王丹,汪硯雨,來利紅
(河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內科,河南 洛陽 471003)
流行病學研究證實,不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的發(fā)病率較高并呈逐年上升趨勢,合并有高血脂癥人群中UAP 的發(fā)病率進一步上升[1,2]。 在臨床研究中UAP 評估具有重要意義,可以指導UAP 的診療及臨床預后工作。 血清學量化參考指標的研究,可以為UAP 的病情評估提供參考。 超敏C 反應蛋白(hs-CRP)的表達水平上升,可以誘導冠狀動脈血管內皮細胞的損傷,加劇炎癥性因子的聚體程度,進而促進冠狀動脈的痙攣[3]; 同型半胱氨酸(Hcy)是氧化應激性相關指標,其能夠通過提高氧化自由基對于心肌細胞的浸潤程度,進而促進UAP 患者惡性心血管臨床結局的發(fā)生[4];中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)能夠反應患者體內炎癥反應的激活程度,其能夠提高中性粒細胞酶的釋放程度,加劇其對于血管內皮細胞間質成分的分解[5]。 為了揭示hs-CRP、Hcy、NLR 的表達與UAP 患者的病情關系,從而為臨床上UAP 患者的診療及臨床預后的評估提供參考,本次研究選取本院2 確診的UAP 患者,探討了hs-CRP、Hcy、NLR 水平表達及其與UAP 患者的關系。
1.1 臨床資料 選取我院2016年3月至2018年5月確診的90 例UAP 患者(UAP 組)、另選取90 例同期健康體檢研究對象作為對照組。
UAP 組,患者的年齡范圍最小44歲,最大75歲,平均年齡為56.0±8.6歲,性別構成:男女比為53:37。 對照組,患者的年齡范圍最小為42歲、最大為75歲,平均年齡為55.2±9.0歲,性別構成情況:男女比為50:40。 經統(tǒng)計學分析,兩組研究對象上述基線資料均衡可比(P>0.05)。
納入標準:⑴UAP 的診斷標準參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中的標準[6];⑵UAP 患者的臨床確診檢查為冠脈造影(GCA),至少發(fā)現患者有一支冠脈狹窄程度>50%; ⑶動態(tài)心電圖檢查提示患者首先出現ST 段太高,繼而出現ST 段壓低,T 波倒置等表現;⑷對照組為體檢志愿者; ⑸研究方案經醫(yī)學倫理委員會專家審核同意后實施。
排除標準:⑴腦血管疾病(高血壓腦出血)、缺血性腦卒中;⑵惡性腫瘤患者;⑶近半年實施冠脈介入手術患者;⑷近期服用降血脂、抗血小板、抗凝藥物的患者。
1.2 hs-CRP、Hcy、NLR 水平檢驗方法 患者入院后第二天采集靜脈血4ml,待自然凝固后收集上層清液,放置冰箱保存(-20℃)。采用全自動血液檢測儀器(Biotetic-2008)(上海雨婷生物科技公司)及配套試劑進行NLR 的檢測;采用DX800 高效液相色譜分析儀器及配套試劑進行Hcy 檢測(貝克曼庫爾特公司),質量控制符合標準;采用ELSIA 法檢測hs-CRP,配套儀器DG5033A 酶標儀(南京華東電子科技公司)。
1.3 RHI 檢測方法 EndoPAT-2000 無創(chuàng)血管內皮功能檢測儀對其進行內皮功能檢測,首先記錄指端的血管床血流作為基線信號,阻斷肱動脈血流后記錄5min,指端血流恢復后再記錄5min,采用專用的軟件計算RHI 值。
