謝江濤，宋慶召，楊根榮

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.信陽市中心血站，河南 信陽 464099）

心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血是臨床常見并發(fā)癥之一，心臟直視手術(shù)后出血發(fā)生率在2%～25%，若不及時補充血液、止血可造成休克、多臟器功能不全等嚴重事件[1,2]。內(nèi)科出血是心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血的重要原因，約占心臟外科手術(shù)出血患者60%以上[3]。 內(nèi)科出血屬于非手術(shù)相關(guān)性出血，與機體凝血機、血小板功能有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為片狀彌漫性滲血，可通過藥物、輸血等治療措施加以糾正止血[4,5]。血小板輸注是臨床針對心臟外科手術(shù)后出血的常用治療方法，活化的血小板及其裂解產(chǎn)物可有效發(fā)揮止血作用，對治療心臟外科手術(shù)后出血具有一定效果，但是其療效仍需進一步提升[6]。 如何有效減少心臟外科手術(shù)患者術(shù)后出血情況是臨床關(guān)注的焦點。 相關(guān)研究表明[7]，快速補充血液過程中，適當補充凝血因子有利于機體凝血功能恢復。 本研究特對2018年10 至2020年8月我院收治的112 例心臟外科手術(shù)后出血實施冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注治療，獲得了滿意治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2020年8月醫(yī)院心臟外科手術(shù)后出血的112 患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組56 例、 研究組56例，所有患者均符合以下納入及排除標準。 本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：⑴符合《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識》[8]中關(guān)于心臟外科手術(shù)后出血診斷標準者，即心臟直視手術(shù)后4h 引流量＞2.0ml/（kg·h）者記為出血；⑵手術(shù)在體外循環(huán)下進行者；⑶年齡＞18歲者；⑷片狀彌漫性滲血者；⑸患者或其家屬均自愿簽署本研究知情同意書；

排除標準：⑴器官移植術(shù)后者；⑵伴有惡性腫瘤、胸部外傷、肝病、血友病、術(shù)前抗凝劑治療者；⑶肝腎肺等重要臟器功能障礙者； ⑷伴有凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷者； ⑸既往診斷為重度慢性阻塞性肺疾病者； ⑹既往伴有出血史者；⑺處于哺乳期、孕期者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 參照《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識》，兩組患者術(shù)后均給予抗感染藥物、補充液體等基礎(chǔ)治療。 冷沉淀凝血因子、血小板均由血站提供，1U 冷沉淀由200ml 血漿制備，使用前解凍。 對照組患者給予血小板輸注，一次性給予1～2個治療量。 研究組在對照組的基礎(chǔ)上另給予冷沉淀凝血因子，一次性輸注12～24U。

1.2.2 凝血功能檢測方法 所有患者輸注前、 輸注后（輸注后24h）抽取靜脈血液5ml，肝素抗凝，離心分離（以3000r/min 速度離心10min，離心半徑12cm），收集血清，采用全自動血凝分析儀（美國貝克曼ACL7000 型）檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間 （Activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）、血小板計數(shù)（Platelet count，PLT）。

1.2.3 血小板功能檢測方法 所有患者輸注前、輸注后（輸注后24h）抽取靜脈血液3ml，分別枸櫞酸抗凝、肝素抗凝，并分別利用高嶺土、激活劑F、花生四烯酸、二磷酸腺苷試劑處理，采用血栓彈力圖儀（美國Haemoscope 公司TEG5000 型）檢測最大振幅（Maximum amplitude，MA）、MAfibrin、MAthrombin、花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）抑制率、二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）抑制率，抑制率=100% -[(MAADP 或MAAA) -MAfibrin]/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，以 “±s” 表示計量資料，用t檢驗；以“n/%” 表示計數(shù)資料，并χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對比 兩組臨床資料對比, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 續(xù)表2 組臨床資料比較（±s/ 例）

表1 續(xù)表2 組臨床資料比較（±s/ 例）

組別n 原發(fā)?。ɡ┫忍煨孕呐K病風心病瓣膜病 冠狀動脈硬化性心臟病心臟外科手術(shù)類型（例）二尖瓣閉式分離術(shù) 二尖瓣置換術(shù) 主動脈瓣置換術(shù)對照組研究組t/χ2 值P 值56 56 14 12 0.200 0.654 31 35 0.590 0.442 11 9 0.243 0.622 30 28 0.143 0.705 20 23 0.340 0.560 6 5 0.101 0.751

表1 2 組臨床資料比較（±s/ 例）

表1 2 組臨床資料比較（±s/ 例）

性別（例）男女組別 n 年齡（歲）心功能分級（例）ⅡⅢⅣ 高血壓合并癥（例）糖尿病 高脂血癥對照組研究組t/χ2 值P 值56 56 36 34 0.152 0.696 20 22 45.04±5.02 44.62±5.29 0.431 0.667 16 13 30 34 0.613 0.736 10 9 21 18 0.354 0.552 15 13 0.190 0.663 9 7 0.292 0.589

2.2 兩組凝血功能對比 輸注前兩組PT、TT、APTT、Fg、PLT 水平對比, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），輸注后兩組PT、TT、APTT、Fg 水平相較于治療前均顯著降低（P＜0.05），輸注后研究組PT、TT、APTT、Fg 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）；輸注后兩組PLT 水平相較于治療前均顯著升高（P＜0.05），輸注后研究組PLT 水平顯著高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 輸注前后兩組凝血功能變化情況（±s）

