韓杰，肖銳，段孝東

（洛陽市第六人民醫(yī)院1.骨科；2.骨科二病區(qū)，河南 洛陽 471039）

四肢創(chuàng)傷指的是因?yàn)閭呤艿阶矒魝?穿透傷、鈍擊傷等外力作用，導(dǎo)致其四肢受到損傷[1,2]，尤其是交通事故造成的四肢創(chuàng)傷最為常見[3]。 血清胰島素樣生長因子-1 （Insulin—like growthfactor-1，IGF-1）屬于細(xì)胞增殖期間中重要調(diào)控因子，與人體細(xì)胞分化及增殖緊密相關(guān)；組織因子（tissue factor，TF）又稱之為凝血致活酶，是細(xì)胞表面的凝血因子Ⅶ受體；富含半胱氨酸蛋白61（cysteine-rich Protein 61，CYR61）在軟組織生成中具有重要作用[4,5]。 為探究四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61水平變化及與預(yù)后的聯(lián)系，本文選擇2017年11月-2020年11月期間我院收治四肢創(chuàng)傷患者80例及同期健康體檢者45 例作為研究對象，將四肢創(chuàng)傷患者根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分為不同創(chuàng)傷組，對比不同時(shí)刻及不同預(yù)后患者IGF-1、TF 及CYR61水平，為傷情評估提供新思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月-2020年11月期間我院收治四肢創(chuàng)傷患者80 例及同期健康體檢者45 例作為研究對象，而且根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）評分將80 例四肢創(chuàng)傷分為重度創(chuàng)傷組（n=38，ISS≧20 分）及輕度創(chuàng)傷組（n=42，ISS＜20 分），將同期健康體檢者作為對照組。 輕度創(chuàng)傷組患者中男性27 例，女性15 例；年齡范圍18～55歲，平均年齡32.53±6.54歲；創(chuàng)傷原因：交通事故28 例，高處墜落為9 例，其他為5 例。 重度創(chuàng)傷組組患者中男性25 例，女性13 例；年齡范圍18～58歲，平均年齡33.85±7.53歲；創(chuàng)傷原因：交通事故25 例，高處墜落為8 例，其他為5 例。 對照組男性28 例，女性17 例；年齡范圍19～55歲，平均年齡32.35±5.74歲。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯創(chuàng)傷史；≧18歲；對本次研究知情同意；首次入院接受創(chuàng)傷治療；臨床資料齊全；依從性良好；創(chuàng)傷1h入院；存活時(shí)間≧7d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腎臟、肝、心等嚴(yán)重臟器功能障礙者；凝血功能障礙者；精神疾病者；病理性骨折；哺乳、妊娠期女性；近期三個(gè)月內(nèi)使用過激素；合并骨代謝疾??；合并糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 在受試對象入組后進(jìn)行檢查，抽取對象晨起空腹靜脈血6.00ml，以3000r/min 離心15min，分離血清，將所有樣本存于-20℃冰箱保存，收齊所有樣本后進(jìn)行統(tǒng)一的檢測。 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定CYR61、IGF-1、IF 水平,對比3組患者IGF-1、TF 及CYR61 水平變化，而且統(tǒng)計(jì)7d 內(nèi)預(yù)后效果，分為存活組及死亡組，對比各個(gè)時(shí)刻IGF-1、TF 及CYR61 水平[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)水平[6]。

1.4.2 對比存活組及死亡組不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)水平[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 工具進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示（兩組間對比用t 檢驗(yàn)，多組對比采用F 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用（例，率）表示（組間對比采用χ2檢驗(yàn)），相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)水平 創(chuàng)傷1h、6h、12h、24h、36h 不同時(shí)刻輕度創(chuàng)傷組、 重度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61水平較對照組低，TF 水平較對照組高（P＜0.05），創(chuàng)傷7d 輕度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61、TF 水平與對照組對比無明顯差異（P＞0.05），創(chuàng)傷7d 重度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61、TF 水平與輕度創(chuàng)傷組、對照組對比具有明顯P＜0.05），見表1。

表1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)水平（±s）

表1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)水平（±s）

指標(biāo) 創(chuàng)傷6h 創(chuàng)傷12h 創(chuàng)傷24h 創(chuàng)傷36h 創(chuàng)傷7d IGF- 1（ng/ml）TF（pg/ml）CYR61（pg/ml）組別對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）創(chuàng)傷1h 442.12±85.44 188.21±53.53 143.65±20.86 37.88±25.76 53.65±7.76 63.53±8.54 149.54±53.54 64.54±12.65 43.87±5.98 442.12±85.44 223.87±71.32 163.64±36.43 37.88±25.76 59.87±8.86 71.43±10.75 149.54±53.54 74.55±16.65 68.23±35.65 442.12±85.44 338.42±96.54 244.65±69.65 37.88±25.76 66.88±16.69 76.75±12.85 149.54±53.54 83.65±18.75 73.87±30.57 442.12±85.44 386.44±119.54 298.53±87.65 37.88±25.76 76.64±18.65 81.64±14.54 149.54±53.54 121.84±28.65 100.54±25.43 442.12±85.44 418.64±148.16 378.65±98.76 37.88±25.76 81.65±21.65 89.64±17.65 149.54±53.54 129.66±30.85 116.54±21.43 442.12±85.44 486.65±156.44 402.65±103.65 37.88±25.76 88.54±23.54 95.64±19.64 149.54±53.54 139.65±38.75 110.86±25.33

