及骨質后轉向頭側進針，確定腰叢神經(jīng)位置，行腰叢麻醉；選擇髂后上棘以及股骨大轉子部位，并對上述兩部位進行連線處理，確定線中點位置做垂直線，于垂直線起點向外5 cm位置進行穿刺，后完成坐骨神經(jīng)麻醉。

1.4 觀察指標①麻醉效果：根據(jù)準備及操作時間、麻醉藥物對各神經(jīng)起效時間及術后首次排尿時間對麻醉效果進行綜合評估［3］。②生命體征：測量患者的心率、平均動脈壓水平，測量時間為麻醉前、麻醉后20 min及麻醉結束。③不良反應：頭疼、惡心嘔吐及神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的麻醉效果比較研究組的準備及操作時間、術后首次排尿時間均顯著短于對照組，感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間均顯著長于對照組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較（±s）

組別 n準備及操作時間（min)感覺神經(jīng)阻滯起效時間（min)運動神經(jīng)阻滯起效時間（min)術后首次排尿時間（h)研究組 50 16.25±2.25 14.21±1.15 9.72±1.22 3.02±0.67對照組 50 23.24±2.14 5.23±1.08 4.51±1.16 4.62±0.35 t值 15.918 40.245 21.884 14.967 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組的生命體征比較研究組患者麻醉前、麻醉后20 min、麻醉結束時的心率與平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，而對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；研究組患者麻醉后20 min的心率與平均動脈壓水平均顯著高于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的生命體征指標比較（±s）

表2 兩組患者麻醉前后的生命體征指標比較（±s）

指標 組別 n 麻醉前 麻醉后20min 麻醉結束心率 研究組 50 81.03±9.12 80.85±9.23 80.64±9.51（次/分) 對照組 50 80.98±9.20 72.98±9.15 78.56±9.04 t值 0.120 3.202 0.421 P值 0.905 0.002 0.674平均動脈壓 研究組 50 92.55±8.94 90.93±9.04 92.51±9.02（mmHg) 對照組 50 92.51±8.69 84.26±11.23 90.19±8.57 t值 0.103 2.959 1.401 P值 0.918 0.004 0.165

2.3 兩組的不良反應發(fā)生率比較研究組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

當前臨床上膝關節(jié)置換手術的頻率不斷增加，而有效的麻醉方案直接決定了手術的治療效果及患者預后結局。以往臨床針對膝關節(jié)置換手術的術前麻醉主要采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，具有較好的麻醉效果，但對于患者血流動力學影響顯著，也會導致較多的不良反應出現(xiàn)［4］。隨著臨床技術的不斷深入發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上的應用逐漸廣泛。

本研究探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在膝關節(jié)置換手術中的應用價值，結果顯示，研究組的感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯起效時間顯著增加（P＜0.05)，提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的臨床效果更好。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉以排除交感神經(jīng)阻滯為前提，可直接對神經(jīng)刺激器發(fā)生作用，進而提高麻醉效果，因此感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯時間顯著增加［5］。本研究結果還顯示，研究組麻醉前后的心率、平均動脈壓較為穩(wěn)定，麻醉后20 min的心率、平均動脈壓均顯著高于對照組（P＜0.05)，提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案對患者生命體征無顯著影響，減少了麻醉風險與手術風險。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對患者呼吸系統(tǒng)與機體循環(huán)系統(tǒng)的影響程度極低，另外，合理劑量的麻醉藥物還可穩(wěn)定患者生命體征，加強手術過程中對心臟的保護作用，因此患者的心率、平均動脈壓水平無明顯變化［6］。研究組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05)，表明腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的應用具有更高的安全性。究其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床應用時具有較為可觀的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛過程中患者對輸液量的需求較大；腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的作用效果更強，患者術后蘇醒時間更長，疼痛程度顯著降低，因此可避免因疼痛引發(fā)的一系列不良反應。該麻醉方式對患者消化系統(tǒng)的影響程度較低，因此惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生風險顯著降低。

綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應用于膝關節(jié)置換手術中效果顯著，有利于穩(wěn)定患者生命體征，減少不良反應。