錢建丹， 趙 鴻， 王貴強(qiáng)

北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科暨肝病中心， 北京 100034

HBV感染呈世界性流行，多數(shù)亞洲地區(qū)為中至高流行區(qū)。我國(guó)慢性HBV感染者高達(dá)8600萬，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者約2000萬～3000萬例[1]。CHB患者若未及時(shí)診治，大部分因進(jìn)展至肝硬化或肝細(xì)胞癌而死亡，CHB占所有肝硬化死亡的30%和肝細(xì)胞癌死亡的40%[2]。肝纖維化是CHB進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭甚至肝細(xì)胞癌的關(guān)鍵步驟和影響肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化有助于降低肝硬化及其失代償期甚至肝細(xì)胞癌的發(fā)生率，顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[3]。

迄今為止，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局尚無批準(zhǔn)用于臨床的抗纖維化療法[3]。近年來隨著人們對(duì)肝纖維化/肝硬化的重視，以及對(duì)其發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)知深入，越來越多的潛在藥物作用靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)。目前為止，已有十?dāng)?shù)種藥物處于臨床試驗(yàn)Ⅲ期用于逆轉(zhuǎn)肝纖維化/肝硬化，另有50余種藥物處于Ⅱ期試驗(yàn)階段。但上述試驗(yàn)的研究人群大多為非酒精性脂肪性肝炎以及酒精性肝病患者[4]。目前針對(duì)CHB肝纖維化/肝硬化治療的藥物臨床試驗(yàn)較少。本文擬針對(duì)目前CHB肝纖維化/肝硬化機(jī)制研究進(jìn)展、相關(guān)藥物靶點(diǎn)以及治療現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

1 CHB肝纖維化/肝硬化機(jī)制及藥物靶點(diǎn)的研究進(jìn)展

隨著對(duì)CHB肝纖維化/肝硬化機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)機(jī)制靶點(diǎn)包括肝星狀細(xì)胞(HSC)活化、炎癥、腸肝軸以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與其發(fā)生發(fā)展過程。

1.1 HSC活化是CHB肝纖維化/肝硬化的核心環(huán)節(jié) HSC是在Disse間隙的內(nèi)皮下發(fā)現(xiàn)的常駐間充質(zhì)細(xì)胞，在接觸炎性細(xì)胞因子、趨化因子和其他有害刺激后分化為活化狀態(tài)，產(chǎn)生肝細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)及促炎介質(zhì)[5]。急性損傷后，HSC可通過細(xì)胞凋亡或失活被迅速清除。在慢性肝損傷下，持續(xù)的HSC激活導(dǎo)致ECM持續(xù)積累、過度沉積時(shí)可導(dǎo)致不同程度的肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。

HSC活化是參與CHB肝纖維化/肝硬化的核心環(huán)節(jié)。HBV感染可誘導(dǎo)肝細(xì)胞死亡，從而釋放損傷相關(guān)模式激活HSC。宿主抗病毒免疫反應(yīng)也可以激活HSC，導(dǎo)致慢性炎癥[6]，然而，對(duì)HBV是否直接激活HSC還知之甚少。最近研究[7]表明，HBV X蛋白誘導(dǎo)肝細(xì)胞中富含AT序號(hào)結(jié)合蛋白1的過度表達(dá)，進(jìn)而通過結(jié)締組織生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor,PDGF)的分泌促進(jìn)HSC的活化和增殖。此外， HBV可以瞬時(shí)感染體外培養(yǎng)的HSC并在其內(nèi)復(fù)制，HBV S蛋白的產(chǎn)生影響HSC的增殖和Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)[8]。

1.2 炎癥可促進(jìn)CHB肝纖維化/肝硬化發(fā)生發(fā)展 炎癥是引發(fā)和維持肝纖維化/肝硬化發(fā)生的關(guān)鍵因素[9]。肝細(xì)胞受損時(shí)可釋放出炎性及纖維化相關(guān)介質(zhì)，觸發(fā)HSC的活化[10]，活化的HSC和Kupffer細(xì)胞相互刺激，促進(jìn)免疫細(xì)胞(包括T、B淋巴細(xì)胞以及單核細(xì)胞)募集以及分泌細(xì)胞因子，如TGFβ、PDGF。損傷相關(guān)模式與抗病毒反應(yīng)也可募集炎癥細(xì)胞，促發(fā)肝纖維化/肝硬化[11]。

研究[12]表明，促炎性細(xì)胞因子IL-17與CHB疾病進(jìn)展及肝纖維化/肝硬化存在很大關(guān)聯(lián)。IL-17刺激Kupffer細(xì)胞表達(dá)TNFα和TGFβ1，還可直接刺激HSC表達(dá)膠原蛋白，并通過Stat3促進(jìn)其活化。抑制IL-17活化可阻斷纖維化的發(fā)生發(fā)展。研究[13]已證實(shí)移植自體骨髓來源干細(xì)胞可通過下調(diào)IL-17A等促炎細(xì)胞因子改善小鼠HBV相關(guān)肝纖維化，降低MELD評(píng)分；骨髓來源干細(xì)胞還可以通過與細(xì)胞之間的直接作用，顯著抑制小鼠HSC增殖，抑制 HSC表達(dá)α平滑肌肌動(dòng)蛋白(αSMA)。故干細(xì)胞移植有望成為未來治療CHB肝纖維化/肝硬化的安全有效的藥物之一，但仍需更多臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持。

