閆冬麗，張玲，羅瓊，張俊麗，陳曉黎，朱曉蘭，郭梅

(廣元市中心醫(yī)院產(chǎn)科，四川 廣元 628001)

產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道損傷、胎盤粘連、植入等多種因素相關(guān)[1]，如不能及時(shí)控制，可迅速發(fā)展為失血性休克或誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要因素[2-3]。目前，臨床上針對產(chǎn)后出血的常規(guī)首選方案是藥物治療配合子宮按摩等促進(jìn)子宮收縮，如病情仍持續(xù)進(jìn)展則應(yīng)考慮給予手術(shù)干預(yù)[4]，壓迫縫合術(shù)是針對產(chǎn)后出血應(yīng)用最廣泛的止血方法，可大幅度降低子宮切除率[5]。相關(guān)研究[6]顯示，在產(chǎn)后出血治療中早期應(yīng)用子宮縫合術(shù)在減少并發(fā)癥發(fā)生率方面可能具有更好的作用。在產(chǎn)后出血手術(shù)治療的臨床實(shí)踐中，一般需要根據(jù)患者病情采用多種術(shù)式進(jìn)行子宮縫合，雖然多種子宮縫合技術(shù)對于產(chǎn)后出血的積極作用得到了肯定，但缺乏對于患者術(shù)后并發(fā)癥及月經(jīng)恢復(fù)的評價(jià)研究。本研究旨在探討分析改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合改良Cho縫合術(shù)用于治療產(chǎn)后出血的療效及對術(shù)后并發(fā)癥和月經(jīng)恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月廣元市中心醫(yī)院收治的112例產(chǎn)后出血患者為研究對象，根據(jù)止血方案不同分為研究組(n=59)和對照組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會編制的《臨床診療指南·婦產(chǎn)科分冊》中產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦血管意外、惡性腫瘤、肝腎功能不全的患者；(2)妊娠前合并凝血功能障礙、中重度貧血的患者；(3)合并子宮卵巢發(fā)育畸形、具有子宮縫合術(shù)應(yīng)用禁忌的患者；(4)胎死宮內(nèi)患者。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

對照組患者首先給予舌下含服米索前列醇，采用紗布條或?qū)m腔球囊填充宮腔，24 h后將填充物取出，同時(shí)給予縮宮素持續(xù)靜脈滴注、馬來酸麥角新堿注射液0.2 mg宮體注射或深部肌肉注射、卡前列素氨丁三醇注射液深部肌肉注射，以250 μg為起始劑量，根據(jù)患者出血情況可多次注射，間隔時(shí)間可為15～90 min，總劑量不超過2 mg。定時(shí)子宮按摩治療。當(dāng)陰道產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL或剖宮產(chǎn)出血超過1 000 mL時(shí)，行外科手術(shù)治療。研究組患者于應(yīng)用上述常規(guī)保守治療出血癥狀未見減少、陰道產(chǎn)胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過200 mL或剖宮產(chǎn)出血超過500 mL時(shí)，立即給予改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合改良Cho縫合術(shù)治療，兩種術(shù)式為根據(jù)患者病情單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。改良B-Lynch縫合術(shù)：將子宮托出腹腔并探查宮腔出血點(diǎn)，將1#可吸收線從子宮下緣切口距切緣約2～3 cm，距子宮左側(cè)緣2～3 cm處向后垂直進(jìn)針對子宮后壁實(shí)施穿透；同法于右側(cè)子宮下緣切口距切緣2～3 cm，距子宮右側(cè)緣2～3 cm處向后垂直進(jìn)針對子宮后壁實(shí)施穿透，分別在子宮底左右兩側(cè)打結(jié)，形成縱向壓縮狀。改良Cho縫合術(shù)：如患者存在前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等情況，在行改良B-Lynch縫合術(shù)前于胎盤剝離面出血活躍處行2～3塊改良Cho四邊形縫合；如在行改良B-Lynch縫合術(shù)后出現(xiàn)縫合區(qū)域前子宮肌壁收縮欠佳，在相應(yīng)部位前壁或后壁行2～3塊改良Cho四邊形縫合。兩組患者如行縫合術(shù)后仍未能有效止血，則酌情行子宮切除術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效指標(biāo)：包括治療有效率、子宮切除率、產(chǎn)后24 h出血量、處理時(shí)間、輸血率，其中，產(chǎn)后24 h出血量采用容積法，以30 cm×30 cm紗布浸透且不滴血計(jì)為失血量30 mL；處理時(shí)間為開始進(jìn)行處理到治療有效的時(shí)間，判定治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為：陰道流血量不超過50 mL/h，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血量逐漸減少或停止；(2)并發(fā)癥發(fā)生率：包括產(chǎn)褥感染、繼發(fā)性貧血、宮腔粘連等；(3)產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況：出院后隨訪產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間、月經(jīng)量恢復(fù)所需次數(shù)、月經(jīng)周期，隨訪時(shí)間10個月，隨訪期截至2021年8月1日，兩組患者無失訪病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效指標(biāo)比較

對照組中有13例患者(24.52%)治療無效轉(zhuǎn)行子宮縫合術(shù)，其中6例患者(11.3%)最終行子宮切除術(shù)；研究組中有2例患者(3.39%)治療無效，最終行子宮切除術(shù)。兩組患者治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.755，P<0.05)；子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。剔除上述治療無效病例后，研究組和對照組最終分別納入患者57例和40例。研究組患者產(chǎn)后24 h出血量、處理時(shí)間、輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后24 h出血量、處理時(shí)間、術(shù)中輸血量率比較

