陳 靜，胡碩婷，劉海微

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 410008

高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，也是全球心血管疾病發(fā)病率高和死亡率高的主要原因。國家衛(wèi)健委2019年8月發(fā)布的《中國高血壓防治現(xiàn)狀藍(lán)皮書2018》中公布的數(shù)據(jù)，2012年我國18歲及以上人口的高血壓患病率為25.2%，2015年上升至27.9%[1]。有研究結(jié)果表明，高血壓病人男性較多，而掌握有關(guān)高血壓的某些危險(xiǎn)因素的知識非常少，家庭血壓監(jiān)測是高血壓治療不可或缺的一部分，該讀數(shù)可決定高血壓管理的許多方面，包括影響病人對飲食和運(yùn)動(dòng)的依從性，又可在出現(xiàn)癥狀時(shí)提供預(yù)警，若醫(yī)務(wù)人員的參與和指導(dǎo)不足會影響達(dá)到目標(biāo)血壓水平設(shè)定和合理用藥[2-3]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的高血壓病人經(jīng)常報(bào)告其依從性和治療效果欠佳，而社會經(jīng)濟(jì)原因是不依從性的主要驅(qū)動(dòng)因素，高血壓治療的療效取決于適當(dāng)治療的選擇和病人的積極參與[4]。且由于診所的醫(yī)療設(shè)備有限，聯(lián)合治療受到限制，多數(shù)社區(qū)病人的血壓控制不理想[5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是指在家中的病人與其醫(yī)務(wù)人員之間的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)交換，以協(xié)助診斷和監(jiān)視，通常用于支持長期慢性病病人，使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來提供有助于長期健康管理的服務(wù)，包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和癲癇[6]。遠(yuǎn)程病人監(jiān)控設(shè)備是一種允許病人在常規(guī)臨床環(huán)境(即家中)之外使用醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)，可以增加就醫(yī)機(jī)會并降低醫(yī)療保健交付成本[6]。研究表明，使用移動(dòng)技術(shù)可減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)應(yīng)用程序用戶中可改善的因素包括重新住院率、特定疾病的知識、生活質(zhì)量、社會心理健康、血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、膽固醇和運(yùn)動(dòng)能力，加強(qiáng)體育活動(dòng)、提高藥物依從性和戒煙是應(yīng)用程序用戶的特征，應(yīng)用程序功能包括跟蹤健康行為、自我監(jiān)控、疾病教育以及個(gè)性化的可定制內(nèi)容，可有效改善病人對高血壓自我管理的依從性，增強(qiáng)了臨床護(hù)理和研究評估，并受到參與者、衛(wèi)生保健工作者和社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的好評[7-8]。然而受文化和傳統(tǒng)影響的知識鴻溝，以及由于經(jīng)濟(jì)狀況、意志力、身體上的局限性和日常生活壓力而增加健康行為障礙[9]。本研究對遠(yuǎn)程醫(yī)療在高血壓治療中應(yīng)用存在的問題和管理措施進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為病人提供更好的高血壓治療和護(hù)理，有針對地進(jìn)行健康教育。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象(population，P)為病人、醫(yī)生和護(hù)士；②感興趣的現(xiàn)象(interest phenomenon，I)為對高血壓遠(yuǎn)程醫(yī)療的看法；③情景(context，Co)：病人在實(shí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療管理之后；④研究類型(study，S)：質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、案例研究、敘事、民族志、扎根理論等；⑤語言類型：中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②無法獲得全文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為從建庫至2021年3月1日，以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索策略為：(高血壓)AND(質(zhì)性研究OR定性研究OR訪談)；英文檢索策略為：(hypertension[Title/Abstract])AND (qualitative[Title/Abstract])NOT(pulmonary hypertension)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻(xiàn)導(dǎo)入到EndNote查重，篩除重復(fù)文獻(xiàn)，再獨(dú)立閱讀題目與摘要，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)；然后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，對看不到全文的文獻(xiàn)求助全國圖書館參考咨詢聯(lián)盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)，確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、地點(diǎn)、研究對象、年齡、互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備或系統(tǒng)、收集資料方法、數(shù)據(jù)分析方法和主要結(jié)果。當(dāng)2名研究人員意見不一致時(shí)，由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者應(yīng)用澳大利亞Joanna Briggs Institwte(JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)性研究論文的質(zhì)量評價(jià)工具[10]對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，包含10個(gè)評價(jià)項(xiàng)目:①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致；②方法學(xué)與研究問題或研究目標(biāo)是否一致；③方法學(xué)與資料收集方法是否一致；④方法學(xué)與資料的代表性和典型性及資料分析方法是否一致；⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋是否一致；⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響；⑧研究對象及其觀點(diǎn)是否具有典型性；⑨研究是否通過倫理委員會的批準(zhǔn)；⑩結(jié)論的得出是否源于對資料的分析和闡釋；每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”來評價(jià)。上述標(biāo)準(zhǔn)全部滿足為A級，表示偏倚存在的可能性最??；部分滿足為B級，表示偏倚存在的可能性中等；完全不滿足為C級，表示偏倚存在的可能性較高。排除等級為C級的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證保健中心推薦的Meta整合中的匯集性整合方法[10]。該方法注重質(zhì)性研究的本質(zhì)，適合分析各類質(zhì)性研究，可將研究結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行歸納整合。本研究由2名研究者共同參與討論，在理解各質(zhì)性研究的概念、理論基礎(chǔ)、組成部分等的基礎(chǔ)上，仔細(xì)閱讀、理解、分析每篇納入文獻(xiàn)，并整合納入文獻(xiàn)的相應(yīng)結(jié)果，形成類別，再將各研究結(jié)果分配到相應(yīng)的類別中，創(chuàng)建整合性的研究結(jié)果，最后將類別分配到整合性結(jié)果中，得出新的解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 962篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀文題、摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩最終獲得15篇文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)分別來自中國、加拿大、英國、愛爾蘭、美國、瑞典，發(fā)表時(shí)間在2016年—2021年，其中中文3篇[11-13]、英語12篇[14-25]；共有391例高血壓病人、醫(yī)務(wù)人員和政策制定者等報(bào)告了高血壓遠(yuǎn)程管理的經(jīng)驗(yàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)設(shè)備或系統(tǒng)包括智能手機(jī)上的短消息服務(wù)、微信、HOME BP、BP Journal、MiBP等應(yīng)用程序和高血壓遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)或設(shè)備。采用的定性分析收集資料方法包括使用半結(jié)構(gòu)化訪談、焦點(diǎn)小組、開放性問卷。資料分析方法包括Colaizzi七步分析法、Hamilton快速分析法、扎根理論分析、Braun和Clarke主題分析法等。具體見表1。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

