翟素平，鄭喜勝，馬昕煒

（南陽市中心醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；2.綜合ICU；3.科教科，河南 南陽 473009）

重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）是臨床常見的炎癥性疾病之一，在重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）中死亡率較高[1]。 SP 可誘發(fā)膿毒癥、心力衰竭等組織器官病變，甚至導(dǎo)致死亡[2,3]。 SP 患者雖然可以根據(jù)肺部影像學(xué)檢查、 痰分泌物預(yù)測其預(yù)后情況，但此類方法無法定量地反應(yīng)患者體內(nèi)炎癥因子變化狀況，具有一定的缺陷。 早期安全、有效評估SP 患者預(yù)后，盡早開展醫(yī)療防治措施意義重大。 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）是常見的快捷炎癥指標(biāo)之一，對炎癥性疾病預(yù)后的評估價(jià)值可觀[4,5]。 人體細(xì)菌感染后降鈣素原（Procalcitonin，PCT）過量分泌，與肺炎等炎癥性疾病病情發(fā)展關(guān)系密切[6]。 本研究選取醫(yī)院ICU 診斷為SP 的患者為研究對象,分析NLR、PCT 對其預(yù)后評估價(jià)值,便于臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年10月醫(yī)院ICU 診斷為SP 的132 例患者為研究對象，所有研究對象均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。 本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究對象均符合SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；⑵ICU 行氣管插管機(jī)械通氣治療者；⑶年齡＞18歲者；⑷進(jìn)入ICU 治療≥24h，且能配合治療并能動(dòng)態(tài)追蹤預(yù)后者； ⑸患者或其家屬均自愿簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴器官移植術(shù)后者；⑵伴有惡性腫瘤、胸部外傷、嚴(yán)重ICU 獲得性神經(jīng)病變、支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核感染等疾病者；⑶心肝腎等重要臟器功能障礙者； ⑷伴有血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者；⑸近1 個(gè)月內(nèi)接受過激素、受體抑制劑等藥物治療者； ⑹既往診斷為重度慢性阻塞性肺疾病者；⑺入住ICU 48 h 內(nèi)死亡者；⑻處于哺乳期、孕期者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集所有患者基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、入住ICU 24h 內(nèi)肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分[8]、入住ICU 24h內(nèi)急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）、 入住ICU 24h 內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 入住ICU 24h 內(nèi)體溫、 入住ICU 時(shí)間、血清NLR 和PCT 等。

1.2.2 治療方法 給予所有患者抗感染、呼吸支持、液體管理、器官功能支持、營養(yǎng)支持、平喘等對癥治療[9]。

1.2.3 血清NLR 和PCT 檢測方法 所有患者入住ICU 24 h 內(nèi)抽取靜脈血液3ml，離心分離（以3000 r/min 速度離心10min，離心半徑12cm），收集血清，采用羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（comas 8000 e 602 型） 及其配套試劑盒檢測血清PCT 含量；采用深圳邁瑞血液分析儀（BC-6800 型）檢測血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR 值。

1.2.4 預(yù)后判斷方法 將研究組患者治療6 周內(nèi)并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、肺纖維化、透明肺、臟器功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、閉塞性支氣管炎、死亡等不良事件記為預(yù)后不良者（預(yù)后不良組），否則記為預(yù)后良好者（預(yù)后良好組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以 “±s” 表示計(jì)量資料，用t 檢驗(yàn)；以 “n/%” 表示計(jì)數(shù)資料，并檢驗(yàn)。 多因素分析采用Logistic 回歸分析。以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估預(yù)測價(jià)值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況及兩組臨床特征分析 132 例SP 患者中92 例（69.70%） 患者預(yù)后良好，剩余40 例（30.30%）患者出現(xiàn)預(yù)后不良情況。 兩組性別、合并癥、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后良好組年齡、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT 水平均顯著低于預(yù)后不良組（P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好、不良組基本資料（±s）/[例（%）]