2.2 兩組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 兩組患者產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

研究組患者的惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間、月經(jīng)量恢復(fù)所需次數(shù)、月經(jīng)周期低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療方案相比較，采用改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合改良Cho縫合術(shù)的多種子宮縫合技術(shù)治療產(chǎn)后出血，在減少失血量、縮短處理時(shí)間、降低輸血率等方面具有更好的效果(P<0.05)。針對產(chǎn)后出血的治療包括壓迫子宮、選擇性阻斷子宮血流、子宮切除三種方法，其中，子宮切除僅運(yùn)用于難治性產(chǎn)后出血，子宮切除術(shù)不僅操作復(fù)雜、使患者喪失生育能力，而且會影響卵巢的血運(yùn)狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)分泌功能異常和卵巢早衰[8-9]，是搶救生命的最終辦法；宮腔紗布填塞可使宮腔感染和產(chǎn)褥感染的潛在危險(xiǎn)升高，且不能避免遲發(fā)性出血和隱匿性出血[10]；子宮動脈及髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞也具有技術(shù)要求較高、費(fèi)用昂貴、應(yīng)用禁忌較多等局限[11]。因此，臨床上治療產(chǎn)后出血的最常用外科手段是子宮壓迫縫合術(shù)。B-Lynch縫合術(shù)自1997年首次被報(bào)道以來，因具有操作簡單、起效快速、安全可靠等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于臨床，隨后臨床醫(yī)生在B-Lynch縫合術(shù)基礎(chǔ)上又研發(fā)了多種加壓縫合術(shù)，以提高產(chǎn)后出血的療效并保留患者的生育功能，子宮壓迫縫合術(shù)技術(shù)越來越精湛，對患者的病情評價(jià)和術(shù)式選擇也越來越精細(xì)化[12]。臨床工作先后提出了Hayma縫合術(shù)、安全針縫合術(shù)等改良式B-Lynch縫合術(shù)及Cho縫合術(shù)、Ouahha縫合術(shù)、子宮下段平行垂直壓迫術(shù)、Zheng縫合術(shù)、EUEB法等其它子宮壓迫縫合術(shù)，這些方法各有優(yōu)劣勢，學(xué)術(shù)界至今尚未對何種術(shù)式更優(yōu)達(dá)成共識[13]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，當(dāng)壓迫縫合術(shù)中出現(xiàn)外力掌控或手術(shù)操作不當(dāng)時(shí)，可引起子宮血管、肌層或內(nèi)膜的損傷和宮腔形態(tài)變化，進(jìn)而導(dǎo)致子宮肌層壞死、宮腔感染、腹痛、惡露、月經(jīng)異常等多種并發(fā)癥[14]，故評價(jià)子宮縫合術(shù)對并發(fā)癥和產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)等的影響對于合理制訂治療方案具有重要的參考意義。本研究結(jié)果支持了多種子宮縫合技術(shù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)的結(jié)論，其中，改良B-Lynch縫合術(shù)在上述方面作用已被相關(guān)研究[15]證實(shí)。為了進(jìn)一步提升治療效果，近年來還出現(xiàn)了將改良B-Lynch縫合術(shù)與陰道填紗、卡前列素氨丁三醇注射液等聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究[16-17]，也收到了較好的效果。在本研究中采用的多種子宮縫合技術(shù)是以改良B-Lynch縫合術(shù)為主，輔以部分出血部位的改良Cho四邊形縫合，改良Cho縫合術(shù)是一種臨床上常用于頑固性出血的縫合術(shù)，具有止血迅速、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、操作簡單、不需特殊器械、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。有研究[18-19]報(bào)道稱，在產(chǎn)后出血的治療中，改良Cho縫合術(shù)在止血和減少并發(fā)癥方面的效果可能優(yōu)于子宮前后壁縫線加壓子的B-lynch縫合術(shù)，但這一研究結(jié)論仍需要高質(zhì)量證據(jù)予以支持。更多的研究是將Cho縫合術(shù)與子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、低位腹主動脈血管外阻斷下子宮成形術(shù)或卡前列素氨丁三醇注射液、氨甲環(huán)酸等進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，用于治療由兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等引起的產(chǎn)后出血[20-22]。本研究將改良B-Lynch縫合術(shù)與改良Cho縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，獲得了較高的臨床收益，原因可能有：(1)有效的子宮壓迫縫合可顯著改善患者的凝血功能指標(biāo)、上調(diào)并活化凝血因子，從而促進(jìn)止血的快速實(shí)現(xiàn)、減少了失血量[23-24]；(2)有效的子宮壓迫縫合可通過下調(diào)產(chǎn)婦血清一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、腦鈉肽(BNP)等水平減輕患者的血管內(nèi)皮損害，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]；(3)有效的子宮壓迫縫合可明顯降低患者晚期再出血的發(fā)生率，對于產(chǎn)婦的卵巢功能不會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，其產(chǎn)后的雌二醇(E-2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)等血清性激素水平可快速恢復(fù)，使其月經(jīng)恢復(fù)速度較快。

綜上所述，與常規(guī)治療方案相比較，在產(chǎn)后出血早期采用多種子宮縫合技術(shù)進(jìn)行治療，在加快止血、減少失血量方面具有更好的療效，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)。