1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數據統(tǒng)計方面的軟件為SPSS21.0,采用(±s)的數據描述模式對收集的年齡、hs-CRP、Hcy、NLR 等連續(xù)性計量數據進行描述,兩組之間對比采用t 檢驗、三組之間對比采用單因素的方差分析法;計數資料(糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病家族史德國)比較采用χ2檢驗;數據之間的關系研究采用Pearson 線性相關分析法;多因素分析采用Logistic 回歸法;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 UAP 組和對照組的一般資料比較 兩組的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒情況進行統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);UAP 組與對照組的糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病家族史比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組研究對象的一般資料比較
2.2 UAP 組和對照組的hs-CRP、Hcy、NLR 水平比較 血清hs-CRP、Hcy、NLR 檢測結果進行組間對比,UAP 組患者高于對照組且差異顯著(P<0.05);見表2。
表2 UAP 組和對照組的hs- CRP、Hcy、NLR 水平比較比較(±s)
表2 UAP 組和對照組的hs- CRP、Hcy、NLR 水平比較比較(±s)
組別 n UAP 組對照組t 值P 值90 90 hs-CRP(ng/ml) Hcy(μmol/L)6.39±2.51 1.53±0.58 17.897 0.000 13.58±2.90 8.67±2.20 12.797 0.000 NLR 2.65±0.83 1.56±0.51 10.615 0.000
2.3 UAP 組和對照組的RHI 測定值比較UAP 組患者的RHI 測定值顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);見表3。
表3 UAP 組和對照組的RHI 測定值比較(±s)
表3 UAP 組和對照組的RHI 測定值比較(±s)
組別 n UAP 組對照組t 值90 90 RHI t 值1.55±0.20 1.78±0.16 -8.519 0.000
2.4 單支、 雙支、 三支冠脈血管病變的UAP 患者hs-CRP、Hcy、NLR 水平比較 對不同冠脈病變數量的UAP 患者的hs-CRP、Hcy、NLR 水平進行檢測,單支、雙支、三支冠脈病變患者呈現出逐漸升高的趨勢,組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);見表4。
表4 不同冠脈病變支數的UAP 患者hs- CRP、Hcy、NLR 水平比較(±s)
表4 不同冠脈病變支數的UAP 患者hs- CRP、Hcy、NLR 水平比較(±s)
冠脈病變支數 n單支雙支三支F 值P 值32 40 18 hs-CRP(ng/ml) Hcy(μmol/L)4.00±2.42 6.70±2.12 8.04±2.21 22.957 0.000 10.16±2.28 14.42±2.44 17.16±2.59 18.362 0.000 NLR 1.88±0.77 2.73±0.81 3.69±0.56 27.005 0.000
2.5 hs-CRP、Hcy、NLR 水平與發(fā)生UAP 的多因素分析 以是否診斷為UAP 為因變量,以糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病家族史、hs-CRP、Hcy、NLR 作為自變量,建立Logistic 回歸模型,結果顯示伴有糖尿病、高血脂、冠心病家族史、Hcy 高水平、NLR高水平是發(fā)生UAP 的獨立危險因素;見表5。
表5 多因素分
2.6 UAP患者hs-CRP、Hcy、NLR 水平與RHI的相關性UAP患者的hs-CRP、Hcy、NLR水平與RHI 之間進行線性相關性分析,均呈顯著的負相關關系(P<0.05);見表6。
表6 相關性分析結果析