表2 輸注前后兩組凝血功能變化情況（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別 n PT（s）輸注前 輸注后TT（s）輸注前 輸注后APTT（s）輸注前 輸注后Fg（g/L）輸注前 輸注后PLT（×109/L）輸注前 輸注后對照組研究組t 值P 值56 56 19.87±3.08 20.13±3.15 0.442 0.660 17.01±2.94a 14.37±2.67a 4.974＜0.001 20.11±3.49 19.03±3.36 1.668 0.098 16.98±2.82a 14.85±2.45a 4.267＜0.001 60.98±7.82 61.35±8.49 0.240 0.811 36.98±5.42a 42.87±5.46a 5.729＜0.001 1.19±0.18 1.14±0.15 1.597 0.113 1.41±0.23a 1.67±0.28a 5.370＜0.001 50.81±8.09 51.03±7.47 0.150 0.881 78.98±6.82a 89.75±6.45a 8.586＜0.001

2.3 兩組血小板功能對比 輸注前兩組MA、AA 抑制率、ADP 抑制率對比, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），輸注后兩組AA 抑制率、ADP 抑制率相較于治療前均顯著降低（P＜0.05），輸注后研究組AA 抑制率、ADP 抑制率均顯著低于對照組（P＜0.05）；輸注后兩組MA 水平相較于治療前均顯著升高（P＜0.05），輸注后兩組MA 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 輸注前后兩組血小板功能變化情況（±s）

表3 輸注前后兩組血小板功能變化情況（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別n MA（mm）輸注前輸注后AA 抑制率（%）輸注前 輸注后ADP 抑制率（%）輸注前 輸注后對照組研究組t 值P 值56 56 50.46±5.17 50.33±5.26 0.132 0.895 60.11±6.79a 62.07±6.58a 1.551 0.124 32.71±4.58 33.03±4.39 0.377 0.707 18.79±3.03a 14.96±2.21a 7.642＜0.001 60.89±6.74 60.12±6.48 0.616 0.539 39.73±5.08a 32.18±4.25a 8.530＜0.001

2.4 兩組止血情況對比 研究組術(shù)后24h 引流量、止血時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組止血情況（±s）

表4 兩組止血情況（±s）

組別 n對照組研究組t 值P 值56 56術(shù)后24h 引流量（ml）598.13±43.29 543.28±40.57 6.918＜0.001止血時間（h）5.04±0.88 3.23±0.59 12.784＜0.001

3 討論

心臟外科手術(shù)后出血于多種因素相關(guān)，低溫、凝血功能障礙、肝功能損傷、血小板減少、嚴重心律失常等均可導致術(shù)后出血事件[9]。 目前臨床針對該類事件多采取快速補充血容量等治療措施，但反復輸血易出現(xiàn)患者凝血功能異常、 凝血因子減少等情況。 研究表明[10]，對外科手術(shù)術(shù)后出血患者實施凝血因子治療可加快凝血功能恢復，縮短止血時間。 但關(guān)于冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注對心臟外科手術(shù)出血患者凝血和血小板功能的影響尚不清楚，需進一探討，以便為臨床提供參考。

血小板輸注有利于維持患者血管壁的完整性，并活化血小板表面附著的各類凝血因子，從而加快機體血液凝固，發(fā)揮止血效果，但是其止血效果有待進一步提高[11]。 冷沉淀凝血因子是人體新鮮血漿低溫下離心處理得到的沉淀物質(zhì)，含有豐富的凝血酶敏感因子、內(nèi)源凝血加速因子、纖維連接蛋白等因子，機體輸注后可快速提升體內(nèi)凝血因子含量，加快內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活，促進X 因子活化，使體內(nèi)血小板黏附聚集功能增強，同時可加速釋放血小板因子，快速形成凝血酶，改善機體凝血功能及血小板功能，縮短止血時間[12]。 凝血酶敏感因子是機體內(nèi)源、外源凝血途徑的公共因子，補充凝血酶敏感因子可同時促進內(nèi)源、 外源凝血系統(tǒng)激活，且凝血酶敏感因子在血小板之間發(fā)揮橋梁作用，凝血酶敏感因子的增加可明顯增強血小板凝聚作用[13]。 相關(guān)研究表明[14]，對大出血患者實施冷沉淀輸注治療可有效提高患者血小板及高纖維結(jié)合蛋白含量，與本研究結(jié)果一致，共同證實冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可促進止血功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸注后兩組PT、TT、APTT、Fg 水平相較于治療前均顯著降低，輸注后研究組PT、TT、APTT、Fg 水平均顯著低于對照組, 輸注后兩組PLT 水平相較于治療前均顯著升高,輸注后研究組PLT 水平顯著高于對照組,提示冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者凝血功能。 血栓彈力圖是評估機體血小板功能、凝血功能的重要方法，AA、ADP 抑制率可顯示機體AA、ADP 誘導的血小板聚集功能減退程度[15]。 輸注后兩組AA 抑制率、ADP 抑制率相較于治療前均顯著降低，輸注后研究組AA 抑制率、ADP 抑制率均顯著低于對照組，提示冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者血小板聚集功能，再次證實該治療手段可明顯改善患者凝血功能。 研究組術(shù)后24h 引流量、止血時間均顯著低于對照組，說明冷沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可提高心臟外科手術(shù)后出血患者的止血效果，縮短止血時間。

綜上，沉淀凝血因子聯(lián)合血小板輸注可有效改善心臟外科手術(shù)出血患者凝血功能、 血小板功能，實現(xiàn)快速止血。