張中原，崔岱，徐剛

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院甲狀腺科，江蘇 南京 211102；2.江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029；3.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211102)

近年來，隨著人們健康意識的增強及高頻超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年升高，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲下的檢出率達20%～76%[1]。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，一般定期復(fù)查即可，但目前國內(nèi)仍存在較多的過度治療[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷是臨床工作的重點。對于≤1 cm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，又是甲狀腺定性診斷中的難點，這些甲狀腺微小結(jié)節(jié)中也有一部分是惡性結(jié)節(jié)，雖然多數(shù)甲狀腺微小癌發(fā)展緩慢，但仍有一部分高侵襲性的微小癌，侵犯周圍組織。國內(nèi)外關(guān)于微小結(jié)節(jié)穿刺活檢研究相對較少，本研究中采用了美國甲狀腺學(xué)會[3]推薦的首選穿刺方法超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound guidedfine needle aspiration cytology，US-FNA)和一線方法粗針穿刺組織學(xué)檢查(ultrasound-guided core needle biopsy histology，US-CNB)，對比兩種穿刺方法對甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷價值，并分析結(jié)節(jié)本身的特征對診斷準(zhǔn)確率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2020年11月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院就診的113例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者。結(jié)節(jié)超聲檢查符合TI-RADS 4a類及以上，長徑0.35～1.0 cm，平均(0.59±0.15)cm；女性141例，男性72 例；年齡18～74歲，中位年齡47歲。排除血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心臟疾病及重度穿刺恐懼者，患者均簽署穿刺檢查知情同意書。

1.2 儀器

使用GE LOGIQ S8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.00～12.00 MHz。粗針穿刺采用的是普利塞18G活檢針，固定液采用的是北京益利精細(xì)化學(xué)生產(chǎn)的福爾馬林溶液。細(xì)針穿刺采用的是23G日本株式會社生產(chǎn)的八光針。

1.3 方法

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、凝血功能、甲狀腺功能和心電圖。告知患者和家屬穿刺的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及存在取材不成功導(dǎo)致無法診斷的可能。穿刺由熟練掌握該項技術(shù)的同一名主治醫(yī)師完成。

1.3.2 穿刺 先行細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，再行粗針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)?；颊呷⊙雠P位，頸部盡量后伸，充分暴露穿刺部位。術(shù)者帶無菌手套，超聲探頭予一次性無菌塑料探頭套保護，穿刺部位碘伏消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持超聲探討，定位甲狀腺結(jié)節(jié)位置，右手持穿刺針刺入甲狀腺結(jié)節(jié)位置，助手拔出針芯，對結(jié)節(jié)進行多點位穿刺3～5次，取材標(biāo)本立即涂片(玻片上標(biāo)注患者姓名、結(jié)節(jié)部位)，置于無水酒精固定皿固定。細(xì)針穿刺取材后，按規(guī)劃穿刺路徑，用18G穿刺活檢針，對同一小結(jié)節(jié)進行活檢，針芯的活檢槽穿過甲狀腺結(jié)節(jié)，取組織1條，放入福爾馬林溶液中保持、送檢。

1.3.3 穿刺后注意事項 穿刺完畢，貼無菌敷料，穿刺點適度壓迫止血10 min，患者留置觀察20～30 min，超聲檢查確認(rèn)局部有無出血方可離開。囑其進軟食、禁止頸部劇烈活動，出現(xiàn)頸部顯著腫脹、呼吸困難時應(yīng)及時復(fù)診。

1.4 診斷指標(biāo)

US-FNA 及US-CNB 的診斷均參照2017 年Bethesda分級標(biāo)準(zhǔn)共分6類：I，標(biāo)本無法診斷或不滿意；II，良性；III，意義不明的細(xì)胞非典型病變；IV，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V，可疑惡性腫瘤；VI，惡性腫瘤，對病理結(jié)果進行歸類統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用配對設(shè)計資料的χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 US-FNA與US-CNB結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對比

113例甲狀腺微小結(jié)節(jié)中，US-FNA有19例取材不成功，94例取材成功，取材滿意率83.18%，其中良性63例，惡性31例。以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，US-FNA的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測值與US-CNB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而特異度、陰性預(yù)測值與US-CNB比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 US-FNA 與US-CNB 診斷結(jié)果的比較(%)

2.2 結(jié)節(jié)直徑對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比

當(dāng)甲狀腺微小結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm時，US-CNB及US-FNA診斷準(zhǔn)確性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)節(jié)直徑對US-CNB診斷準(zhǔn)確率影響較大(P<0.05)，而對US-FNA診斷準(zhǔn)確率影響較小(P>0.05)。見表2。

表2 結(jié)節(jié)直徑對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比(%)

2.3 結(jié)節(jié)血供對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比

血供豐富組US-CNB及US-FNA診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而血供不豐富組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血供不豐富組血供狀況對US-FNA診斷準(zhǔn)確率影響較大(P<0.05)，而對US-CNB影響較小(P>0.05)。見表3。

表3 結(jié)節(jié)血供對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比(%)

2.4 結(jié)節(jié)位置對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比

中央組US-CNB及US-FNA診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而周邊組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)節(jié)位置對US-CNB診斷準(zhǔn)確率影響較大(P<0.05)，而對US-FNA影響較小(P>0.05)。見表4。

表4 結(jié)節(jié)位置對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比(%)

2.5 結(jié)節(jié)的性狀對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比

實性組US-CNB及US-FNA診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而非實性組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)節(jié)性狀對US-FNA影響較大(P<0.05)，而對US-CNB影響較小(P>0.05)。見表5。

表5 結(jié)節(jié)的性狀對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比(%)