(續(xù)表)

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta整合結(jié)果

共提煉出63個(gè)研究結(jié)果，形成了29個(gè)類別，最終整合成5個(gè)結(jié)果，即病人障礙、醫(yī)務(wù)人員障礙、設(shè)備或網(wǎng)絡(luò)障礙、管理障礙和提高管理策略。

2.3.1 病人障礙：病人存在自我管理差、興趣低、計(jì)算機(jī)使用問題、監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)不信任、時(shí)間問題、記憶力問題、人際關(guān)系影響和特定人員管理受限

類別1：自我管理差。病人會出現(xiàn)自我管理差而改變甚少?！拔抑滥銈冞@個(gè)平臺是來幫助我們的，但是就是改不了[11]?！贝嬖谀繕?biāo)管理障礙?！叭绻疫_(dá)到了目標(biāo)范圍，我就不會遵循計(jì)劃了[22]。”

類別2：興趣低。病人覺得沒有必要、不感興趣或自我感覺良好而拒絕參與?！安∪藢κ褂弥悄苁謾C(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行高血壓管理不感興趣，并且不希望擁有數(shù)字化能力[22]?！薄坝行┎∪藢Ω哐獕翰恢匾暬蛘J(rèn)為自己病情不嚴(yán)重，自感狀況良好，只需按時(shí)吃藥復(fù)診，無須使用血壓管理平臺[11]?！比欢∪藚⒓雍笥捎谇榫w因素也會拒絕參加?！叭藗兤毡閾?dān)心的是，隨著時(shí)間的流逝，應(yīng)用程序不斷產(chǎn)生的提醒會變得煩人，從而導(dǎo)致用戶脫離接觸[22]?！?/p>

類別3：計(jì)算機(jī)使用問題。病人可能由于軟件設(shè)計(jì)復(fù)雜、接觸少不會使用計(jì)算機(jī)?！昂芏嗖∪嗽谑褂密浖倪^程中出現(xiàn)困難，認(rèn)為應(yīng)簡化軟件使用步驟、增強(qiáng)軟件功能[13]?！薄坝行┎∪嗽谶^往經(jīng)歷和日常生活中較少接觸計(jì)算機(jī)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，對新事物的接受和適應(yīng)能力較年輕人差，難免會對平臺使用產(chǎn)生一定程度的排斥[11]?！薄笆褂糜?jì)算機(jī)的人數(shù)不如年輕人[6]”；“可能不適合更廣泛人群中的所有人，例如技術(shù)觀念較差的病人[14]?！迸c缺乏使用的培訓(xùn)有關(guān)?！安∪巳狈τ嘘P(guān)高血壓管理應(yīng)用程序的知識[22]。”