2.2 對比不同預(yù)后組患者不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo) 存活組患者創(chuàng)傷1h～7d 時(shí)刻內(nèi)IGF-1、CYR61 水平逐漸提高，TF 水平逐漸下降（P＜0.05），死亡組患者IGF-1、CYR61 水平逐漸下降，TF 水平逐漸提高（P＜0.05），見表2。

表2 對比不同預(yù)后組患者不同時(shí)刻3 個(gè)指標(biāo)

2.3 相關(guān)性分析 IGF-1、CYR61 與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度ISS 評分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.533、0.634，P＜0.05），TF與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度ISS 評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 （r=-0.593，P＜0.05），見表3。

表3 IGF- 1、TF、CYR61 與ISS 評分的相關(guān)性分析

圖1 CYR61 與ISS 評分的相關(guān)性分析

2.4 Logistic 回歸分析 以不同預(yù)后為因變量，賦值如下：存活=1，死亡為2，IGF-1、CYR61、TF 3 個(gè)指標(biāo)納入回歸方程，概率模型為Logit（P）=（-4.533）+0.542IGF-1 -0.532TF +0.685 CYR61。 回顧性驗(yàn)證該方程靈敏度為86.95%，特異性為89.53%，總正確率為92.85%，（P＜0.05）。

表4 Logistic 回歸分析

3 討論

四肢創(chuàng)傷具有較高的致死率及致殘率，因此有效、及時(shí)的傷情評估與、急救及創(chuàng)傷處理是改善預(yù)后、避免死亡的關(guān)鍵。 四肢創(chuàng)傷患者給予常規(guī)凝血指標(biāo)能夠在一定程度上評估凝血狀態(tài),但是無法完全、 全面評估機(jī)體中的凝血狀態(tài)及纖溶狀態(tài)[8]。手術(shù)是四肢創(chuàng)傷治療的主要方法,然而手術(shù)后仍然可能出現(xiàn)傷口愈合延遲[9,10]。 在傷口愈合過程中各種生長因子在細(xì)胞分化及增殖中具有重要作用，因此探究特異性強(qiáng)、 敏感性強(qiáng)的細(xì)胞因子對于評估患者傷情變化及預(yù)測預(yù)后效果具有重要意義。

CYR61 是近幾年來創(chuàng)傷患者預(yù)后的新型指標(biāo)，研究表明，其參與到新生骨形成及軟骨形成的過程中, 在骨折期間表現(xiàn)為先提高后降低的趨勢[11]。 研究表明，創(chuàng)傷愈合良好的患者CYR61 表達(dá)水平高于創(chuàng)傷愈合不良的患者，在評估病情、預(yù)測預(yù)后中具有重要作用[12]。 本次研究中，不同創(chuàng)傷程度患者CYR61 表達(dá)水平對比具有明顯差異，不同預(yù)后組患者表達(dá)水平對比具有明顯差異，這提示，CYR61 表達(dá)水平能夠監(jiān)測傷情變化，而且預(yù)測預(yù)后。 國內(nèi)學(xué)者有類似的研究，葛向榮[13]等學(xué)者研究表明，脛骨骨折術(shù)后骨折延遲愈合的患者血清IGF-1、β-CTX、CYR61 蛋白均低于骨折正常愈合的患者，對于預(yù)測患者骨折愈合情況具有一定的參考價(jià)值。 TF 是重要啟動(dòng)引起，減緩凝血循環(huán)。 健康者機(jī)體中血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞并不會(huì)分泌該因子，所以健康者TF 表達(dá)較低。 本次研究中，不同創(chuàng)傷程度患者TF 表達(dá)水平對比具有明顯差異，不同預(yù)后組患者表達(dá)水平對比具有明顯差異，這提示，TF 表達(dá)水平能夠監(jiān)測傷情變化，而且預(yù)測預(yù)后，與既往研究[14]一致。 胰島素樣生長因子是一類具有促生長作用的多肽，廣泛分布于心、肝、腎等組織中，IGF-1 可介導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞生長, 促進(jìn)軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的增殖,促進(jìn)軟骨組織的發(fā)育和膜內(nèi)成骨[15]。 有的學(xué)者研究表明，在顱腦損傷合并右側(cè)脛骨骨折患者中發(fā)現(xiàn)，IGF-1 是促進(jìn)骨折愈合的相關(guān)因素[16]。 存活組患者創(chuàng)傷1h～7d 時(shí)刻內(nèi)IGF-1、CYR61 水平逐漸提高，TF 水平逐漸下降(P＜0.05),死亡組患者IGF-1、CYR61 水平逐漸下降，TF 水平逐漸提高（P＜0.05）。 這提示，IGF-1、TF 及CYR61水平能夠預(yù)測預(yù)后效果。 Logit （P）=（-4.533）+0.542IGF-1 -0.532TF +0.685 CYR61。 回顧性驗(yàn)證該方程靈敏度為86.95%，特異性為89.53%，總正確率為92.85%，（P＜0.05）。 這提示，該模式能夠預(yù)測死亡。 本次研究的創(chuàng)新之處在于：目目前國內(nèi)缺少關(guān)于四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61 水平變化及與預(yù)后的相關(guān)性報(bào)道，本次研究是國內(nèi)首次探究四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61水平變化及與預(yù)后的相關(guān)性，為臨床評估患者傷情變化及預(yù)測預(yù)后效果提供特異性強(qiáng)、 敏感性強(qiáng)指標(biāo)。

綜上所述，IGF-1、TF 及CYR61 水平能夠反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，預(yù)測預(yù)后，在四肢創(chuàng)傷患者中具有一定的推廣價(jià)值。