蘭莫莉,胡 俊,王玉琴,溫靖琳

柳州市人民醫(yī)院,廣西545006

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)是指在醫(yī)用黏膠被移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑，伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重病人集中救治的主要場所，為了防止非計劃拔管，人工氣道、輸液通路、各種引流管路等都需要運(yùn)用黏膠產(chǎn)品固定。傷口分泌滲出物、唾液、汗液、消毒劑等化學(xué)刺激，增加ICU病人發(fā)生MARSI的風(fēng)險[2]。為降低MARSI發(fā)生率，我科成立護(hù)理專案小組，開展質(zhì)量改善活動，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—5月、7月—9月入住我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)的100例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住RICU≥48 h；②年齡≥18歲；③入科時皮膚完整，無壓力性損傷、失禁性皮炎、皮膚過敏等皮膚異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有皮膚病史、免疫缺陷性疾病病史及近期應(yīng)用免疫抑制劑病人；②皮膚水腫者；③對液體敷料、黏膠祛除劑過敏者。將護(hù)理專案活動實(shí)施前(2020年3月—5月)的50例病人為對照組，實(shí)施后(2020年7月—9月)的50例為干預(yù)組。兩組性別、年齡、營養(yǎng)狀況及Braden評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理方法。留置中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流、腹腔引流管病人，單手或雙手持敷料貼，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行無張力垂放，沿導(dǎo)管走向塑形，導(dǎo)管與貼膜緊密粘貼不留間隙，從中心向外周按壓撫平貼膜；氣管插管病人用絲綢膠布蝶形固定；留置胃管病人以人字形膠布固定，以高舉平臺法進(jìn)行雙重固定，將管道緊密固定在膠布上，導(dǎo)管不直接接觸皮膚，平面黏貼，增加導(dǎo)管固定的牢固性。觀察皮膚情況，如有發(fā)紅、水皰、破潰等皮膚異常，局部處理。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)下開展專案質(zhì)量改善活動，具體如下：

1.2.1 成立護(hù)理專案小組

成員由3名護(hù)士長、4名護(hù)理組長、6名護(hù)士，共13人組成(高級職稱4人、中級職稱2人、初級職稱7人)。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、現(xiàn)場監(jiān)督、指導(dǎo)活動如期推進(jìn)，護(hù)理組長負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、現(xiàn)況把握、解析、擬定對策，其余護(hù)士實(shí)施干預(yù)措施、收集和分析數(shù)據(jù)。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

護(hù)士根據(jù)查檢表每日檢查是否發(fā)生MARSI，統(tǒng)計分析導(dǎo)致MARSI的原因。對照組發(fā)生MARSI 15例，其中輕度5例，中度5例，重度5例，發(fā)生率30%。

1.2.3 原因分析

專案小組發(fā)揮頭腦風(fēng)暴作用，從人、物、法、環(huán)對發(fā)生MARSI的要因進(jìn)行解析。①護(hù)士認(rèn)知不足：護(hù)士對ICU病人發(fā)生MARSI的危險因素認(rèn)識不足，未能進(jìn)行主動預(yù)見性護(hù)理；機(jī)械執(zhí)行每周更換2次敷料貼的醫(yī)囑，未做到隨臟隨換；科室未安排相關(guān)知識培訓(xùn)；護(hù)士團(tuán)隊(duì)年輕，主動學(xué)習(xí)意識不足等。②黏膠粘貼方法不正確：操作技術(shù)不熟練，無張力粘貼掌握不到位；工作量大，節(jié)奏快，未正確執(zhí)行0°、180°黏膠撕除手法；醫(yī)護(hù)溝通不及時，拔管指證評估不到位，未能及時拔除不必要的置管等。③預(yù)防措施不到位：黏膠種類少，選擇面受限；評估不到位，不能甄別高危病人進(jìn)行預(yù)防；缺乏皮膚保護(hù)劑和黏膠祛除劑等。

1.2.4 對策擬定和實(shí)施

據(jù)文獻(xiàn)報道，采取相應(yīng)干預(yù)措施能降低MARSI發(fā)生率[3-4]。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果、組員能力、評估干預(yù)措施可操作性等，專案小組邀請傷口造口?？谱o(hù)士參與調(diào)研討論，制定干預(yù)對策，并組織實(shí)施。

1.2.4.1 業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)

ICU護(hù)士醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷知信行總體呈中等水平，水平亟待加強(qiáng)，需完善MARSI相關(guān)培訓(xùn)及管理[5]。專案小組通過發(fā)放問卷，調(diào)查ICU護(hù)士對MARSI防治知識的知曉情況，共發(fā)放問卷27份，回收問卷27份，回收率100%，調(diào)查結(jié)果見表2。針對調(diào)查情況，結(jié)合對照組發(fā)生MARSI的要因，邀請經(jīng)外周靜脈刺中心靜脈置管(PICC)專科護(hù)士、專案組組長對全科護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋MARSI的發(fā)病機(jī)制、類型、危險因素、預(yù)防措施等，并就MARSI的典型病例進(jìn)行討論分析，促進(jìn)護(hù)士提升危重病人皮膚管理的質(zhì)量。另外，邀請傷口造口護(hù)士指導(dǎo)干預(yù)組MARSI病例的管理，促使護(hù)士能夠掌握規(guī)范化預(yù)防和治療工作，實(shí)現(xiàn)從理論和實(shí)踐的相互結(jié)合。

表2 護(hù)士MARSI防治知識知曉情況(n=27)