類別4：監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)不信任。病人在使用過程中對血壓讀數(shù)存在質(zhì)疑而影響治療行為。“觀察到在家中的血壓讀數(shù)低于臨床讀數(shù)，這使病人感到困惑，并導(dǎo)致他們質(zhì)疑家用血壓監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)確性和是否需要繼續(xù)服用藥物[25]?！薄耙恍┤t(yī)護(hù)人員擔(dān)心家庭血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性，尤其是非常高的讀數(shù)，以及是否值得信賴[17]”。

類別5：時(shí)間問題。首先是占用太多時(shí)間。“家庭監(jiān)護(hù)的增加可能意味著病人可能會更頻繁地與我們聯(lián)系，這意味著要占用我們更多的時(shí)間[17]?！钡诙敲β??！皩τ谀切┙?jīng)常出門在外工作的人來說，由于自己的時(shí)間表很忙，很難遵守遠(yuǎn)程監(jiān)控時(shí)間表[25]?！钡谌歉蓴_預(yù)先的用藥常規(guī)?！?例病人描述了她如何嘗試遵循基于時(shí)間的提醒，但由于擔(dān)心自己可能忘記服藥而恢復(fù)了舊習(xí)慣，故數(shù)字系統(tǒng)干擾了病人預(yù)先建立的用藥常規(guī)[18]?！弊詈笫遣恢朗裁磿r(shí)候測量血壓。“5例參與者表示不確定何時(shí)測量血壓[25]”。

類別6：記憶力問題。首先是遺忘操作?！皟H登錄計(jì)算機(jī)查看圖表本身就是一個(gè)問題，因?yàn)樗麄兺浟巳绾螆?zhí)行此操作[21]。”“開始教一次是會用了，回到家又忘了怎么用[11]。”其次忘記吃藥?！坝洃浟Σ缓?，老是會忘吃藥[13]。”

類別7：人際關(guān)系影響。遠(yuǎn)程管理受人際關(guān)系影響而拒絕參與或無法參與?！笆芗胰撕雎院退擞绊慬13]?！薄坝行┎∪吮硎疽苑郎袭?dāng)受騙，家人并不支持其加入平臺[11]?！薄拔伊粼谀赣H身邊的時(shí)候會記得隨身攜帶血壓測量儀，但在其他時(shí)候我忘記了[25]?！?/p>

類別8：特定人員管理受限。遠(yuǎn)程管理需限定參與人特征，如精神緊張病人?！拔揖袢菀拙o張，如果在家很關(guān)注血壓數(shù)值，頻繁測量，會導(dǎo)致我更加緊張，血壓容易升高。所以我覺得我不太適合[12]”。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員障礙：存在反饋問題、勝任力不足和增加醫(yī)務(wù)人員工作量

類別9：反饋問題。首先是反饋拖延時(shí)間?！爸霸诰€上咨詢你們問題，過去四五天了才有回復(fù)[11]。”“醫(yī)生護(hù)士平時(shí)工作忙，也不能保證第一時(shí)間回復(fù)，我希望他們能盡快回復(fù)[12]?！薄白o(hù)士表示缺乏時(shí)間是提供面對面或電話支持的障礙[17]。”其次是缺乏反饋，“許多醫(yī)生指出病人的家庭血壓讀數(shù)正常而沒有聯(lián)系他們，因此病人表示沮喪，因?yàn)樗麄兿肓私庾x數(shù)的含義以及是否狀況良好[25]。”

類別10：勝任力不足。工作人員可能存在不能處理的情況?！白o(hù)士因自身能力和權(quán)利的限制導(dǎo)致在慢性病管理工作中很多事情沒辦法處理的情況，降低了病人的信任[13]。”

類別11：增加醫(yī)務(wù)人員工作量。遠(yuǎn)程管理的應(yīng)用增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量?！白o(hù)士認(rèn)為該計(jì)劃增加了工作量，但并沒有使他們過度勞累，但是ComHIP增加了職責(zé)，卻沒有額外的報(bào)酬[20]。”“臨床醫(yī)生因?yàn)楣ぷ魈途τ邢?，多把自己的重點(diǎn)集中在對臨床病人的管理上，對于慢性病管理有點(diǎn)有心無力[13]。”

2.3.3 設(shè)備或網(wǎng)絡(luò)障礙：存在軟件功能問題、網(wǎng)絡(luò)信號問題、價(jià)格昂貴、輸入麻煩、內(nèi)容問題和存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。

類別12：軟件功能問題。遠(yuǎn)程管理軟件存在功能不完善，操作煩瑣?！肮δ懿煌晟?，配置有缺陷，操作復(fù)雜[13]?！薄安僮鬏^為煩瑣，不愿繼續(xù)使用[11]”。還可能遇到錯(cuò)誤血壓讀數(shù)?！?名參與者在顯示屏上遇到錯(cuò)誤消息，不能正確讀數(shù)[16]。”

