翟素平,鄭喜勝,馬昕煒
(南陽市中心醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科;2.綜合ICU;3.科教科,河南 南陽 473009)
重癥肺炎(Severe pneumonia,SP)是臨床常見的炎癥性疾病之一,在重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit,ICU)中死亡率較高[1]。 SP 可誘發(fā)膿毒癥、心力衰竭等組織器官病變,甚至導(dǎo)致死亡[2,3]。 SP 患者雖然可以根據(jù)肺部影像學(xué)檢查、 痰分泌物預(yù)測其預(yù)后情況,但此類方法無法定量地反應(yīng)患者體內(nèi)炎癥因子變化狀況,具有一定的缺陷。 早期安全、有效評估SP 患者預(yù)后,盡早開展醫(yī)療防治措施意義重大。 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)是常見的快捷炎癥指標(biāo)之一,對炎癥性疾病預(yù)后的評估價(jià)值可觀[4,5]。 人體細(xì)菌感染后降鈣素原(Procalcitonin,PCT)過量分泌,與肺炎等炎癥性疾病病情發(fā)展關(guān)系密切[6]。 本研究選取醫(yī)院ICU 診斷為SP 的患者為研究對象,分析NLR、PCT 對其預(yù)后評估價(jià)值,便于臨床參考。
1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年10月醫(yī)院ICU 診斷為SP 的132 例患者為研究對象,所有研究對象均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。 本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。
納入標(biāo)準(zhǔn):⑴研究對象均符合SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];⑵ICU 行氣管插管機(jī)械通氣治療者;⑶年齡>18歲者;⑷進(jìn)入ICU 治療≥24h,且能配合治療并能動(dòng)態(tài)追蹤預(yù)后者; ⑸患者或其家屬均自愿簽署本研究知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):⑴器官移植術(shù)后者;⑵伴有惡性腫瘤、胸部外傷、嚴(yán)重ICU 獲得性神經(jīng)病變、支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核感染等疾病者;⑶心肝腎等重要臟器功能障礙者; ⑷伴有血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者;⑸近1 個(gè)月內(nèi)接受過激素、受體抑制劑等藥物治療者; ⑹既往診斷為重度慢性阻塞性肺疾病者;⑺入住ICU 48 h 內(nèi)死亡者;⑻處于哺乳期、孕期者。
1.2 方法
1.2.1 收集資料 收集所有患者基本資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史、飲酒史、入住ICU 24h 內(nèi)肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分[8]、入住ICU 24h內(nèi)急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II)、 入住ICU 24h 內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 入住ICU 24h 內(nèi)體溫、 入住ICU 時(shí)間、血清NLR 和PCT 等。
1.2.2 治療方法 給予所有患者抗感染、呼吸支持、液體管理、器官功能支持、營養(yǎng)支持、平喘等對癥治療[9]。
1.2.3 血清NLR 和PCT 檢測方法 所有患者入住ICU 24 h 內(nèi)抽取靜脈血液3ml,離心分離(以3000 r/min 速度離心10min,離心半徑12cm),收集血清,采用羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(comas 8000 e 602 型) 及其配套試劑盒檢測血清PCT 含量;采用深圳邁瑞血液分析儀(BC-6800 型)檢測血常規(guī),統(tǒng)計(jì)患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),并計(jì)算NLR 值。
1.2.4 預(yù)后判斷方法 將研究組患者治療6 周內(nèi)并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、肺纖維化、透明肺、臟器功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血、閉塞性支氣管炎、死亡等不良事件記為預(yù)后不良者(預(yù)后不良組),否則記為預(yù)后良好者(預(yù)后良好組)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,以 “±s” 表示計(jì)量資料,用t 檢驗(yàn);以 “n/%” 表示計(jì)數(shù)資料,并檢驗(yàn)。 多因素分析采用Logistic 回歸分析。以受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估預(yù)測價(jià)值。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 預(yù)后情況及兩組臨床特征分析 132 例SP 患者中92 例(69.70%) 患者預(yù)后良好,剩余40 例(30.30%)患者出現(xiàn)預(yù)后不良情況。 兩組性別、合并癥、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后良好組年齡、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT 水平均顯著低于預(yù)后不良組(P<0.05),見表1。
表1 預(yù)后良好、不良組基本資料(±s)/[例(%)]