因素 預(yù)后不良組（40 例）預(yù)后良好組（92 例） χ2/t 值P 值性別1.8630.172男 女年齡（歲）合并高血壓合并糖尿病合并高脂血癥吸煙史飲酒史體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分（分）APACHE II 評分（分）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）體溫（℃）入住ICU 時(shí)間（d）NLR PCT（μg/L）24（60.00）16（40.00）49.01±6.43 11（36.67）8（26.67）5（16.67）7（23.33）3（10.00）24.38±4.05 108.81±15.06 6.25±1.01 12.03±1.65 38.73±1.08 14.07±1.86 11.54±1.48 18.21±4.57 42（45.65）50（54.35）46.58±5.06 29（31.52）23（25.00）19（20.65）21（22.83）12（13.04）23.84±3.43 102.93±12.37 5.67±0.87 11.84±1.43 38.48±1.29 11.92±1.47 8.06±1.02 4.13±0.78 2.131 0.272 0.033 0.227 0.003 0.194 0.716 2.140 3.046 0.608 1.258 6.501 14.416 28.642 0.035 0.602 0.856 0.633 0.954 0.659 0.476 0.034 0.003 0.544 0.211＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 ICU SP 患者預(yù)后不良的多因素分析 以ICU SP 患者預(yù)后情況為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），年齡、 肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT 水平為自變量，并將上述自變量賦值為連續(xù)變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，多因素分析顯示APACHE II 評分、NLR、PCT是ICU SP 患者預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者預(yù)后不良的多因素分析

2.3 NLR 聯(lián)合PCT 預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清NLR、PCT 及二者聯(lián)合檢測對ICU SP 患者預(yù)后不良的預(yù)測具有一定的效能，其AUC 分別為0.758、0.817、0.898，見表3 與圖1。

表3 NLR、PCT 及二者聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后不良的價(jià)值分析

圖1 NLR、PCT 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

SP 病死率高達(dá)30%～50%[9]，早期預(yù)測SP 患者預(yù)后情況、 早期開展醫(yī)療措施對改善其預(yù)后十分重要。 NLR、PCT 炎癥指標(biāo)已被臨床熟知[10-12]，國內(nèi)已有研究顯示NLR、PCT 與SP 患者預(yù)后有關(guān)[13-15]，但相關(guān)報(bào)道樣本量過小、納入的研究對象來源寬泛、 隨訪時(shí)間較短，NLR、PCT 聯(lián)合檢測與SP 患者預(yù)后的研究報(bào)道尚缺乏，本研究在前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，嚴(yán)格選取ICU 病房SP 患者（排除入住ICU 48 h 內(nèi)死亡者）為研究對象； 延長隨訪時(shí)間（治療6 周內(nèi)），進(jìn)一步探討NLR、PCT 與SP 預(yù)后關(guān)系，以期為ICU SP 患者的治療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組年齡、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、 入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT均低于預(yù)后不良組，多因素分析顯示APACHE II評分、NLR、PCT 是SP 患者預(yù)后不良的影響因素，提示NLR、PCT 與ICU SP 患者預(yù)后密切相關(guān)。 PCT在健康人群中含量較低，細(xì)菌性感染后刺激脂多糖合成、釋放，單核細(xì)胞異常分泌PCT，激活巨噬細(xì)胞，易造成肺泡組織局部間質(zhì)成分壞死，加重ICU SP 患者病情，影響預(yù)后。 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減小是人體免疫功能降低的重要標(biāo)志，ICU SP 患者肺部存在炎癥，炎癥反應(yīng)可促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放，中性粒細(xì)胞通過合成白細(xì)胞介素-4 等多種細(xì)胞因子促進(jìn)ICU SP 患者病情進(jìn)展，同時(shí)中性粒細(xì)胞可分泌活性氧、精氨酸酶等產(chǎn)物，對ICU SP 患者T 淋巴細(xì)胞活性產(chǎn)生抑制作用，減弱ICU SP 患者免疫應(yīng)答反應(yīng)體系對細(xì)菌的清除作用，加重ICU SP 患者病情，NLR 值大，SP 患者病情重，增大預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清NLR、PCT 二者聯(lián)合預(yù)測SP 患者預(yù)后不良的AUC 最大，說明NLR 聯(lián)合PCT 對預(yù)測ICU SP 患者預(yù)后具有更高效能。

綜上所述，ICU 預(yù)后不良SP 患者NLR、PCT水平高，NLR、PCT 聯(lián)合預(yù)測其預(yù)后具有不錯(cuò)價(jià)值。NLR、PCT 檢測簡捷、經(jīng)濟(jì)、快速，建議臨床將其與影像學(xué)等指標(biāo)相結(jié)合，評估ICU SP 患者預(yù)后情況，盡早對癥治療，改善預(yù)后。 受時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等多方面限制，本研究仍存在不足之處，本研究納入對象有限，為單中心研究，后期仍需開展多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)佐證。