類別13：網(wǎng)絡(luò)信號問題。病人家里網(wǎng)絡(luò)存在限制?！拔移綍r(shí)上網(wǎng)不多，家里沒有無線網(wǎng)絡(luò)，我擔(dān)心這個(gè)會用掉我很多手機(jī)流量[12]。”“回家后沒有Wifi可以發(fā)送數(shù)據(jù)，在將此設(shè)備提供給人們之前，必須確保WiFi可用[25]。”“其他一些人則提到了使用手機(jī)時(shí)出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接問題的弱點(diǎn)[21]?！薄坝行┳o(hù)士報(bào)告存在信號問題，用電也是問題[20]。”

類別14：價(jià)格昂貴。病人存在支付不起遠(yuǎn)程管理設(shè)備費(fèi)用?！爱?dāng)前設(shè)備的高昂成本也阻止了病人向其他病人推薦血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，他們擔(dān)心病人可能會損壞昂貴的設(shè)備[25]”；“有些人認(rèn)為購買設(shè)備的成本太高[22]”。

類別15：輸入麻煩。遠(yuǎn)程管理設(shè)備輸入麻煩?！爱?dāng)我失去了在培訓(xùn)那天接受培訓(xùn)的醫(yī)療保健助手，我實(shí)際上最終自己完成了所有工作，它給我?guī)砹素?zé)任，輸入起來很麻煩，不是嗎？[14]?！薄懊看挝叶家敽枚鄶?shù)據(jù)，太麻煩了[11]?！?/p>

類別16：內(nèi)容問題。存在遠(yuǎn)程管理內(nèi)容問題。“有些病人則認(rèn)為平臺提供的健康宣教知識缺乏新意和特色，無實(shí)質(zhì)性幫助[11]。”“有些人認(rèn)為在一個(gè)文本中并不總是能獲得完整的建議[14]。”還存在內(nèi)容措辭不當(dāng)?！芭c會者還要求注意不要以基于恐懼的信息過度警告人們，這會引起更大的壓力。例如，對要在高血壓讀數(shù)上緊急采取行動(dòng)的措辭促使參與者注意，社區(qū)成員可能由于無法獲得服務(wù)而無法迅速采取行動(dòng)[15]?！?/p>

類別17：存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)程管理設(shè)備存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)?！白钪饕膯栴}就是病人留的這個(gè)電話號碼全是親朋好友的，就給回訪的時(shí)候帶來一定的困難，你給他們打電話想要病人的電話號碼又不愿意給，存在戒備心理[13]?！薄按嬖谛孤秱€(gè)人信息的風(fēng)險(xiǎn)[11]。”“如果錯(cuò)過/不閱讀醫(yī)療建議，或需要其他幫助病人使用系統(tǒng)的信息，例如機(jī)密信息和安全問題[14]?！薄安∪苏J(rèn)為為了在一段時(shí)間內(nèi)將其個(gè)人醫(yī)療或血壓信息存儲在應(yīng)用程序上，他需要了解有關(guān)該應(yīng)用程序遵循哪種隱私標(biāo)準(zhǔn)的更多信息[22]?！?/p>

2.3.4 管理障礙：存在管理效果不佳和計(jì)劃制定不合理

類別18：管理效果不佳。遠(yuǎn)程管理計(jì)劃存在管理效果不佳?！巴ㄟ^平臺沒能明顯改善血壓水平，與預(yù)期效果差距較大，不愿繼續(xù)使用[11]?！薄鞍惭b這個(gè)軟件并不能改變什么，最終我還是要吃藥，這些程序只是監(jiān)測，不監(jiān)測好像也沒啥，反而麻煩[13]?！?/p>

類別19：計(jì)劃制定不合理。遠(yuǎn)程管理計(jì)劃制定存在不合理。“他們已經(jīng)超過40歲了，其中大多數(shù)已經(jīng)肥胖，很難為這樣的人開運(yùn)動(dòng)處方，也許去健身房[20]。”“還有就是咱們慢性病管理隨訪人員的知識層次高低不一，而且還沒有一個(gè)系統(tǒng)的指導(dǎo)，且應(yīng)告訴每個(gè)病人應(yīng)怎么去防范[13]?！薄澳承﹨f(xié)議過于嚴(yán)格，并不適合所有人[14]。”

