肖 英，張云慧，劉清仁，李 靖，丁麗麗，吳文華，孫興兵*

（1.錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000）

機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）已經成為顱內大血管急性閉塞的首選治療方案[1-2]。然而，盡管閉塞血管得到了成功再通，但仍約只有50%的患者獲得良好預后[3]。因此，探索改善MT 治療患者預后的輔助治療策略有著重要的臨床意義。血壓是確保MT 期間合適腦灌注的重要且可調控的參數，也是影響患者預后的重要因素之一[4]。目前關于圍手術期血壓管理的數據十分有限。為此，我們回顧性分析了MT 期間不同血壓參數與預后的關系，以探索MT術中最佳的血壓管理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019 年1 月-2020 年10 月錫山人民醫(yī)院及聯勤保障部隊第904 醫(yī)院收治的急性前循環(huán)大血管閉塞患者共164 例，其中男99 例，女65 例；年齡28～ 92歲，平均68.27 ± 13.56 歲。根據改良Rankin量表（mRS）評分結果將患者分為預后良好組（0～2 分，85例）和預后不良組（3～6分，79例）。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①發(fā)病6h內；②入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[5]評分≥4 分；③頸內動脈或大腦中動脈閉塞；④計算機斷層掃描顯示的梗死范圍小于1/3 大腦中動脈供血區(qū)域；⑤在MT 期間有可用的血壓數據。

排除標準：①存在出血風險的情況，包括血小板計數＜100×109/L、1 月內有手術史等；②合并后循環(huán)梗死；③取栓術前數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示閉塞血管已再通或因取栓困難而未行血管內治療；④資料不全或失訪。

1.3 研究方法

所有患者入導管室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征。收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）通過上臂袖帶法每5 min 測量一次并記錄?；颊咭话悴捎面?zhèn)靜麻醉，但對躁動、嘔吐的患者則采取氣管插管全身麻醉。所有患者均使用Solitaire 支架或ACE 抽吸導管進行MT 治療，再通后血流mTICI 分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b或3級定義為成功再通。術中血壓的管理依據《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》要求[6]，血管再通前控制SBP在180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，成功再通后控制在140 mmHg以下，術中降壓藥物的選擇由麻醉醫(yī)師依據患者的實際情況決定。

1.4 觀察指標

①患者人口學特征、卒中相關危險因素、入院NIHSS評分以及閉塞部位（頸內動脈或大腦中動脈閉塞）；②是否成功再通；③是否全身麻醉；④發(fā)病至再通時間；⑤基線SBP、MAP（患者入急診室后的第一次血壓測量值）；⑥術中SBP、MAP 的最高值（maximum，max）、最低值（minimum，min）、最高最低差值（max-min）、均值（mean）；⑦通過相鄰血壓的差值，分別計算術中SBP、MAP 的標準差(standard deviation，SD)及連續(xù)變異度(successive variation，SV)[7]；⑧術中SBP 下降超過基線值20%的例數；⑨術中MAP 低于60 mmHg的例數。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數據分析。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，當單元格理論頻數小于5 時，采用Fisher 確切概率法。將單因素分析中P＜0.05的參數納入多因素Logistic 回歸分析中以判斷預后的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

164 例患者中，成功再通144 例（87.8%），預后良好85 例（51.83%，預后良好組），預后不良79 例（48.17%，預后不良組），死亡30例（18.29%）。

2.2 兩組患者基線資料的比較

預后良好組患者年齡顯著低于預后不良組（P＜0.001），合并高血壓病及房顫病史、頸內動脈閉塞的患者比例也顯著低于預后不良組（均P＜0.05）。此外，預后良好組患者入院NIHSS 評分更低，發(fā)病至再通時間更短，且術后成功再通率更高（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.3 兩組患者術中各血壓參數的比較

預后良好組患者基線SBP、術中SBP max 及SBP mean 均低于預后不良組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。此外，預后良好組術中MAP 低于60 mmHg的患者比例更低，而MAP min 顯著高于預后不良組（均P＜0.05）。見表2。

表2 術中血壓變異參數與預后的關系比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增高、伴高血壓病史、基線NIHSS 評分增高、發(fā)病至再通時間延長、高基線SBP、術中MAP 低于60 mmHg 均為預后良好的危險因素（均P＜0.05），較高的術中MAP min 則為預后良好的保護因素（P＜0.05）。見表3。

表3 良好預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

影響接受MT 治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者預后的因素很多。通過本研究我們發(fā)現，高齡、高血壓病史、高NIHSS 評分以及較長的發(fā)病至再通時間均是預后不良的獨立危險因素，這些與以往的研究結果相一致[8]。

血壓是急性缺血性卒中病程中最常見的動態(tài)變量之一，它在很大程度上可以替代腦灌注壓，所以越來越受到人們的關注[9]。顱內大血管急性閉塞后常常會出現血壓的升高，我們發(fā)現較高的基線SBP 與MT 后不良結局密切相關。納入1 332 例取栓患者的ETIS 試驗（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke）顯示，基線SBP 與功能預后之間呈U 型關系，在SBP≥157 mmHg 的患者中，SBP 每升高10 mmHg，良好功能結局的可能性降低11%，此外SBP≥180 mmHg 的患者90 d 死亡風險增加1.81 倍[10]。因此，我們認為基線SBP可能是獨立于MT之外影響患者預后的重要因素 之一，所以臨床工作中須重視基線SBP的控制。

由于較高的基線血壓與癥狀性腦出血、較差的功能結局和死亡相關，因此目前指南建議將血壓維持在185/105 mmHg 以下，但并沒有指出應該維持的最低血壓。MAP 作為一個臨床常用的血壓參數，主要依賴于心輸出量和外周血管阻力，它較收縮壓、舒張壓等能更好地反映血壓的穩(wěn)定程度。此外，MAP也與腦灌注密切相關（即腦灌注壓=MAP-顱內壓），在沒有顱高壓的情況下，維持正常腦灌注的MAP 最小閾值是60 mmHg[11]。我們的結果顯示，預后不良組術中MAP低于60 mmHg的患者比例明顯高于預后良好組，此外較高的術中MAP 最低值也是良好預后的保護因素。導致該結果的原因可能是由于缺血區(qū)域血管自主調節(jié)功能的喪失，使得該區(qū)域的組織灌注完全依賴于血壓，在這種情況下MAP 的降低可能導致流向缺血組織的腦血流減少，潛在地導致梗死進展和不良預后。Simon 等通過分析115 例接受MT治療的前循環(huán)大血管閉塞患者術中MAP 后發(fā)現，單次MAP 下降低于60 mmHg 與3 月時的不良預后獨立相關[12]，這與我們的研究結果相一致。Hendén等人同樣也發(fā)現，MT術中MAP下降超過40%是功能預后不良的獨立預測因子[13]。因此，MT 術中降壓過程應盡量避免低血壓事件發(fā)生，特別注意MAP 不能低于60 mmHg。

綜上所述，高基線收縮壓以及術中平均動脈壓低于60 mmHg 是急性前循環(huán)大血管閉塞MT 治療預后的危險因素，而高術中最低平均動脈壓則是預后良好的保護因素。這些結果強調了機械取栓治療期間血壓管理的重要性，但機械取栓治療期間的最佳目標血壓值還需作進一步研究。