付立新，周志明，郝會(huì)青，王平珍，周優(yōu)樹(shù)

(1.撫州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診部；2.撫州市中心血站；3.撫州市婦幼保?。ǖ诙嗣襻t(yī)）院，江西 撫州 344000)

社區(qū)獲得性下呼吸道感染是指在醫(yī)院外或住院48h 內(nèi)發(fā)生的急性下呼吸道感染，居小兒感染性疾病的首位。 據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，呼吸道感染是5歲以下兒童的排名首位死因，嚴(yán)重威脅患兒健康及生命[1]。

本研究主要是對(duì)撫州市婦幼保健院就診的患有社區(qū)獲得性下呼吸道感染的兒童呼吸道標(biāo)本中分離出的主要病原菌進(jìn)行分析，研究這些主要病原菌的分布及耐藥性，及與年齡的相關(guān)性，給臨床醫(yī)師針對(duì)不同年齡段兒童經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取因患有社區(qū)獲得性下呼吸道感染而就診于撫州市婦幼保健院的小兒（排外原發(fā)性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重先天性及原發(fā)性病變的患兒），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《實(shí)用兒科學(xué)》[2]。 收集的病例中共有242例患兒痰液培養(yǎng)陽(yáng)性，其中，男199 例（63.4%），女115 例（36.6%）。 并將患兒按照年齡段分為四組：⑴新生兒期（≤28d）54 例（18.6%）；⑵嬰兒期（≥29d且≤1歲）218 例（66.9%）；⑶幼兒期（＞1歲且≤3歲）21 例（7.4%）；⑷學(xué)齡前期（＞3歲且≤7歲）21例（7.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 痰液標(biāo)本采集及培養(yǎng) 患兒入院當(dāng)天或次日在抗菌藥物使用前留取痰液標(biāo)本，嬰幼兒使用負(fù)壓吸痰器，年齡較大患兒在護(hù)士指導(dǎo)下咳痰留取，采集后及時(shí)送至微生物實(shí)驗(yàn)室。 實(shí)施涂片革蘭染色檢查，判斷標(biāo)本是否合格及觀察是否有WBC 吞噬或伴行細(xì)菌，對(duì)合格痰液標(biāo)本（WBC＞25/低倍鏡，鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍鏡） 進(jìn)一步接種血平板、巧克力平板、中國(guó)藍(lán)等平板，放于35℃5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)，分別在24h、48h 觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，結(jié)合痰涂片結(jié)果判斷病原菌。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用珠海迪爾生物公司的微生物鑒定分析板對(duì)病原菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，并采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法）等方法做藥敏補(bǔ)充試驗(yàn)。 所有菌株均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離、培養(yǎng)和初步鑒定。 同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923、銅綠假單胞菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC27853、 大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212（標(biāo)準(zhǔn)菌株由溫州康泰公司提供）等進(jìn)行質(zhì)量控制。 操作方法及結(jié)果判斷參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI2020）年版的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6、SPSS26.0 及Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 以例數(shù)(n)表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料的組間率(%)對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)； P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布和構(gòu)成比

2.1.1 檢出病原菌的分布及檢出率 我院收集的病例中，經(jīng)去重后共檢出病原菌314 株，其中以革蘭氏陰性菌為主，占66.9%，革蘭氏陽(yáng)性菌占33.1%。排名前5 位的病原菌分別為肺炎鏈球菌為96 株，占30.6%；肺炎克雷伯菌為67 株，占21.3%；大腸埃希菌49 株，占15.6%；流感嗜血桿菌為48 株，占15.3%；銅綠假單胞菌18 株，占5.7%。 見(jiàn)表1。

表1 檢出病原菌的分布及檢出率[n（%）]

2.1.2 5 種主要病原菌在不同年齡組中的分布及檢出率 患兒按照年齡段分為新生兒期、 嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期四組，其中，新生兒期主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主； 嬰兒期主要以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌為主；幼兒期和學(xué)齡前期均主要以肺炎鏈球菌為主。 5 種主要病原菌均主要分布于嬰兒期。 5 種主要病原菌在不同年齡組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.92，P=0.000＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 5 種主要病原菌在不同年齡組中的分布及檢出率[n（%）]