2.3.5 提高管理策略

類別20：社會支持。遠(yuǎn)程管理計(jì)劃可加強(qiáng)社會支持，如家人、親戚、醫(yī)務(wù)人員等的參與?！安糠植∪藢ζ脚_操作不熟練，需要家人予以幫助，有相同疾病經(jīng)歷的同伴支持能夠幫助病人積極應(yīng)對，最后是醫(yī)生支持，有些病人對醫(yī)生的建議依從性較高[11]。”“可能需要其他人的幫助才能使系統(tǒng)正常工作，例如使用親戚的電話進(jìn)行合作伙伴幫助[14]?！薄耙晃粎⑴c者需要其配偶的一些幫助才能使用該設(shè)備[16]?！薄爸С窒到y(tǒng)還支持情境化，因此醫(yī)療保健專業(yè)人員使用它來指出血壓與圖表中其他變量之間的關(guān)系[23]?！?/p>

類別21：合理制定方案。需合理制定方案，如時(shí)間、服藥等方面。“堅(jiān)持每天在靈活的時(shí)間而不是固定的時(shí)間進(jìn)行測量會更容易[19]?！薄爱?dāng)調(diào)整完一個(gè)新藥物以后，在家持續(xù)監(jiān)測血壓會明確藥物用的合不合適，從而制訂出最佳的服藥方案[12]。”“對于遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)病人，臨床醫(yī)生認(rèn)為有關(guān)藥物更換的任何決定均基于可靠的血壓讀數(shù)數(shù)據(jù)庫[14]。”“潛在的解決方案可能是在實(shí)施預(yù)先計(jì)劃的藥物更換時(shí)提示他們檢查病人的藥物清單，以檢查可能的相互作用，然后將其合并到HOME BP中[17]。”

類別22：反饋及時(shí)。醫(yī)務(wù)人員反饋及時(shí)。“能和醫(yī)生、護(hù)士溝通這點(diǎn)很吸引我，如果只是單純的一個(gè)高血壓管理平臺，我以前下載過類似的APP，就是因?yàn)闆]有人回復(fù)我的問題，我不打算再使用了[12]。”“我想起初如果你上一堂課，如果向您解釋了該問題，并且您可以進(jìn)一步地追蹤，那么我想我會使用它[22]?！?/p>

類別23：多學(xué)科參與。遠(yuǎn)程管理需加強(qiáng)多學(xué)科的參與，如醫(yī)生、護(hù)士、政策者。“為了保持與該應(yīng)用的互動(dòng)，他們的醫(yī)生也必須參與其中，其醫(yī)患關(guān)系中的應(yīng)用程序形成部分鼓勵(lì)的可持續(xù)性[22]。”“護(hù)士認(rèn)為他們比醫(yī)生有優(yōu)勢，因?yàn)樗麄兛梢曰ǜ嗟臅r(shí)間與病人交流，并定制信息以幫助護(hù)士了解自己的病[20]?！薄罢哒?如衛(wèi)生部)、決策者在接受采訪時(shí)表示，他們已經(jīng)參與了該計(jì)劃的規(guī)劃和設(shè)計(jì)。因?yàn)閺囊婚_始就對該計(jì)劃的討論中涵蓋了從高級政策制定者到社區(qū)成員的所有參與者，所以這增加了該計(jì)劃的所有權(quán)級別，可以幫助該計(jì)劃在其他計(jì)劃沒有的情況下取得成功[20]?！?/p>

類別24：加強(qiáng)病人自我監(jiān)測。需加強(qiáng)病人自我監(jiān)測，如隨訪、自我報(bào)告、溝通、軟件支持等?！搬t(yī)護(hù)人員和病人將自我監(jiān)測整合到血壓管理中，可以進(jìn)行更嚴(yán)格的監(jiān)測和隨訪[14]。”“當(dāng)使用自我管理系統(tǒng)時(shí)，病人報(bào)告了通過改變生活方式和堅(jiān)持治療來管理健康的更大見識和動(dòng)力[21]?！薄翱偨Y(jié)了自己對體育鍛煉后身體感覺的觀察，并希望進(jìn)一步探討這種與血壓有關(guān)的感覺[23]?！薄霸S多實(shí)踐人員將HOME BP視為具有增強(qiáng)病人自我管理自身高血壓能力的潛力[17]?！?/p>

類別25：加強(qiáng)健康教育。需加強(qiáng)健康教育以促進(jìn)病人行為的改變?！皯?yīng)該通過軟件在其他主題上為病人提供更多的健康教育，尤其是在預(yù)防、健康習(xí)慣、副作用和依從性方面[20]。”“建議與病人討論以及如何改變他們的所作所為[17]。”

類別26：基于指南設(shè)置內(nèi)容。遠(yuǎn)程管理內(nèi)容可根據(jù)高血壓指南制定內(nèi)容。“醫(yī)務(wù)人員表示設(shè)置指南的內(nèi)容反映普遍良好，并指出該指南易于理解[17]?！?/p>