1.2.4.2 建立預(yù)防MARSI流程

針對白蛋白<25 g/L、年齡>60歲以上的病人，使用液體敷料和黏膠祛除劑展開預(yù)見性護(hù)理。3M液體敷料主要成分為異丙醇、丙烯酸丁酯以及聚乙烯甲基，在距離膠布粘貼處10～15 cm外噴，在皮膚表面迅速形成一層透明的薄膜，起到顯著的保護(hù)作用，待干燥后，再進(jìn)行膠布固定。黏膠祛除劑為硅基底去除劑，不含酒精，對皮膚溫和無刺激，長期以來在國外臨床受到廣泛認(rèn)可[6]。使用黏膠祛除劑在貼膜邊緣外噴，等待5 s，以0°或180°緩慢移除敷料。

1.2.4.3 同質(zhì)化考核

以現(xiàn)場理論課與操作錄像相結(jié)合的形式，對全體護(hù)士進(jìn)行無張力粘貼和0°、180°黏膠撕除手法的操作培訓(xùn)，培訓(xùn)率100%。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，成績90分以上合格，合格率100%。醫(yī)護(hù)合作，每天評估是否具備拔管指證，盡早拔除不必要的導(dǎo)管，減少反復(fù)使用黏膠產(chǎn)品粘貼的頻次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病人MARSI的發(fā)生率及分度情況。輕度：皮膚無破損、無滲液、表面發(fā)紅；中度：皮膚多處發(fā)紅或皮膚有破損，面積<1 cm2，有少許滲液、出血；重度：皮膚有多處破損或單一破損面積≥1 cm2，有滲液、出血[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組病人MARSI發(fā)生率及分度情況比較，見表3。

表3 兩組病人MARSI發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 實(shí)施護(hù)理專案降低MARSI發(fā)生率

MARSI的發(fā)生是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，皮膚表皮損傷產(chǎn)生的直接原因是反復(fù)粘貼與撕除醫(yī)用黏膠產(chǎn)品，當(dāng)黏膠劑與皮膚之間的附著力大于表皮與真皮細(xì)胞之間的附著力時，表皮便會隨醫(yī)用黏膠的撕除與真皮分離[8]。MARSI是可以預(yù)防的潛在不良事件[9]，開展集束化護(hù)理干預(yù)[3]、品管圈活動[10]可以降低MARSI發(fā)生率。護(hù)理專案是指針對特定的問題或困難，應(yīng)用科學(xué)的方法，系統(tǒng)地加以分析控制，以達(dá)成特定目標(biāo)的活動[11]。國內(nèi)一些醫(yī)院陸續(xù)探索護(hù)理專案管理模式，其中包括血液透析、新生兒護(hù)理、慢病管理等方面進(jìn)行研究，取得了良好的臨床效果[12-14]。我科將降低MARSI發(fā)生率作為護(hù)理專案進(jìn)行改善，運(yùn)用根本原因分析法找出發(fā)生MARSI的真因，主要原因?yàn)樽o(hù)士認(rèn)知不足、黏膠粘貼方法不正確、預(yù)防措施不到位等因素，針對真因擬定業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、建立預(yù)防流程、同質(zhì)化考核等護(hù)理對策并遵照實(shí)施，取得良好的效果。RICU目前執(zhí)行護(hù)理組長與值日組長聯(lián)合管理病房的模式，護(hù)理組長履行質(zhì)量監(jiān)控和管理職責(zé)，值日組長負(fù)責(zé)管理病房物品、儀器、檢查水電。實(shí)施護(hù)理專案后，專案小組成員滲透至各個護(hù)理組，按照查檢表對照、檢查自己及組員分管病人的黏膠粘貼部位，發(fā)揮以點(diǎn)帶面的檢查、帶動作用，及早發(fā)現(xiàn)MARSI，及時干預(yù)，使MARSI發(fā)生率下降、損傷程度降低。

3.2 實(shí)施護(hù)理專案提高護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)水平

RICU作為急危重癥病人集中的科室，醫(yī)療儀器復(fù)雜、集中、操作難度大，管道護(hù)理復(fù)雜，在臨床治療及護(hù)理操作中，常因護(hù)理工作量大、工作不夠細(xì)致、頻繁使用黏膠等造成MARSI?？剖夜潭ù参?2張，護(hù)士27名，年齡22～43歲，平均29歲，實(shí)施分層級管理，工作未滿1年的護(hù)士為N0級護(hù)士(5人)，取得護(hù)師資格未滿2年的護(hù)士為N1級 (10人)，護(hù)師職稱2年為N2級 (8人)，主管護(hù)師為N3級 (2人)，副主任護(hù)師為N4級 (2人)，N0及N1級護(hù)士占55.55%，團(tuán)隊(duì)年輕，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，對于MARSI相關(guān)知識掌握程度有待提高。在預(yù)防流程的制定上，專案小組組員查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，邀請PICC專科護(hù)士、傷口造口護(hù)士參與討論，制定可操作的預(yù)防流程。機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)對皮膚狀況有著至關(guān)重要的影響，若皮膚缺乏營養(yǎng)，致使皮膚屏障出現(xiàn)修復(fù)力下降、皮膚組織變薄、局部皮膚水腫或韌性降低等，在揭除黏膠時易造成MARSI[15]。隨著年齡的增大，老年病人上皮變得越來越薄，含水量減少，真皮與表皮之間的附著力也在降低，皮下組織及真皮的基底層會逐漸減少，血流灌注減少、皮膚彈性及伸展性均降低，因此老年病人是MARSI的高發(fā)人群[16]。組員評估高危人群，采用液體敷料保護(hù)皮膚、黏膠祛除劑噴灑后撕除膠布，干預(yù)組發(fā)生重度MARSI 1例。

本研究樣本量較少，護(hù)理干預(yù)時間較短，在隨后的研究中可擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間，以進(jìn)一步分析護(hù)理專案管理的長期效果，并提出更加系統(tǒng)的護(hù)理專案管理模式。