張稚淳， 孫力超,2a， 孫秋月， 彭 亮， 田 古

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 重點實驗室， 北京 100700； 2 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 a.分子腫瘤重點實驗室，b.科研處， 北京 100021；3 中日友好醫(yī)院 北京市免疫炎性重點實驗室，中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所， 北京 100029

肝癌是我國第四常見惡性腫瘤，第二大惡性腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國居民的生命和健康[1]。目前，針對肝癌的治療手段主要包括手術(shù)切除、靶向治療、放化療、介入治療等[2]，但這些治療手段療效有限，肝癌5年生存率<10%[3]。新興的免疫治療手段，如程序性死亡受體1(PD-1)抗體、PD-1配體(PD-L1)抗體、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)抗體，使肝癌治療的客觀緩解率達(dá)20%左右，標(biāo)志著肝癌治療正式進(jìn)入免疫治療時代[4]。為進(jìn)一步了解肝癌免疫治療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢，本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)方法對近10年Web of Science-SCI Expanded數(shù)據(jù)庫中收錄的肝癌免疫治療領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計和可視化分析，以期為研究人員從事相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取Web of Science-SCI Expanded數(shù)據(jù)庫，檢索策略：#1 TS=(Liver Neoplasms OR Neoplasms，Hepatic OR Neoplasms，Liver OR Liver Neoplasm OR Neoplasm，Liver OR Hepatic Neoplasms OR Hepatic Neoplasm OR Neoplasm，Hepatic OR Cancer of Liver OR Hepatocellular Cancer OR Cancers，Hepatocellular OR Hepatocellular Cancers OR Hepatic Cancer OR Cancer，Hepatic OR Cancers，Hepatic OR Hepatic Cancers OR Liver Cancer OR Cancer，Liver OR Cancers，Liver OR Liver Cancers OR Cancer of the Liver OR Cancer，Hepatocellular)AND #2 TS=(Immunotherapy OR Immunotherapies OR Immunity therapy)，時間跨度：2011年—2020年，文獻(xiàn)類型：Article，語種：English，索引：SCI Expanded。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 共檢出文獻(xiàn)2014篇，將所有文獻(xiàn)全記錄與引用的參考文獻(xiàn)以純文本格式導(dǎo)出，首先采用CiteSpace 5.7.R5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行去重[5]，去重后剩余文獻(xiàn)1972篇。通過CiteSpace和Web of Science數(shù)據(jù)庫自帶文獻(xiàn)統(tǒng)計工具根據(jù)研究內(nèi)容不同，設(shè)置不同分析參數(shù)，對研究內(nèi)容進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量年度分布 2011年—2020年肝癌免疫治療相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表量為2014篇，被引用頻次總計45 847次，每項平均引用次數(shù)為22.76，H指數(shù)(H-index)[6]為89，表明有89篇文獻(xiàn)已被引用89次。2011年發(fā)文量為84篇，2011年—2015年發(fā)文量平穩(wěn)增長，2015年發(fā)文量(125篇)較2014年下降3篇，2015年以來發(fā)文量迅速增長，尤其是2020年發(fā)文量(442篇)較2019年發(fā)文量(305篇)增長44.9%。

2.2 研究國家分布 將Node types設(shè)定為Country(國家)，時間跨度為2011年—2020年，時間切片為1年，運(yùn)行CiteSpace，獲得節(jié)點數(shù)為63，連線數(shù)為190，密度為0.097 3的肝癌免疫治療研究國家可視化圖譜(附錄1)。結(jié)果顯示，全球共有63個國家開展肝癌免疫治療相關(guān)研究，發(fā)文量排名前5位的國家分別是中國(898篇，45.5%)、美國(598篇，30.3%)、日本(181篇，9.2%)、德國(135篇，6.8%)和意大利(92篇，4.6%)。該領(lǐng)域中心性(衡量某個節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的重要性和與其他節(jié)點之間聯(lián)系的密切程度)排名前5位的國家分別為美國(0.42)、英國(0.22)、西班牙(0.21)、德國(0.17)和法國(0.17)，中國(0.06)居第10位。

2.3 研究機(jī)構(gòu)分布 將Node types設(shè)定為Institude(機(jī)構(gòu))，時間跨度為2011年—2020年，時間切片為1年，運(yùn)行CiteSpace，獲得節(jié)點數(shù)為346，連線數(shù)為642，密度為0.010 8的肝癌免疫治療研究機(jī)構(gòu)可視化圖譜(附錄2)。全球共有346個機(jī)構(gòu)開展肝癌免疫治療相關(guān)研究，發(fā)文量排名前5位的研究機(jī)構(gòu)分別是中山大學(xué)(69篇)、美國國家癌癥研究所(51篇)、復(fù)旦大學(xué)(50篇)、上海交通大學(xué)(46篇)和史隆凱特琳癌癥中心(40篇)。該領(lǐng)域中心性排名前5位的機(jī)構(gòu)分別為德國癌癥研究中心(0.21)、中國科學(xué)院大學(xué)(0.2)、美國國家癌癥研究所(0.13)、史隆凱特琳癌癥中心(0.12)和斯坦福大學(xué)(0.12)。

