孫雪松，高月榮，宋志宙，馬洪山

(大同市第三人民醫(yī)院，山西大同 037000)

2012 至2015 年我國成人高血壓的患病率高達(dá)27.9%（標(biāo)化率23.2%），且總體患病率呈增高趨勢[1]。左心室肥厚作為高血壓常見的靶器官損害引起廣泛關(guān)注。高鹽攝入目前被認(rèn)為是導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的主要環(huán)境危險因素，已有研究表明，高鹽低鉀膳食與血壓水平呈正相關(guān)，且高鹽攝入獨立于血壓，負(fù)性作用于心肌結(jié)構(gòu)[2-3]。另有研究表明，24 h 尿鈉、鉀排泄可準(zhǔn)確評估鈉、鉀的攝入情況[4]，因此明確鈉代謝與高血壓靶器官左心室肥厚間的關(guān)系，可為高血壓可能的干預(yù)治療提供借鑒。

1 研究內(nèi)容

1.1 研究對象

選取2019 年1 月-2020 年9 月就診于大同市第三人民醫(yī)院的131 例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國高血壓防治指南(2010)》中高血壓診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、查體及實驗室檢查排除繼發(fā)性高血壓、肝功能異常、可疑原發(fā)性醛固酮增多癥患者。所有患者均獲知情同意。

1.2 研究分組

INTERMAP 研究顯示，我國北方人群的平均鹽攝入量大于12 g/d，遠(yuǎn)大于《中國高血壓防治指南》推薦的6 g 標(biāo)準(zhǔn)[5]。6 g 鹽攝入量相當(dāng)于尿鈉100 mmol/24h，12 g 鹽攝入量相當(dāng)于尿鈉200 mmol/24h[6]，按此標(biāo)準(zhǔn)，把患者依據(jù)24 h尿鈉水平分為:A組（尿鈉≤100 mmol/24h），B組（100 mmol/24h＜尿鈉≤200 mmol/24h）和C組（尿鈉＞200 mmol/24h）。

1.3 24 h尿標(biāo)本留取

常規(guī)飲食下，囑患者8:00排空膀胱，從此時開始計時，把24 h 所排出的尿液全部貯存，包括第2 天8:00 排出的尿液。若留尿時間小于24 h 或24 h 總尿量小于500 mL 均剔除。于檢驗科采用日立7600 全自動生化分析儀檢測尿鈉及尿鉀含量。

1.4 血生化指標(biāo)測定

留取尿樣當(dāng)天采集患者全血樣本（2 mL），采用日立tcs全自動分析儀，檢測血鈉、血鉀、腎功能、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油等生化指標(biāo)。

1.5 腎素與醛固酮檢測

患者空腹并臥位4 h后，靜脈采血1 mL，于2 h 內(nèi)統(tǒng)一送檢。采用血管緊張素及125I 醛固酮放射免疫試劑盒測定腎素（PRA）及醛固酮（ALD）水平，計算醛固酮與腎素之比，ARR（ARR=ALD/PRA）。

1.6 左心室重量測量

由5 年以上工作經(jīng)驗的心臟超聲技師，采用GE Vivid E9 超聲成像系統(tǒng)（探頭頻率為1.5 至4.0 MHz），測定LVEDD、LVST、LVPWT。按照Devereux 校正公式計算左心室重量指數(shù)(LVMI)。LVM=0.80×1.04×[(LVST+LVPWT+LVEDD3)-LVEDD3]+0.60），LVMI=LVM/體表面積。

左心室肥厚的判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性LVMI＞125 g/m2，女性LVMI＞120 g/m2。左室肥厚程度分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度肥厚LVMI＜145 g/m2；中度肥厚145 g/m2≤LVMI ＜165 g/m2；重度肥厚LVMI ≥165 g/m2。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行資料的整理與分析。服從正態(tài)分布的定量資料采用描述，多組比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間兩兩比較采用LSD 檢驗，其相關(guān)性分析采用pearson 檢驗；偏態(tài)分布的定量資料采用M±QR描述，組間比較采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，相關(guān)性分析采用spearman檢驗，檢驗水準(zhǔn)x=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

3 組患者的年齡（F=0.333，P=0.717）、性別（χ2=2.972，P=0.226）、高血壓病史（F=0.958，P=0.386）、吸煙情況（χ2=2.135，P=0.344）、飲酒情況（χ2=0.543，P=0.762）在各組均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一般人口學(xué)資料比較

2.2 3組患者臨床指標(biāo)比較

3 組患者的24 h 尿鈉（H=111.494，P＜0.05）、24 h 尿鉀（H=13.854，P=0.001）、鈉鉀排泄比（H=45.188，P＜0.05）、血鉀（F=5.857，P=0.004）、總膽固醇（F=3.865，P=0.024）、甘油三酯（F=3.806，P=0.025）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而3 組患者的收縮壓、舒張壓、BMI、血鈉、尿素、肌酐、HDL、LDL、腎素、醛固酮與ARR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 3組患者心臟超聲指標(biāo)比較