冠狀動脈粥樣硬化或者基礎性的高血壓,均能夠促進UAP 的發(fā)生,在合并有氧化應激性障礙的人群中,UAP 的發(fā)病率和致殘率均可進一步的上升[7]。 臨床上的觀察發(fā)現,UAP 患者短期內病情進展速度較快,其急性心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生率較高[8]。 現階段主要通過冠狀動脈造影進而評估UAP 患者的病情,血管造影雖然能夠提高UAP 病情診斷的準確性,但冠狀動脈造影檢查的費用較高,其屬于有創(chuàng)檢查。 血清學指標的量化檢測,具有方便、經濟和短期內反復檢測等優(yōu)點。 本研究通過對UAP 患者血清中Hcy、hs-CRP、NLR的表達方式的分析研究,揭示UAP 患者的病情進展原理,還能為臨床UAP 的病情評參考。
hs-CRP 作為超敏反應蛋白家族成員,其能夠增加下游單核細胞、中性粒細胞的聚集程度,加劇炎癥細胞對冠狀動脈血管內皮的浸潤。 有關研究認為,hs-CRP 蛋白可以提高炎癥性信號通路NFKB 的激活程度,加劇其誘導的血管內皮的損傷[9];Hcy 主要參與到胱氨酸和半胱氨酸的代謝過程,其表達濃度的過度上,能夠提高氧化自由基的游離程度,促進其對于血管內皮下膠原成分的損傷和暴露程度。 相關研究還認為,Hcy 的表達上升能夠影響到粥樣斑塊的形成速度,導致粥樣斑塊穩(wěn)定性的改變[10];NLR 是反應患者體內炎癥反應激活程度的指標,其能夠影響到多核或者單核炎癥性細胞的募集,影響到其對于心肌細胞膜完整性的破壞過程[5]。 部分研究者已經探討了hs-CRP 或者Hcy的表達與UAP 的病情關系,研究認為在UAP 患者中,hs-CRP 或者Hcy 的表達水平明顯上升[11],但缺乏對于Hcy、hs-CRP、NLR 的表達水平與血管內皮功能的關系研究。
本研究通過對UAP 患者血清中Hcy、hs -CRP、NLR 水平的表達分析發(fā)現,在UAP 患者中,hs-CRP、Hcy、NLR 的表達水平均顯著上升,高于對照組,統(tǒng)計學差異顯著,研究提示了Hcy、hs-CRP、NLR 的高表達均能夠參與到UAP 的病情進展過程。 分析不同的指標對于UAP 病情進展的影響,考慮由于下列幾個方面的病理性機制有關[12-14]: ⑴hs-CRP 能夠促進冠狀動脈內皮下平滑肌細胞的痙攣,促進冠狀動脈血流動力學的紊亂;⑵Hcy 能夠加劇氧化還原反應平衡的紊亂,導致過度半胱氨酸富集,從而誘導冠狀動脈的損傷;⑶NLR的上升能夠提高心內膜下心肌組織的炎癥性浸潤程度。莫合塔伯爾·莫敏等[15]研究者也發(fā)現,在UAP患者中,Hcy 的表達濃度可平均上升35%~65%左右,在合并有明顯的急性冠脈綜合癥或者心功能損害的患者中,Hcy 的表達濃度的上升更為明顯。血管反應性充血指數(RHI)是評估血管內皮功能的指標,RHI 指標越低,血管內皮功能越差,可以發(fā)現在UAP 組患者中,RHI 值明顯的下降,提示了UAP 患者體內存在明顯的血管內皮功能的下降,這主要由于內皮細胞的凋亡、粥樣斑塊的形成,均能夠影響到血管內皮的反應性,導致RHI 值的下降。 在不同的冠狀動脈病變數量的患者中,可以發(fā)現血管病變數量越多,體內hs-CRP、Hcy、NLR 的上升越為明顯,提示了hs-CRP、Hcy、NLR 的表達與UAP 患者的病情關系,這主要由于相關細胞因子的上升,能夠促進冠狀動脈血管分支的微血栓形成,加劇了氧化應激性損傷導致的分支血管的病變。 臨床上可以通過檢測hs-CRP、Hcy、NLR,進而評估UAP 患者的血管病變情況。 相關關系分析研究也可見,hs-CRP、Hcy、NLR 的表達與RHI 值具有明顯的負性相關關系,進一步提示了hs-CRP、Hcy、NLR 的表達與UAP 患者的病情密切關系。
綜上所述,在UAP 患者中,hs-CRP、Hcy、NLR的表達濃度明顯上升,hs-CRP、Hcy、NLR 或可成為UAP 診斷及病情分析指標。 本組研究還發(fā)現患者hs-CRP、Hcy、NLR 水平與血管病變數量或者血管內皮功能密切相關,hs-CRP、Hcy、NLR 或可能是UAP 患者血管病變治療新靶點。