2.2 5 種主要病原菌在不同年齡組中的耐藥率

2.2.1 肺炎鏈球菌在不同年齡組中的耐藥率 肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和四環(huán)素耐藥率均＞75%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率＞38%，對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺有較強(qiáng)敏感性（耐藥率＜7.7%），見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率分布（%）

2.2.2 肺炎克雷伯菌在不同年齡組中的耐藥率 肺炎克雷伯菌除幼兒期和學(xué)齡前期的各1 例外，其他對(duì)頭孢呋辛、頭孢西丁、復(fù)方新諾明、氯霉素有一定的耐藥性（10%≤耐藥率≤30%），對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺合劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感性極強(qiáng)（耐藥率≤10%），見(jiàn)表4。

表4 不同年齡組中肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率分布（%）

2.2.3 大腸埃希菌在不同年齡組中的耐藥率 大腸埃希菌除幼兒期和學(xué)齡前期各1 例外，其他對(duì)氨芐西林有極強(qiáng)耐藥性（耐藥率＞78%），對(duì)頭孢菌素類、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、慶大霉素、氯霉素有較強(qiáng)的耐藥性（7%＜耐藥率＜71%），對(duì)β-內(nèi)酰胺合劑、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感性極強(qiáng)（耐藥率＜7.1%），見(jiàn)表5。

表5 不同年齡組大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率分布（%）

2.2.4 流感嗜血桿菌在不同年齡組中的耐藥率 流感嗜血桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢噻肟、美羅培南、阿奇霉素、左氧氟沙星有極強(qiáng)敏感性（耐藥率為＜7.5%），除幼兒期2 例外，其他對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明有較強(qiáng)耐藥性（＞27%），見(jiàn)表6。

表6 不同年齡組流感嗜血桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率分布（%）

2.2.5 銅綠假單胞菌在不同年齡組中的耐藥率 銅綠假單胞菌除嬰兒期1 例對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸耐藥率為10.0%，其他對(duì)各抗菌藥物均有極強(qiáng)敏感性（耐藥率為0%），見(jiàn)表7。

表7 不同年齡組銅綠假單胞菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率分布（%）

3 討論

嬰幼兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，氣管、支氣管管腔較為狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)能力差，分泌物不易排出，同時(shí)機(jī)體免疫能力相對(duì)低下，容易誘發(fā)呼吸道感染疾病[3]。 小兒社區(qū)獲得性下呼吸道感染是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的感染性疾病，是高醫(yī)療資源消耗和高病死率的疾病[1]。 相關(guān)調(diào)查顯示[4]，在我國(guó)由于呼吸系統(tǒng)感染而死亡的患兒在14.5%～65.2%，同時(shí)由于近年來(lái)各種混合感染、反復(fù)呼吸道感染、抗生素的廣泛應(yīng)用，使得病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)[5]。 在這種情況下，對(duì)小兒社區(qū)獲得性下呼吸道感染常見(jiàn)致病菌的分布和耐藥性觀察，在指導(dǎo)臨床用藥方面的作用顯得尤為重要。

本研究顯示，本市區(qū)小兒社區(qū)獲得性下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占66.9%，革蘭氏陽(yáng)性菌占33.1%。 排名前5 位主要致病菌依次為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，前3 位與梧州市工人醫(yī)院報(bào)道結(jié)果無(wú)明顯差異[6]，但與其他省市地區(qū)不同，昆明地區(qū)以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌為主[7]，陜西商洛以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌[8]為主，四川德陽(yáng)以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌為主[9]，烏魯木齊以肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌為主[10]。 這些細(xì)菌流行差異可能主要是由于不同地域的溫差、濕度、空氣質(zhì)量、臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣等因素造成的。

