張 莉，張年萍，李 芳，尉杰忠，張強(qiáng)世，伊雅麗,4，岳海梅,4，馬小軍，4

(1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科山西大同 037006；3.大同市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西大同 037009；4.山西大同大學(xué)第一臨床醫(yī)院，山西大同 037009）

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在武漢市散發(fā)，后呈暴發(fā)流行，經(jīng)過不懈努力，目前國內(nèi)疫情已得到較好控制，但全球疫情發(fā)展形勢(shì)不容樂觀。截止2021 年5 月7 日9 時(shí)，全球已有15 657 萬人感染，死亡率約2.1%，加之COVID-19 病毒菌株不斷變異，因此我們?nèi)孕钑r(shí)時(shí)警惕。本研究回顧性分析了山西省大同市第四人民醫(yī)院收治的12例新型冠狀病毒肺炎患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，以期對(duì)疫情常態(tài)化的防控及臨床診治工作提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入2020 年1 月23 日-2020 年3 月12 日大同市第四人民醫(yī)院收治的COVID-19 肺炎確診病例12例。所有患者均符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第五版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括相關(guān)流行病學(xué)史；臨床表現(xiàn)有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；有肺炎影像學(xué)特征;呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本熒光RT-PCR 檢測(cè)COVID-19 核酸檢測(cè)陽性。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型：輕型、普通型、重型、危重型[1]。

1.2 研究方法

本研究為單中心回顧性研究，收集患者的資料包括：

①流行病學(xué)資料：患者發(fā)病前14d內(nèi)是否有武漢市或周邊地區(qū)旅居史；是否接觸過確診或疑似患者；是否為聚集性發(fā)病。②臨床表現(xiàn)：患者是否有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、乏力、咽痛和腹瀉等癥狀。③實(shí)驗(yàn)室檢查：患者住院期間血常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治?、血沉、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能檢查等。④影像學(xué)資料。⑤治療及轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以例(百分?jǐn)?shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

12 例患者中男、女各6 例(50%)。年齡7～65歲，平均32±17 歲；年齡0～18 歲2 例(16.7%)，18～44 歲8 例(66.7%)，≥60 歲患者2 例(16.7%)。臨床分型：輕型2 例(16.7%)，普通型9 例（75.0%），重型1 例(8.3%)。3 例(25.0%)患者伴基礎(chǔ)疾病，其中高血壓病2 例(16.7%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1 例(8.3%)，高尿酸血癥1例(8.3%)。

2.2 流行病學(xué)特征

本組患者從首發(fā)癥狀至確診時(shí)間1～12d，平均確診天數(shù)5.5 ± 3.9d。12 例中有8 例(66.7%)長期居住在武漢，春節(jié)返鄉(xiāng)；4 例(33.3%)因與確診患者有接觸，隔離期間確診；8例(66.7%)為家庭聚集性病例，涉及4個(gè)家庭。

所涉及的4個(gè)家庭情況：

家庭1：患者2020 年1 月19 日坐火車從武漢返同，22 日開始出現(xiàn)發(fā)熱，24 日確診，其女2 月1 日確診，無發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀。

家庭2：患者1 月22 日自駕從武漢返回，26 日出現(xiàn)發(fā)熱，29 日確診，其女25 日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，29日確診。

家庭3：患者1 月19 日乘飛機(jī)自武漢返同，20 日出現(xiàn)發(fā)熱，28 日確診，其配偶30 日確診，無發(fā)熱等癥狀。

家庭4：患者1 月27 日出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，2 月6 日確診，其配偶于2月8日確診，無發(fā)熱等癥狀。

2.3 臨床特征

入院時(shí)常見癥狀有咳嗽8 例(66.7%)，發(fā)熱6 例(50%)，乏 力5 例(41.7%)，咳 痰3 例(25%)，咽 痛2 例(16.7%)，2例(16.7%)無任何癥狀。陽性體征有呼吸頻率≥24 次/min 1 例(8.3%)，胸部均未聞及干濕性啰音。詳見表1。

表1 不同臨床分型新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：12 例患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常11 例(91.7%)，降低1 例(8.3%)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常11 例(91.7%)，升高1 例(8.3%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常9 例(75.0%)，降低3 例(25.0%)。炎癥相關(guān)指標(biāo)：血沉增快2例(16.7%)，C反應(yīng)蛋白升高3例(25.0%)，降鈣素原無明顯異常；少數(shù)患者心肌酶異常，主要表現(xiàn)為乳酸脫氫酶升高2例(16.7%)。凝血功能：部分患者凝血酶原時(shí)間升高3 例(25.0%)，D-二聚體升高1 例(8.3%)。肝腎功能等無明顯異常。

2.5 胸部影像學(xué)