類別27：加強(qiáng)培訓(xùn)。首先是醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，“盡管所有護(hù)士都認(rèn)為培訓(xùn)是有用的，但他們的表現(xiàn)存在差距，這表明有必要進(jìn)行額外的培訓(xùn)[20]?！逼浯问羌訌?qiáng)病人的培訓(xùn)，并加強(qiáng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)。“經(jīng)驗(yàn)不足的人需要一些練習(xí)來增加他們的信心或能力，有些則更依賴于學(xué)習(xí)訓(xùn)練和指導(dǎo)或協(xié)助[24]?！薄肮膭?lì)用戶繼續(xù)使用該應(yīng)用程序并熟悉各種功能[22]?！?/p>

類別28：適應(yīng)當(dāng)?shù)匚幕＿h(yuǎn)程管理內(nèi)容需適應(yīng)當(dāng)?shù)匚幕??！芭c遠(yuǎn)離專制或壓迫性消息一樣重要，與會人員建議通過加強(qiáng)健康的文化和傳統(tǒng)習(xí)俗，在可能的情況下建立自己的文化優(yōu)勢[15]。”

類別29：技術(shù)提升。遠(yuǎn)程管理軟件功能需提升，首先是提供自動(dòng)輸入血壓?！把獕河涗浶枰斯韺⑵骄吭卵獕狠斎氲脚R床系統(tǒng)中，這可能增加了人為錯(cuò)誤的可能性，平均血壓值可自動(dòng)導(dǎo)入到診所的臨床系統(tǒng)中[14]。”“可以自動(dòng)提供血壓反饋而無須手動(dòng)輸入血壓的應(yīng)用會比微信更好[19]?！钡诙蔷哂刑嵝压δ?，如提示血壓測定時(shí)間和設(shè)備問題?！坝幸娴母倪M(jìn)將是來自設(shè)備的信號，指示何時(shí)進(jìn)行血壓測量，以及來自設(shè)備的某種形式的反饋，以了解設(shè)備是否已正確放置和固定[16]?！苯ㄗh提供如何服藥、生活方式、并發(fā)癥等情況?！叭绻梢詫⒉∪说挠盟帯⑸罘绞胶筒l(fā)癥添加到接收到的儀表板上，那會更好[19]。”“建議包括通過允許病人在應(yīng)用程序中確認(rèn)他們已經(jīng)服藥來使提醒功能更全面。還提到了使用更全面的應(yīng)用程序功能的實(shí)用程序，其中包括促進(jìn)遵循后續(xù)生活方式行為(例如體育鍛煉和飲食習(xí)慣)的組件[18]。”第三是根據(jù)病人情況制定激勵(lì)信息。“改善的建議包括選擇制定激勵(lì)信息，而不是從手機(jī)平臺提供的曲目中進(jìn)行選擇，其次根據(jù)特定答案定制消息，例如當(dāng)病人報(bào)告的運(yùn)動(dòng)量少于建議的運(yùn)動(dòng)量時(shí)，他/她將收到有關(guān)增加運(yùn)動(dòng)量的激勵(lì)性信息[21]?！钡谒氖鞘褂脠D形、音頻等指導(dǎo)病人?！笆褂脠D形來指導(dǎo)病人如何讀取和解釋血壓值的變化[23]。”“改進(jìn)建議包括通過添加音頻信號提醒更具侵入性[18]?！薄敖ㄗh有關(guān)用戶界面的改進(jìn)包括使用清晰有意義的術(shù)語(例如健康信息)、使數(shù)據(jù)輸入按鈕更加可見、允許一次輸入多個(gè)數(shù)據(jù)、在某些圖表中添加文字以補(bǔ)充顏色編碼、在任務(wù)標(biāo)記為已完成或從“挑戰(zhàn)”屏幕顯示此數(shù)據(jù)時(shí)顯示一條消息[24]?！钡谖迨翘崾倦[私問題?！盀榱嗽谝欢螘r(shí)間內(nèi)將其個(gè)人醫(yī)療或血壓信息存儲在應(yīng)用程序上，他需要了解有關(guān)該應(yīng)用程序遵循哪種隱私標(biāo)準(zhǔn)的更多信息[22]?！?/p>