因素 預(yù)后不良組(40 例)預(yù)后良好組(92 例) χ2/t 值P 值性別1.8630.172男 女年齡(歲)合并高血壓合并糖尿病合并高脂血癥吸煙史飲酒史體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分(分)APACHE II 評分(分)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)體溫(℃)入住ICU 時(shí)間(d)NLR PCT(μg/L)24(60.00)16(40.00)49.01±6.43 11(36.67)8(26.67)5(16.67)7(23.33)3(10.00)24.38±4.05 108.81±15.06 6.25±1.01 12.03±1.65 38.73±1.08 14.07±1.86 11.54±1.48 18.21±4.57 42(45.65)50(54.35)46.58±5.06 29(31.52)23(25.00)19(20.65)21(22.83)12(13.04)23.84±3.43 102.93±12.37 5.67±0.87 11.84±1.43 38.48±1.29 11.92±1.47 8.06±1.02 4.13±0.78 2.131 0.272 0.033 0.227 0.003 0.194 0.716 2.140 3.046 0.608 1.258 6.501 14.416 28.642 0.035 0.602 0.856 0.633 0.954 0.659 0.476 0.034 0.003 0.544 0.211<0.001<0.001<0.001
2.2 ICU SP 患者預(yù)后不良的多因素分析 以ICU SP 患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),年齡、 肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT 水平為自變量,并將上述自變量賦值為連續(xù)變量進(jìn)行Logistic 回歸分析,多因素分析顯示APACHE II 評分、NLR、PCT是ICU SP 患者預(yù)后不良的影響因素(P<0.05),見表2。
表2 影響患者預(yù)后不良的多因素分析
2.3 NLR 聯(lián)合PCT 預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示,血清NLR、PCT 及二者聯(lián)合檢測對ICU SP 患者預(yù)后不良的預(yù)測具有一定的效能,其AUC 分別為0.758、0.817、0.898,見表3 與圖1。
表3 NLR、PCT 及二者聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后不良的價(jià)值分析
圖1 NLR、PCT 預(yù)測患者預(yù)后的ROC 曲線
SP 病死率高達(dá)30%~50%[9],早期預(yù)測SP 患者預(yù)后情況、 早期開展醫(yī)療措施對改善其預(yù)后十分重要。 NLR、PCT 炎癥指標(biāo)已被臨床熟知[10-12],國內(nèi)已有研究顯示NLR、PCT 與SP 患者預(yù)后有關(guān)[13-15],但相關(guān)報(bào)道樣本量過小、納入的研究對象來源寬泛、 隨訪時(shí)間較短,NLR、PCT 聯(lián)合檢測與SP 患者預(yù)后的研究報(bào)道尚缺乏,本研究在前人研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量,嚴(yán)格選取ICU 病房SP 患者(排除入住ICU 48 h 內(nèi)死亡者)為研究對象; 延長隨訪時(shí)間(治療6 周內(nèi)),進(jìn)一步探討NLR、PCT 與SP 預(yù)后關(guān)系,以期為ICU SP 患者的治療提供參考。
本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)后良好組年齡、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分、APACHE II 評分、 入住ICU 時(shí)間、NLR、PCT均低于預(yù)后不良組,多因素分析顯示APACHE II評分、NLR、PCT 是SP 患者預(yù)后不良的影響因素,提示NLR、PCT 與ICU SP 患者預(yù)后密切相關(guān)。 PCT在健康人群中含量較低,細(xì)菌性感染后刺激脂多糖合成、釋放,單核細(xì)胞異常分泌PCT,激活巨噬細(xì)胞,易造成肺泡組織局部間質(zhì)成分壞死,加重ICU SP 患者病情,影響預(yù)后。 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減小是人體免疫功能降低的重要標(biāo)志,ICU SP 患者肺部存在炎癥,炎癥反應(yīng)可促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放,中性粒細(xì)胞通過合成白細(xì)胞介素-4 等多種細(xì)胞因子促進(jìn)ICU SP 患者病情進(jìn)展,同時(shí)中性粒細(xì)胞可分泌活性氧、精氨酸酶等產(chǎn)物,對ICU SP 患者T 淋巴細(xì)胞活性產(chǎn)生抑制作用,減弱ICU SP 患者免疫應(yīng)答反應(yīng)體系對細(xì)菌的清除作用,加重ICU SP 患者病情,NLR 值大,SP 患者病情重,增大預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),血清NLR、PCT 二者聯(lián)合預(yù)測SP 患者預(yù)后不良的AUC 最大,說明NLR 聯(lián)合PCT 對預(yù)測ICU SP 患者預(yù)后具有更高效能。
綜上所述,ICU 預(yù)后不良SP 患者NLR、PCT水平高,NLR、PCT 聯(lián)合預(yù)測其預(yù)后具有不錯(cuò)價(jià)值。NLR、PCT 檢測簡捷、經(jīng)濟(jì)、快速,建議臨床將其與影像學(xué)等指標(biāo)相結(jié)合,評估ICU SP 患者預(yù)后情況,盡早對癥治療,改善預(yù)后。 受時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等多方面限制,本研究仍存在不足之處,本研究納入對象有限,為單中心研究,后期仍需開展多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)佐證。