2.4 研究作者分布 將Node types設(shè)定為Author(作者)，時間跨度為2011年—2020年，時間切片為1年，運(yùn)行CiteSpace，獲得節(jié)點數(shù)為458，連線數(shù)為1004，密度為0.009 6的肝癌免疫治療研究作者可視化圖譜(附錄3)。全球總共有458位作者參與肝癌免疫治療研究，發(fā)文量排名前5位的作者分別是Tetsuya Nakatsura(15篇)、Eishiro Mizukoshi(15篇)、Shuichi Kaneko(14篇)、Jibing Chen(10篇)和Lizhi Niu(10篇)。

2.5 期刊分布 通過Web of Science-SCI Expanded數(shù)據(jù)庫自帶文獻(xiàn)統(tǒng)計工具進(jìn)行出版物統(tǒng)計，2014篇肝癌免疫治療文獻(xiàn)總共分布于577種期刊中，該領(lǐng)域刊載文獻(xiàn)量最多的期刊是JournalforImmunotherapyofCancer(61篇)，載文量TOP10期刊見表1。

表1 載文量TOP10期刊

2.6 被引文獻(xiàn)分析 通過Web of Science引文報告進(jìn)行被引頻次統(tǒng)計，2011年—2020年肝癌免疫治療文獻(xiàn)被引頻次逐年增長。2011年被引頻次僅為78次，2020年被引頻次已高達(dá)13 643次。被引次數(shù)排名前5位的肝癌免疫治療文獻(xiàn)見表2，其中，El-Khoueiry[7]等于2017年發(fā)表的CheckMate 040臨床試驗文章的引用率最高。

2.7 研究熱點分析 將Node types設(shè)定為Keyword(關(guān)鍵詞)，時間跨度為2011年—2021年，時間切片為1年，運(yùn)行CiteSpace，獲得關(guān)鍵詞頻次和中心性排名前20位的關(guān)鍵詞見表3。通過關(guān)鍵詞聚類分析，獲得Q=0.4612、S=0.7468的關(guān)鍵詞聚類，包括cell、vaccine、sorafenib、cancer immunotherapy(表4)。將肝癌免疫治療的4個大類研究方向根據(jù)各聚類中關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次細(xì)化，同時結(jié)合表2、3的相關(guān)信息，可見腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、溶瘤病毒(如腺病毒)、腫瘤疫苗[如樹突狀細(xì)胞(DC)疫苗和甲胎蛋白疫苗]、過繼免疫細(xì)胞(如T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、CTL、細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞)、免疫檢查點抑制劑(如抗PD-1、抗CTLA-4)及免疫聯(lián)合治療是肝癌免疫治療領(lǐng)域研究的熱點。

表2 被引次數(shù)TOP5文獻(xiàn)

表3 高頻和高中心性關(guān)鍵詞

2.8 研究趨勢分析 運(yùn)行CiteSpace，在關(guān)鍵詞聚類的基礎(chǔ)上，通過“Burstness”獲得突顯詞(表5)，2018年以前突顯的關(guān)鍵詞包括DC、過繼免疫治療、CTL等，2018年—2020年突顯的關(guān)鍵詞為免疫檢查點抑制劑、PD-1阻斷、檢查點抑制劑。分析突顯圖發(fā)現(xiàn)，腫瘤疫苗→溶瘤病毒免疫治療→過繼免疫細(xì)胞治療→免疫檢查點抑制劑治療是肝癌免疫治療領(lǐng)域的研究趨勢；免疫檢查點抑制劑相關(guān)研究是重點研究方向。

表4 關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果

表5 肝癌免疫治療研究相關(guān)突顯詞出現(xiàn)的年度排序(TOP25)

3 討論

肝臟是一個“免疫特惠”器官，其中T淋巴細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞等組成免疫抑制微環(huán)境，促進(jìn)肝癌細(xì)胞的免疫逃逸。因此，如能逆轉(zhuǎn)肝臟免疫抑制微環(huán)境，將可能會激活人體免疫功能，殺滅腫瘤細(xì)胞。目前，肝癌免疫治療已成為肝癌治療研究的新方向。2017年，PD-1抑制劑nivolumab獲批作為肝癌患者sorafenib治療失敗的二線用藥，標(biāo)志著肝癌治療正式進(jìn)入免疫時代[4]。