3 討論

3.1 促進(jìn)病人積極參與遠(yuǎn)程管理

本研究顯示，病人存在自我管理能力不強(qiáng)的問題，受個(gè)人習(xí)慣、不能始終堅(jiān)持等有關(guān)。建議讓病人積極參與醫(yī)務(wù)人員的治療方案，著重于健康益處和個(gè)人喜好的生活方式的改變，遵守藥物治療，加強(qiáng)家庭和政府支持，以及向家庭和社區(qū)賦予適當(dāng)?shù)母哐獕汗芾碇R，有助于提高個(gè)體的依從性[26-27]。本研究顯示病人存在對遠(yuǎn)程管理的興趣低，不愿參與，可能是病人存在對高血壓的誤解，例如將血壓波動(dòng)正常接受，會產(chǎn)生冷漠的態(tài)度并影響病人的自我管理行為，這會破壞長期堅(jiān)持降壓治療的依從性[28]。某研究表明從易感性、促成性和增強(qiáng)性三大類因素分析了影響堅(jiān)持高血壓治療依從性的原因，誘發(fā)因素包括知識、信仰和態(tài)度、心理-人格特質(zhì)、文化和生活方式等，促成因素包括衛(wèi)生服務(wù)、獲得工作場所、家庭和社會設(shè)施，增強(qiáng)因素包括個(gè)人的內(nèi)部激勵(lì)、家庭及衛(wèi)生服務(wù)提供者的支持[29]，需要設(shè)計(jì)和實(shí)施各種干預(yù)措施，以提高病人的意識，增強(qiáng)病人能力并促進(jìn)自我效能。本研究表示存在計(jì)算機(jī)使用的問題，而遠(yuǎn)程管理離不開計(jì)算機(jī)，故在實(shí)施遠(yuǎn)程管理時(shí)應(yīng)關(guān)注培訓(xùn)病人計(jì)算機(jī)的使用，簡化軟件設(shè)計(jì)，操作簡便，提高參與興趣。本研究表明存在對監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)不信任的問題，故應(yīng)加強(qiáng)血壓測量的正確操作，根據(jù)家庭血壓標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員血壓情況，聽取醫(yī)生建議，及時(shí)調(diào)整藥物或更換監(jiān)測設(shè)備。研究表明病人存在對立即緩解的認(rèn)識和對疾病的不良認(rèn)識、對藥物的誤解和對終身服藥的恐懼、繁忙的日程和健忘、衛(wèi)生系統(tǒng)因素影響，需更好的病人教育和咨詢服務(wù)以及家庭成員和同齡人的積極參與以改善藥物依從性[30]。本研究表明存在時(shí)間問題，如占用太多時(shí)間，由于忙碌而無法遵守管理計(jì)劃，或何時(shí)測量血壓問題，雖然遠(yuǎn)程管理確實(shí)會占用病人的時(shí)間，但是血壓管理不當(dāng)可能會加重病情進(jìn)展，如腦出血或心臟病發(fā)作，從不同途徑加強(qiáng)遠(yuǎn)程計(jì)劃的實(shí)施和病人的參與積極性。本研究表明還病人存在記憶力的問題，工作人員應(yīng)及時(shí)聯(lián)系病人監(jiān)控設(shè)備的使用情況，錄制視頻或制作宣傳冊，雖然遠(yuǎn)程管理可能會干擾病人目前的用藥常規(guī)，但是遠(yuǎn)程管理的目的是提高依從性，不能干擾服用藥物種類或服藥時(shí)間，更換高血壓藥物要與醫(yī)生溝通，再根據(jù)情況更換提醒服藥的時(shí)間。本研究表明遠(yuǎn)程管理的實(shí)施受人際關(guān)系的影響，個(gè)人經(jīng)歷、家人和朋友的經(jīng)歷以及醫(yī)療環(huán)境影響病人對高血壓的看法及其改變生活方式的意愿[31]。應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)程管理理念的傳播，和對病人或家屬進(jìn)行健康教育，糾正錯(cuò)誤觀念。本研究顯示部分人群不能參與遠(yuǎn)程管理，如精神狀況差的病人，故實(shí)施遠(yuǎn)程管理應(yīng)遵守病人意愿并及時(shí)排查。

3.2 促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員積極參與遠(yuǎn)程管理

本研究表明，醫(yī)務(wù)人員反饋存在問題，主要原因與醫(yī)務(wù)人員關(guān)注忙碌、缺乏時(shí)間、不能及時(shí)回復(fù)有關(guān)。研究表明實(shí)施高血壓干預(yù)措施的主要障礙有與護(hù)理提供者相關(guān)的態(tài)度有關(guān)[32]。建議設(shè)立遠(yuǎn)程管理聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)溝通和反饋，收集病人問題，并及時(shí)解答，再將病人可能出現(xiàn)的問題編排成冊或錄入計(jì)算機(jī)供病人閱讀。研究還表明高血壓病人可以將應(yīng)用程序用作補(bǔ)充學(xué)習(xí)資源，而不受時(shí)間和空間的限制，可幫助病人評估自身的健康問題并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃以改善病人的狀況[33]。應(yīng)充分利用多媒體設(shè)備解決遠(yuǎn)程管理存在的障礙。本研究表明，護(hù)士存在勝任力不足的問題，與自身權(quán)限或能力有限有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)。研究表明高血壓管理的障礙包括醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的培訓(xùn)不足、缺乏或不愿意采用《臨床實(shí)踐指南》、缺乏輔導(dǎo)的優(yōu)先級有關(guān)[34]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知高血壓指南相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行培訓(xùn)，明確在遠(yuǎn)程管理中的職責(zé)，分工合作。本研究表明遠(yuǎn)程管理的實(shí)施會增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，可能存在沒有報(bào)酬，故遠(yuǎn)程管理并不是只有醫(yī)務(wù)人員就能建立，還需得到醫(yī)院和國家衛(wèi)生管理部門等重視和參與，共同解決慢性病管理問題。