3 組患者的心臟超聲結(jié)果，除LVPWT 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，LVEDD、LVST、LVM、LVMI 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（HLVEDD=12.435，P=0.002；HLVST=18.786，P＜0.05；FLVM=9.629，P＜0.05；FLVMI=7.643，P=0.001）。兩兩比較結(jié)果顯示：C組患者的LVEDD、LVST、LVM及LVMI與A組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，AB兩組的LVEDD的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 3組患者心臟超聲指標(biāo)比較

2.4 鈉代謝與LVMI相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，LVMI 與24 h 尿鈉顯著正相關(guān)（r=0.336，P=0.008，spearman 相關(guān)），而LVMI 與血鈉、血鉀、尿鉀、尿鈉鉀排泄比間均無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.5 多因素Logistic分析

以LVMI 作為應(yīng)變量，將單因素分析有意義及可能有意義的因素，包括一般人口學(xué)資料、一般生化指標(biāo)、鈉代謝的相關(guān)指標(biāo)（24 h 尿鈉、24 h 尿鉀、鈉鉀排泄比）等引入多元線性回歸模型，結(jié)果顯示，24 h尿鈉水平是LVMI 的獨立危險因素，高尿鈉是低尿鈉患者左心室肥厚發(fā)病風(fēng)險的12.465 倍[OR尿鈉95%CI=12.465(5.947，18.983)，P＜0.05]，見表4。

表4 LVMI影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

高血壓是世界范圍內(nèi)流行的慢性非傳染性疾病，在我國的控制率僅為6%，知曉率和治療率也較低[1]。血壓水平的持續(xù)升高可引起心、腦、血管、腎臟等系統(tǒng)病變，其中最為常見的是心臟損害[7]，這可能與外周血壓升高導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加有關(guān)。左心室肌為保證心臟正常泵血功能，超負(fù)荷工作造成心肌缺氧、心肌膠原細(xì)胞增生、心肌重量增加，最終發(fā)生心肌肥厚[8-9]。

高鹽飲食是高血壓發(fā)病的重要環(huán)境因素之一，目前已有動物實驗、臨床研究表明，高鈉鹽攝入可引起血壓升高，此現(xiàn)象在鹽敏感患者中更為明顯[10]。INTERSALT 橫斷面調(diào)查顯示，反映鈉攝入量的24 h尿鈉排泄量這一指標(biāo)與血壓水平顯著相關(guān)[11]，且高鹽和低鉀在高血壓和心血管疾病的進(jìn)展中起關(guān)鍵作用[12-13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著鈉攝入量增加，高血壓患者的左心室質(zhì)量指數(shù)也不斷增高，二者之間可能存在劑量反應(yīng)關(guān)系。多因素分析結(jié)果顯示，高鈉鹽攝入是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生左心室肥厚的獨立危險因素。此外，臨床干預(yù)試驗也證實，降低鈉鹽攝入可同時顯著降低高血壓患者的收縮壓及舒張壓[14-15]。

左心室肥厚是心血管系統(tǒng)受累的主要預(yù)測指標(biāo)，有研究表明，通過減少鈉鹽攝入量，不僅可降低血壓，也可延緩左心室肥厚。數(shù)據(jù)顯示鹽攝入量和左室質(zhì)量間呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.22～0.61），且該關(guān)系獨立于包括BP之內(nèi)的其它因素。減少鈉鹽攝入能夠有效降低左室質(zhì)量[16-17]。一項對10 位男性高血壓患者開展為期6周的限鹽干預(yù)試驗，患者每日鹽攝入量從6.2 g 降到1.7 g，隨訪發(fā)現(xiàn)患者的左心室質(zhì)量顯著降低[18]。另一項長達(dá)1 年的高血壓控鹽干預(yù)試驗（每日控制到5 g/d）顯示，1年后患者的左心室質(zhì)量顯著降低。秘魯J.Jaime 教授團(tuán)隊在《Nature Medicine》發(fā)表了采用25%氯化鉀替代鈉鹽，可降低人群血壓及高血壓發(fā)病率約51%（校正性別、體質(zhì)量等因素，該數(shù)字增加到55%）[19]，提示鈉鹽可能作為高血壓血壓控制及改善靶器官受損的干預(yù)靶點。

目前關(guān)于鈉鉀排泄比在原發(fā)性高血壓的作用尚無定論，本次研究未發(fā)現(xiàn)鈉鉀代謝比對于左心室肥厚的獨立效應(yīng)，可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展基于相關(guān)干預(yù)試驗，長期隨訪等探索鈉鉀排泄比在高血壓疾病進(jìn)展中發(fā)揮的作用。

綜上所述，高鈉鹽攝入可增加原發(fā)性高血壓患者左心室肥厚的發(fā)病風(fēng)險，對高血壓人群開展合適的控鈉鹽策略，可能有助于減輕患者的心臟受累，并改善高血壓的預(yù)后。