韓杰，肖銳，段孝東

（洛陽市第六人民醫(yī)院1.骨科；2.骨科二病區(qū)，河南 洛陽 471039）

四肢創(chuàng)傷指的是因為傷者受到撞擊傷、 穿透傷、鈍擊傷等外力作用，導致其四肢受到損傷[1,2]，尤其是交通事故造成的四肢創(chuàng)傷最為常見[3]。 血清胰島素樣生長因子-1 （Insulin—like growthfactor-1，IGF-1）屬于細胞增殖期間中重要調(diào)控因子，與人體細胞分化及增殖緊密相關；組織因子（tissue factor，TF）又稱之為凝血致活酶，是細胞表面的凝血因子Ⅶ受體；富含半胱氨酸蛋白61（cysteine-rich Protein 61，CYR61）在軟組織生成中具有重要作用[4,5]。 為探究四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61水平變化及與預后的聯(lián)系，本文選擇2017年11月-2020年11月期間我院收治四肢創(chuàng)傷患者80例及同期健康體檢者45 例作為研究對象，將四肢創(chuàng)傷患者根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度分為不同創(chuàng)傷組，對比不同時刻及不同預后患者IGF-1、TF 及CYR61水平，為傷情評估提供新思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月-2020年11月期間我院收治四肢創(chuàng)傷患者80 例及同期健康體檢者45 例作為研究對象，而且根據(jù)創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）評分將80 例四肢創(chuàng)傷分為重度創(chuàng)傷組（n=38，ISS≧20 分）及輕度創(chuàng)傷組（n=42，ISS＜20 分），將同期健康體檢者作為對照組。 輕度創(chuàng)傷組患者中男性27 例，女性15 例；年齡范圍18～55歲，平均年齡32.53±6.54歲；創(chuàng)傷原因：交通事故28 例，高處墜落為9 例，其他為5 例。 重度創(chuàng)傷組組患者中男性25 例，女性13 例；年齡范圍18～58歲，平均年齡33.85±7.53歲；創(chuàng)傷原因：交通事故25 例，高處墜落為8 例，其他為5 例。 對照組男性28 例，女性17 例；年齡范圍19～55歲，平均年齡32.35±5.74歲。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：具有明顯創(chuàng)傷史；≧18歲；對本次研究知情同意；首次入院接受創(chuàng)傷治療；臨床資料齊全；依從性良好；創(chuàng)傷1h入院；存活時間≧7d。

排除標準：伴腎臟、肝、心等嚴重臟器功能障礙者；凝血功能障礙者；精神疾病者；病理性骨折；哺乳、妊娠期女性；近期三個月內(nèi)使用過激素；合并骨代謝疾病；合并糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 在受試對象入組后進行檢查，抽取對象晨起空腹靜脈血6.00ml，以3000r/min 離心15min，分離血清，將所有樣本存于-20℃冰箱保存，收齊所有樣本后進行統(tǒng)一的檢測。 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定CYR61、IGF-1、IF 水平,對比3組患者IGF-1、TF 及CYR61 水平變化，而且統(tǒng)計7d 內(nèi)預后效果，分為存活組及死亡組，對比各個時刻IGF-1、TF 及CYR61 水平[4]。

1.4 觀察指標

1.4.1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時刻3 個指標水平[6]。

1.4.2 對比存活組及死亡組不同時刻3 個指標水平[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 工具進行處理，計量資料用（±s）表示（兩組間對比用t 檢驗，多組對比采用F 檢驗），計數(shù)資料采用（例，率）表示（組間對比采用χ2檢驗），相關性分析采用Pearson 相關分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時刻3 個指標水平 創(chuàng)傷1h、6h、12h、24h、36h 不同時刻輕度創(chuàng)傷組、 重度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61水平較對照組低，TF 水平較對照組高（P＜0.05），創(chuàng)傷7d 輕度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61、TF 水平與對照組對比無明顯差異（P＞0.05），創(chuàng)傷7d 重度創(chuàng)傷組患者IGF-1、CYR61、TF 水平與輕度創(chuàng)傷組、對照組對比具有明顯P＜0.05），見表1。

表1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時刻3 個指標水平（±s）

表1 對比對照組、輕度創(chuàng)傷組、重度創(chuàng)傷組不同時刻3 個指標水平（±s）

指標 創(chuàng)傷6h 創(chuàng)傷12h 創(chuàng)傷24h 創(chuàng)傷36h 創(chuàng)傷7d IGF- 1（ng/ml）TF（pg/ml）CYR61（pg/ml）組別對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）對照組（n = 45）輕度創(chuàng)傷組（n = 42）重度創(chuàng)傷組（n = 38）創(chuàng)傷1h 442.12±85.44 188.21±53.53 143.65±20.86 37.88±25.76 53.65±7.76 63.53±8.54 149.54±53.54 64.54±12.65 43.87±5.98 442.12±85.44 223.87±71.32 163.64±36.43 37.88±25.76 59.87±8.86 71.43±10.75 149.54±53.54 74.55±16.65 68.23±35.65 442.12±85.44 338.42±96.54 244.65±69.65 37.88±25.76 66.88±16.69 76.75±12.85 149.54±53.54 83.65±18.75 73.87±30.57 442.12±85.44 386.44±119.54 298.53±87.65 37.88±25.76 76.64±18.65 81.64±14.54 149.54±53.54 121.84±28.65 100.54±25.43 442.12±85.44 418.64±148.16 378.65±98.76 37.88±25.76 81.65±21.65 89.64±17.65 149.54±53.54 129.66±30.85 116.54±21.43 442.12±85.44 486.65±156.44 402.65±103.65 37.88±25.76 88.54±23.54 95.64±19.64 149.54±53.54 139.65±38.75 110.86±25.33