3.3 解決設(shè)備或網(wǎng)絡(luò)因素障礙

本研究表明，遠(yuǎn)程管理存在軟件功能問題，包括功能不完善、操作復(fù)雜、讀數(shù)錯(cuò)誤等問題，實(shí)施干預(yù)措施的主要障礙與計(jì)算機(jī)能力相關(guān)[32]，建議加強(qiáng)生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)學(xué)科之間的協(xié)作，根據(jù)反饋問題完善軟件功能，可以通過改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)來解決障礙。同時(shí)存在網(wǎng)絡(luò)信號問題，遠(yuǎn)程管理的實(shí)施離不開互聯(lián)網(wǎng)，而網(wǎng)絡(luò)障礙是阻礙遠(yuǎn)程管理的因素之一，但隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，每個(gè)手機(jī)用戶或居民都應(yīng)覆蓋網(wǎng)絡(luò)，研究表明加強(qiáng)自我監(jiān)測和遠(yuǎn)程醫(yī)療并存管理，可增加與醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)，幫助病人了解與日常生活有關(guān)的血壓值，交互式手機(jī)自我管理支持系統(tǒng)促進(jìn)了高血壓病人行為的改變和健康管理[23]。需加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)的覆蓋地區(qū)與使用。本研究表明存在購買設(shè)備價(jià)格昂貴，故考慮實(shí)施成本的問題，建議使用便捷的設(shè)備，如下載手機(jī)軟件即可實(shí)施。本研究表明存在輸入麻煩的問題，可能與需手動(dòng)輸入很多值相關(guān)，建議設(shè)計(jì)血壓計(jì)與手機(jī)藍(lán)牙連接，可自動(dòng)導(dǎo)入數(shù)據(jù)，軟件內(nèi)數(shù)據(jù)也可導(dǎo)入到遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，供醫(yī)務(wù)人員審查和提供建議。關(guān)于內(nèi)容存在問題，分析與健康教育內(nèi)容缺乏新穎、不完整有關(guān)，建議根據(jù)指南提供齊全且可操作性強(qiáng)的健康教育內(nèi)容，從不同角度及時(shí)更新內(nèi)容，提高自我管理知識。關(guān)于存在措辭不當(dāng)?shù)膯栴}，如出現(xiàn)血壓問題避免過度警告，而是及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生提出解決方案。最后是存在信息泄露風(fēng)險(xiǎn)，工作人員在實(shí)施過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守倫理原則，避免泄露病人任何信息，并鼓勵(lì)病人參與遠(yuǎn)程管理。

3.4 合理制定遠(yuǎn)程管理計(jì)劃

本研究表明遠(yuǎn)程管理存在效果不佳的問題，需從各方面排查系統(tǒng)缺陷。高血壓管理障礙包括病人個(gè)人因素(認(rèn)知和情感)和環(huán)境因素，其中認(rèn)知因素包括高血壓的無癥狀性和有限的信息，情感因素包括害怕成為家庭負(fù)擔(dān)和污名，環(huán)境因素分為物理因素(例如距離)、社會經(jīng)濟(jì)因素(例如貧困)和衛(wèi)生系統(tǒng)因素(例如替代療法的普及)[35]。應(yīng)從主觀和客觀原因解決高血壓遠(yuǎn)程管理障礙問題。本研究遠(yuǎn)程管理計(jì)劃存在不合理，如不滿足個(gè)性化的要求，包括何時(shí)測量血壓、制定最佳服藥方案等，需根據(jù)病人情況合理制定方案。研究表明預(yù)防高血壓的運(yùn)動(dòng)、減輕壓力和飲食調(diào)整策略應(yīng)與有關(guān)社交互動(dòng)和休閑的重要性的文化規(guī)范相一致[35]。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)評價(jià)病人或者醫(yī)務(wù)人員對遠(yuǎn)程管理的質(zhì)性研究，總結(jié)了一些問題和管理策略，發(fā)現(xiàn)高血壓遠(yuǎn)程管理的問題是復(fù)雜的，需要促進(jìn)利益相關(guān)者(病人、家屬、醫(yī)務(wù)人員等)積極參與，共同促進(jìn)病人的血壓管理。由于納入文獻(xiàn)的限制，其他問題也可能出現(xiàn)，希望研究者繼續(xù)探索。