本研究通過CiteSpace分析發(fā)現(xiàn)，近10年肝癌免疫治療相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量和被引頻次逐年上升；2012年，我國在該領(lǐng)域發(fā)文量超越美國，居世界首位，占全球發(fā)文量的45.5%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肝癌免疫治療領(lǐng)域的研究趨勢表現(xiàn)為：腫瘤疫苗→溶瘤病毒免疫治療→過繼免疫細(xì)胞治療→免疫檢查點抑制劑。免疫檢查點抑制劑、PD-1阻斷是近3年的突顯詞，標(biāo)志著該領(lǐng)域的重點研究方向。聚類分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、溶瘤病毒、腫瘤疫苗、過繼免疫細(xì)胞治療、免疫檢查點抑制劑的治療、免疫治療聯(lián)合靶向治療等聯(lián)合治療的研究是該領(lǐng)域研究的熱點。

關(guān)鍵詞突顯圖顯示，2018年以前，全球肝癌免疫治療研究主要圍繞腫瘤疫苗、溶瘤病毒和過繼免疫治療展開。腫瘤疫苗可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，目前已被用于腫瘤的治療和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。研究[8]發(fā)現(xiàn)，肝動脈栓塞治療后的肝癌患者注射鏈球菌源性抗腫瘤免疫治療劑OK432刺激后的DC疫苗，無復(fù)發(fā)存活率較未接種患者明顯延長。溶瘤病毒是一類能夠靶向在腫瘤細(xì)胞中復(fù)制和增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解和死亡的病毒，可以自然產(chǎn)生，也可經(jīng)基因工程改造制得。來自清華大學(xué)的Huang等[9]開發(fā)的溶瘤病毒帶有多個基因開關(guān)，可以定量殺傷腫瘤，在肝癌的臨床前試驗中也已取得明顯的療效。溶瘤病毒與其他免疫治療方法聯(lián)合也可以增強(qiáng)抗腫瘤效果[10]。過繼免疫細(xì)胞治療是一種新型的免疫療法，通過收集患者外周血中的免疫效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，使之具有抗腫瘤活性，然后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而發(fā)揮殺傷腫瘤的作用。研究[11]顯示，接受DC-CTL輸注患者的總生存期和無進(jìn)展生存期分別達(dá)到了12.8個月和9個月，明顯高于未經(jīng)DC-CTL治療患者。過繼免疫治療雖然療效顯著，但是易發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)性神經(jīng)毒性綜合征等不良反應(yīng)。

免疫檢查點抑制劑是近3年突顯的關(guān)鍵詞，是目前肝癌免疫治療領(lǐng)域的重要研究方向。CD47結(jié)合信號調(diào)節(jié)蛋白α受體[12]及黑色素聚集激素1β(MCH1β)結(jié)合白細(xì)胞免疫球蛋白樣受體1[13]2條信號通路的激活，導(dǎo)致腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞從免疫殺傷到免疫抑制的轉(zhuǎn)變。阻斷CD47、MCH1β糾正巨噬細(xì)胞從免疫殺傷到免疫抑制的轉(zhuǎn)變能夠提高腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞的作用。因此，針對巨噬細(xì)胞的CD47和MCH1β免疫檢查點抑制劑的藥物研究將會為肝癌患者帶來新的治療選擇。腫瘤細(xì)胞還通過表達(dá)與T淋巴細(xì)胞相互作用的抑制性免疫檢查點分子來抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，使其避免被免疫系統(tǒng)清除。通過阻斷免疫檢查點的免疫療法，可有效調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的免疫活性，從而增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。CTLA-4和PD-1是目前備受關(guān)注的針對T淋巴細(xì)胞的免疫檢查點。Tremelimumab作為一種CTLA-4抑制劑，其用于肝癌治療的部分緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，疾病進(jìn)展時間為6.48個月[14]。在CheckMate040研究[7]中，PD-1抑制劑Nivolumab一線治療晚期肝癌的客觀緩解率達(dá)20%，中位生存時間為28.6個月。雖然當(dāng)前臨床研究未見免疫抑制劑單藥治療在生存時間上取得明顯獲益，但免疫聯(lián)合治療在晚期肝癌充分發(fā)揮了協(xié)同增效作用，療效較單藥進(jìn)一步提高。在GO30140研究[15]中，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗(A+T)治療隊列的客觀緩解率達(dá)36%，中位生存時間達(dá)17.1個月。

綜上所述，免疫治療是目前肝癌研究的熱點和新方向，隨著新的腫瘤疫苗、溶瘤病毒和免疫檢查點抑制劑的研發(fā)，免疫檢查點抑制劑的改進(jìn)，以免疫治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療將進(jìn)一步提高肝癌的臨床療效，從而使免疫治療成為臨床治療肝癌的更好選項，發(fā)揮更重要作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張稚淳負(fù)責(zé)檢索研究、分析數(shù)據(jù)，起草文章；孫力超、彭亮參與文章修改，指導(dǎo)研究內(nèi)容；孫秋月參與數(shù)據(jù)分析；田古負(fù)責(zé)修改文章及全文指導(dǎo)。

附錄1～3見二維碼