2.2 對比不同預后組患者不同時刻3 個指標 存活組患者創(chuàng)傷1h～7d 時刻內(nèi)IGF-1、CYR61 水平逐漸提高，TF 水平逐漸下降（P＜0.05），死亡組患者IGF-1、CYR61 水平逐漸下降，TF 水平逐漸提高（P＜0.05），見表2。

表2 對比不同預后組患者不同時刻3 個指標

2.3 相關性分析 IGF-1、CYR61 與創(chuàng)傷嚴重程度ISS 評分呈正相關關系（r=0.533、0.634，P＜0.05），TF與創(chuàng)傷嚴重程度ISS 評分呈負相關關系 （r=-0.593，P＜0.05），見表3。

表3 IGF- 1、TF、CYR61 與ISS 評分的相關性分析

圖1 CYR61 與ISS 評分的相關性分析

2.4 Logistic 回歸分析 以不同預后為因變量，賦值如下：存活=1，死亡為2，IGF-1、CYR61、TF 3 個指標納入回歸方程，概率模型為Logit（P）=（-4.533）+0.542IGF-1 -0.532TF +0.685 CYR61。 回顧性驗證該方程靈敏度為86.95%，特異性為89.53%，總正確率為92.85%，（P＜0.05）。

表4 Logistic 回歸分析

3 討論

四肢創(chuàng)傷具有較高的致死率及致殘率，因此有效、及時的傷情評估與、急救及創(chuàng)傷處理是改善預后、避免死亡的關鍵。 四肢創(chuàng)傷患者給予常規(guī)凝血指標能夠在一定程度上評估凝血狀態(tài),但是無法完全、 全面評估機體中的凝血狀態(tài)及纖溶狀態(tài)[8]。手術是四肢創(chuàng)傷治療的主要方法,然而手術后仍然可能出現(xiàn)傷口愈合延遲[9,10]。 在傷口愈合過程中各種生長因子在細胞分化及增殖中具有重要作用，因此探究特異性強、 敏感性強的細胞因子對于評估患者傷情變化及預測預后效果具有重要意義。

CYR61 是近幾年來創(chuàng)傷患者預后的新型指標，研究表明，其參與到新生骨形成及軟骨形成的過程中, 在骨折期間表現(xiàn)為先提高后降低的趨勢[11]。 研究表明，創(chuàng)傷愈合良好的患者CYR61 表達水平高于創(chuàng)傷愈合不良的患者，在評估病情、預測預后中具有重要作用[12]。 本次研究中，不同創(chuàng)傷程度患者CYR61 表達水平對比具有明顯差異，不同預后組患者表達水平對比具有明顯差異，這提示，CYR61 表達水平能夠監(jiān)測傷情變化，而且預測預后。 國內(nèi)學者有類似的研究，葛向榮[13]等學者研究表明，脛骨骨折術后骨折延遲愈合的患者血清IGF-1、β-CTX、CYR61 蛋白均低于骨折正常愈合的患者，對于預測患者骨折愈合情況具有一定的參考價值。 TF 是重要啟動引起，減緩凝血循環(huán)。 健康者機體中血管內(nèi)皮細胞及白細胞并不會分泌該因子，所以健康者TF 表達較低。 本次研究中，不同創(chuàng)傷程度患者TF 表達水平對比具有明顯差異，不同預后組患者表達水平對比具有明顯差異，這提示，TF 表達水平能夠監(jiān)測傷情變化，而且預測預后，與既往研究[14]一致。 胰島素樣生長因子是一類具有促生長作用的多肽，廣泛分布于心、肝、腎等組織中，IGF-1 可介導間質(zhì)細胞生長, 促進軟骨細胞和成骨細胞的增殖,促進軟骨組織的發(fā)育和膜內(nèi)成骨[15]。 有的學者研究表明，在顱腦損傷合并右側脛骨骨折患者中發(fā)現(xiàn)，IGF-1 是促進骨折愈合的相關因素[16]。 存活組患者創(chuàng)傷1h～7d 時刻內(nèi)IGF-1、CYR61 水平逐漸提高，TF 水平逐漸下降(P＜0.05),死亡組患者IGF-1、CYR61 水平逐漸下降，TF 水平逐漸提高（P＜0.05）。 這提示，IGF-1、TF 及CYR61水平能夠預測預后效果。 Logit （P）=（-4.533）+0.542IGF-1 -0.532TF +0.685 CYR61。 回顧性驗證該方程靈敏度為86.95%，特異性為89.53%，總正確率為92.85%，（P＜0.05）。 這提示，該模式能夠預測死亡。 本次研究的創(chuàng)新之處在于：目目前國內(nèi)缺少關于四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61 水平變化及與預后的相關性報道，本次研究是國內(nèi)首次探究四肢創(chuàng)傷患者血清IGF-1、TF 及CYR61水平變化及與預后的相關性，為臨床評估患者傷情變化及預測預后效果提供特異性強、 敏感性強指標。

綜上所述，IGF-1、TF 及CYR61 水平能夠反映創(chuàng)傷嚴重程度，預測預后，在四肢創(chuàng)傷患者中具有一定的推廣價值。