2.6 粗大鈣化對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比

粗大鈣化組US-CNB及US-FNA診斷準(zhǔn)確性比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而其他組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)節(jié)鈣化狀況對兩種穿刺方法診斷影響均較大(P<0.05)。見表6。

表6 粗大鈣化對US-FNA與US-CNB診斷準(zhǔn)確率的影響對比(%)

3 討論

US-FNA因操作簡單、并發(fā)癥少、可重復(fù)等優(yōu)點，目前廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷[4]。US-FNA診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率為75%～95%，靈敏度為58%～100%，特異度為47%～100%[5-6]。本研究中，US-FNA的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為91.05%、88.94%、83.5%，與文獻[5-6]報道一致。雖然US-FNA具有很高的準(zhǔn)確率，但也存在著一定的局限性。US-FNA通過觀察細(xì)胞形態(tài)來判斷病變的性狀，影響因素較多，如結(jié)節(jié)的血供、粗大鈣化、性狀、涂片技術(shù)、操作者水平等[7]。且US-FNA沒有組織形態(tài)，不能觀察結(jié)節(jié)包膜及血管情況，對于濾泡型腫瘤，很難判斷良惡性。本研究中有3例US-FNA病理提示“濾泡性腫瘤”，術(shù)后病理1例為甲狀腺濾泡癌，2例為甲狀腺乳頭狀癌。

US-CNB是組織病理檢查，取材為組織條，不受血液干擾，可以觀察結(jié)節(jié)的包膜及血管情況，對于濾泡性腫瘤，具有明顯的優(yōu)勢。但US-CNB也存在著并發(fā)癥多，如損傷血管、氣管、喉返神經(jīng)、針道種植等。

結(jié)節(jié)的大小是否會影響穿刺的準(zhǔn)確率，目前尚無定論。李坤位等[8]和Mazzaferri等[9]表明，結(jié)節(jié)越大，診斷準(zhǔn)確率越高；而Zhong等[10]認(rèn)為，結(jié)節(jié)的大小與診斷的準(zhǔn)確率無關(guān)。本研究顯示，結(jié)節(jié)大小對US-FNA的準(zhǔn)確率影響較小，無統(tǒng)計學(xué)差異，與張明博等[11]研究基本一致。較大的結(jié)節(jié)更容易定位，但取到癌細(xì)胞的概率并沒有因此增加，同時越大的結(jié)節(jié)，越容易出現(xiàn)囊變，影響取材。結(jié)節(jié)的直徑對US-CNB影響較大，US-CNB是組織活檢，較大的結(jié)節(jié)取材量相對較多，更容易滿足病理的要求，較小的結(jié)節(jié)，可能導(dǎo)致穿刺出現(xiàn)偏差，影響病理的判斷。

血供豐富的結(jié)節(jié)，US-FNA取材滿意率更低，診斷準(zhǔn)確率下降[12].考慮US-FNA需要反復(fù)抽吸3～5次，不可避免會出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)出血，血液進入穿刺針會稀釋有效成份，影響判斷。US-CNB取材為組織條，則不受血供影響，但US-CNB在穿刺血供豐富的結(jié)節(jié)時，有更大的局部出血可能，需要規(guī)劃好進針的路線，盡量避開血管，術(shù)后進行壓迫止血。

結(jié)節(jié)的位置對穿刺活檢的準(zhǔn)確率也有明顯的影響。中央結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率高于周圍型結(jié)節(jié)，靠近氣管、重要血管和后包膜的微小結(jié)節(jié)，對US-CNB的影響較大，這可能是因為US-CNB需要在體內(nèi)發(fā)射內(nèi)針，結(jié)節(jié)后發(fā)空間太小會影響出針，導(dǎo)致取材不足，影響病理判斷。周圍型結(jié)節(jié)靠近背膜，周圍有滋養(yǎng)血管，容易出血，血液稀釋有效的甲狀腺細(xì)胞，影響US-FNA判斷。

本研究顯示，結(jié)節(jié)的性狀也會影響取材的準(zhǔn)確性，實性結(jié)節(jié)高于非實性結(jié)節(jié)，對于一些囊性結(jié)節(jié)或者大部分為囊性的結(jié)節(jié)，US-FNA的有效成份會被囊液稀釋，很難取到足夠的細(xì)胞進行病理判斷。US-CNB則可以對囊性結(jié)節(jié)的實性部分或者囊壁進行切割，影響較小，相比US-FNA更有優(yōu)勢。

粗大鈣化對US-CNB和US-FNA均具有很大的影響，兩者相比，US-CNB的診斷準(zhǔn)確率高于US-FNA。US-FNA通常不能穿透粗大的鈣化點，只能在沒有鈣化的地方選擇性穿刺，導(dǎo)致取材不足，或者取材位置不是典型的病變部位。US-CNB可以穿透部分粗大鈣化，取到需要的組織，影響小于細(xì)針穿刺，與Grani等[13]研究類似。Yi等[14]研究表明，粗大鈣化可以實行US-FNA聯(lián)合US-CNB穿刺，以提高穿刺的準(zhǔn)確率。

綜上所述，US-FNA的準(zhǔn)確率主要受到結(jié)節(jié)的血供、性狀、粗大鈣化影響，與結(jié)節(jié)的大小、位置關(guān)系不大。結(jié)節(jié)的大小、位置、粗大鈣化對US-CNB影響較大。兩種穿刺方法都有很高的應(yīng)用價值，但US-FNA更為安全、花費更少、可重復(fù)，適合大部分甲狀腺微小結(jié)節(jié)，而US-CNB更適用于血供豐富、粗大鈣化、囊性的結(jié)節(jié)。