從本研究表2 可以看出，5 種主要病原菌的分離率在≤28d、29d～1歲、1～3歲、3～7歲患兒間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=57.92，P=0.000）。 有研究[11]認(rèn)為，1歲以下的嬰幼兒由于腸道正常菌群未完全建立，而且皮膚黏膜因發(fā)育未完善而無(wú)法正常行使屏障功能，機(jī)體IgM 合成及釋放不足，導(dǎo)致嬰幼兒易受到大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等侵襲。本研究中，新生兒期主要以大腸埃希菌（占35.2%）和肺炎克雷伯菌（占20.4%）為主；嬰兒期主要以肺炎鏈球菌（占31.7%）和肺炎克雷伯菌（占24.8%）為主。 有研究[12]發(fā)現(xiàn)，1～3歲的小兒母體抗體基本耗盡，IgG2 增長(zhǎng)速度緩慢，而此時(shí)小兒往往都開(kāi)始上幼兒園，集體生活易導(dǎo)致肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌的攜帶率增加。 本研究中，幼兒期和學(xué)齡前期均主要以肺炎鏈球菌為主（分別占66.7%和47.1%）。 從本研究中可以看出，4 個(gè)年齡段中5 種主要病原菌均以嬰兒期分離率最高，與陜西省商洛市中心醫(yī)院報(bào)道相似[8]，分析主要原因可能是⑴由于嬰兒年齡較小，其特異性免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，自身免疫力低下，極容易被病原菌等侵襲[13]；⑵嬰兒隨著出生后時(shí)間延長(zhǎng)，來(lái)自于母體的抗體逐漸被消耗，容易被病原菌等侵襲；⑶隨著年輕父母思想開(kāi)放，早早將嬰兒帶出門感受外界新鮮空氣及新鮮事物，增加了其接觸到病原菌的幾率，從而導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生率較高。

本研究中，常見(jiàn)5 種主要病原菌的藥敏結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、頭孢呋辛和四環(huán)素耐藥率均＞75%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率＞38%，與相關(guān)報(bào)道相似[14]，耐藥情況均較嚴(yán)重，究其原因可能是與我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥的大量濫用有關(guān)，對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺有較強(qiáng)敏感性（耐藥率＜7.7%）；肺炎克雷伯菌除幼兒期和學(xué)齡前期的各1 例外，其他對(duì)頭孢呋辛、 頭孢西丁、復(fù)方新諾明、氯霉素有一定的耐藥性（10%≤耐藥率≤30%），對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺合劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類敏感性極強(qiáng)（耐藥率≤10%）耐藥性低于相關(guān)報(bào)道[15]；大腸埃希菌除幼兒期和學(xué)齡前期各1 例外，其他對(duì)氨芐西林有極強(qiáng)耐藥性（耐藥率＞78%），對(duì)頭孢菌素類、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、慶大霉素、氯霉素有較強(qiáng)的耐藥性（7%＜耐藥率＜71%），對(duì)β-內(nèi)酰胺合劑、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感性極強(qiáng)（耐藥率＜7.1%），耐藥性低于相關(guān)報(bào)道[16]；流感嗜血桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢噻肟、美羅培南、阿奇霉素、左氧氟沙星有極強(qiáng)敏感性（耐藥率為＜7.5%），耐藥性均低于相關(guān)報(bào)道[9]，除幼兒期2 例外，其他對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明有較強(qiáng)耐藥性（＞27%）；銅綠假單胞菌除嬰兒期1 例對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸耐藥率為10.0%，其他對(duì)各抗菌藥物均有極強(qiáng)敏感性（耐藥率為0%），與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[17]結(jié)果一致。

總之，小兒下呼吸道感染病原菌種類較多，不同地區(qū)抗生素使用狀況及病原菌流行情況不同，造成不同地區(qū)、 不同年齡小兒感染病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的差異，所以兒科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)本地區(qū)近期下呼吸道感染病原菌存在的年齡特點(diǎn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇使用抗菌藥物，增加針對(duì)性用藥率，減少經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性抗生素使用情況，以減少本地區(qū)耐藥菌株出現(xiàn)。