輕型患者胸部CT 無明顯異常，普通型患者表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影，部分有實(shí)變影、條索影或支氣管充氣征，重型患者雙肺多發(fā)磨玻璃影；3 例(25.0%)患者累及單側(cè)，左側(cè)1例(8.3%)，右側(cè)2 例(16.7%)，6例(50%)累及雙肺。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新型冠狀病毒感染肺炎治療方案推薦方案，所有患者均予霧化吸入α-干擾素，口服洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療及中藥治療；8 例（75.0%）患者給予莫西沙星靜脈滴注治療，其中2 例（16.7%）聯(lián)合靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦；無使用糖皮質(zhì)激素病例；重型或伴低氧血癥患者給予氧療等治療方案。至2020年3月12日共出院11例(91.7%)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1 例(8.3%)，無死亡病例，出院患者的平均住院時(shí)間為22±13 d。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的病原體被命名為SARSCoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2），與2003年在我國肆虐的冠狀病毒（SARS-CoV）同源，屬于β 冠狀病毒屬。SARS-CoV-2 可以通過刺突蛋白結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）進(jìn)入細(xì)胞，感染和損害ACE2 含量較高的組織器官，如肺臟、心血管系統(tǒng)、消化道、肝臟等，最終發(fā)生全身多系統(tǒng)損傷[2]。

本組新型冠狀病毒肺炎患者流行病學(xué)特征明顯，12 例患者中8 例為武漢返鄉(xiāng)人員，8 例（4 組）是家庭聚集性病例，4 例在疑似隔離期間確診，平均確診時(shí)間5.5 ± 3.9d，說明我市疫情防控工作效果明顯，對(duì)于武漢返鄉(xiāng)人員及時(shí)隔離，患者出現(xiàn)癥狀及時(shí)救治，疫情在本地傳播較少。從性別比例來看，男性與女性各6例（1∶1），無明顯差異。年齡構(gòu)成分布較廣，18～44 歲中青年最多，其次為兒童和老年患者。提示新型冠狀病毒肺炎在人群中普遍易感，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

從臨床分型來看，2例輕型患者均為12歲以下兒童，且為家庭聚集性發(fā)病?；颊邇H有咳嗽，無發(fā)熱等其他癥狀，血常規(guī)及炎性指標(biāo)正常，胸部CT 未見異常。兒童患者臨床癥狀較輕，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞大多正常，可能與兒童天然免疫發(fā)育不完善，導(dǎo)致免疫應(yīng)答水平低有關(guān)[4]。因大多數(shù)學(xué)校已停課放假，兒童相對(duì)較少進(jìn)入人員密集場(chǎng)所，所以多為家庭聚集感染。

普通型9 例患者中8 例為19～44 歲中青年患者，1例老年患者；男性（6例）多于女性（3例），可能與中青年男性社交活動(dòng)范圍廣而致感染幾率增加有關(guān)。3 位患者伴有基礎(chǔ)疾病，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高尿酸血癥，但與病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。臨床癥狀以咳嗽（5例）和發(fā)熱（5例）最為常見，非呼吸系統(tǒng)癥狀中乏力(4 例)較為多見，未見頭痛、腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：2 例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，2例C反應(yīng)蛋白升高，1例血沉增快，1例乳酸脫氫酶升高，2 例凝血酶原時(shí)間升高，其余指標(biāo)未見明顯異常。胸部CT可見單側(cè)或雙側(cè)炎性改變。

本組病例中有1 例重型患者，65 歲老年女性，既往無基礎(chǔ)疾病，體溫38.7 °C，高于本組其他輕型、普通型患者，中性粒細(xì)胞百分比高于正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比降低，血沉、C 反應(yīng)蛋白及乳酸脫氫酶均高于正常；血漿D-二聚體及凝血酶原時(shí)間略高于正常。胸部CT顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影。已有多項(xiàng)研究表明，老年患者免疫力差，更易進(jìn)展成重癥。孫潺等報(bào)道的150例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低更為明顯，提示淋巴細(xì)胞降低程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。段燕等[6]比較了我省22 例入住ICU 患者與非ICU 患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)重癥患者體溫較高，血沉和C 反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶高，提示乳酸脫氫酶高可能提示肺損傷更嚴(yán)重。

治療方面，目前對(duì)新型冠狀病毒肺炎無有效抗病毒藥物，均根據(jù)推薦方案給予霧化吸入α-干擾素，口服洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療及中藥治療。8 例（66.7%）患者靜脈給予莫西沙星，其中2 例聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦靜滴。Rawson 等統(tǒng)計(jì)的2010 例新型冠狀病毒肺炎患者中有1 450 例（72.1%）使用了抗菌藥物[7]。Guan 等[8]分析了我國30 個(gè)省552 家醫(yī)院的1 099 例確診病例，發(fā)現(xiàn)58.0% 的患者靜脈使用了抗菌藥物治療，其中80.3%為重癥患者。病毒感染后易合并細(xì)菌和/或真菌感染，抗菌藥物的有效使用可改善患者的預(yù)后，但如果使用不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或真菌的二次感染，甚至可能誘發(fā)炎癥風(fēng)暴和膿毒性休克[9]。

綜上所述，本組患者以武漢返鄉(xiāng)及家庭聚集性病例為主，臨床癥狀以咳嗽和發(fā)熱較為常見。重型患者體溫較高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血沉、C 反應(yīng)蛋白及乳酸脫氫酶高于正常?；颊哳A(yù)后較好可能與病例數(shù)量少、重癥患者少、患者年齡較輕等多方面因素有關(guān)。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎防治專家意見[10]，治療上應(yīng)避免不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铮p型、普通型患者不建議使用，重型或危重型患者應(yīng)根據(jù)呼吸道病原檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。