1.3 腸道微生物群紊亂促進(jìn)CHB肝纖維化發(fā)展 腸道微生物平衡在肝纖維化/肝硬化的發(fā)生發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用。CHB患者中，腸道微生物多樣性下降，且菌群出現(xiàn)失調(diào)[14]。研究[15-16]已證實(shí)改變CHB腸道菌群組成可改善肝纖維化/肝硬化。糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)治療CHB的前瞻性研究[17]發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組單用核苷(酸)類似物(NAs)相比，聯(lián)合FMT治療能夠更好地減輕轉(zhuǎn)氨酶及肝硬度指標(biāo)。同時(shí)FMT聯(lián)合治療組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組。但目前關(guān)于FMT的研究更多集中于脂肪性肝炎，對(duì)CHB肝纖維化/肝硬化的療效數(shù)據(jù)仍有限，需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估。

1.4 參與CHB肝纖維化/肝硬化的分子信號(hào)通路 研究[4]表明，PDGF、TGFβ、氧化應(yīng)激、Wnt/β-catenin多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路均參與肝纖維化/肝硬化的發(fā)生發(fā)展。

在肝損傷期間，Kupffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和活化的HSC均可表達(dá)PDGF。PDGF與其受體結(jié)合，觸發(fā)激活磷脂酶Cγ、Ras/Raf系統(tǒng)、JAK/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子通路和磷脂酰肌醇3-激酶/Akt等多種通路[18]。進(jìn)一步調(diào)節(jié)促纖維化靶基因的表達(dá)，如Ⅰ型膠原蛋白、金屬蛋白酶抑制劑和基質(zhì)金屬蛋白酶。TGFβ信號(hào)也是驅(qū)動(dòng)HSC活化和纖維化的重要途徑之一[19]，高水平的TGFβ可誘導(dǎo)大量肝細(xì)胞死亡。慢性病毒感染可加劇活性氧的產(chǎn)生，活性氧可以作為TGFβ信號(hào)傳導(dǎo)的誘導(dǎo)物或效應(yīng)物，導(dǎo)致肝纖維化的惡性循環(huán)[20]。Wnt/β-catenin信號(hào)傳導(dǎo)也與肝纖維化/肝硬化的發(fā)展有關(guān)[21]，在肝損傷期間，激活的HSC中的Wnt信號(hào)傳導(dǎo)上調(diào)，并通過促進(jìn)αSMA表達(dá)和膠原沉積來促進(jìn)促纖維化反應(yīng)。

上述CHB肝纖維化/肝硬化機(jī)制靶點(diǎn)及分子信號(hào)通路處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚需進(jìn)一步開展針對(duì)性臨床試驗(yàn)證實(shí)其作用。

2 CHB肝纖維化/肝硬化的治療現(xiàn)狀

2.1 積極抗HBV治療 HBV感染是導(dǎo)致肝損傷的罪魁禍?zhǔn)?，?yīng)用抗HBV藥物有效抑制HBV復(fù)制可以從組織學(xué)上逆轉(zhuǎn)纖維化/肝硬化病理過程[22]。目前抗病毒藥物主要包括NAs及干擾素(IFN)α/聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α兩大類(表1)。一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究共700余例CHB患者的Meta分析[28]表明，在晚期纖維化患者中，IFNα/PEG-IFNα治療可顯著延緩纖維化的進(jìn)程。應(yīng)用NAs治療晚期肝纖維化、肝硬化或伴有肝硬化失代償合并癥的患者(如食管靜脈曲張、腹水、肝性腦病和凝血功能異常等)，可顯著改善臨床結(jié)局[29]。研究[24]顯示，應(yīng)用恩替卡韋(ETV)抗病毒治療后，88%的患者出現(xiàn)了Ishak纖維化評(píng)分改善，包括所有在開始治療前便合并有晚期纖維化或肝硬化的患者。與未應(yīng)用NAs患者相比，應(yīng)用ETV的患者表現(xiàn)出纖維化的改善或消退[25]，無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估指標(biāo)明顯下降[26]。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[27]顯示，CHB患者經(jīng)過5年規(guī)律應(yīng)用替諾福韋酯(TDF)治療后，能夠?qū)崿F(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)，其中74%基線存在肝硬化的患者出現(xiàn)肝硬化逆轉(zhuǎn)。綜上所述，NAs或IFNα有效抑制HBV復(fù)制可以從組織學(xué)上逆轉(zhuǎn)纖維化病理過程，但仍有約1/3的患者即便獲得了完全血清學(xué)及病毒學(xué)應(yīng)答，肝纖維化仍持續(xù)存在或進(jìn)展。特別是經(jīng)過長(zhǎng)期抗病毒治療后的進(jìn)展期肝纖維化患者[27-30]。

表1 NAs或IFNα逆轉(zhuǎn)CHB肝纖維化/肝硬化相關(guān)研究

也有研究[31]評(píng)估IFNγ治療肝纖維化的臨床療效，表明IFNγ可有效治療四氯化碳或二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化。然而另一項(xiàng)研究[32]發(fā)現(xiàn)IFNγ治療9個(gè)月時(shí)雖可改善CHB肝纖維化評(píng)分，停藥后4～6年復(fù)查肝組織學(xué)發(fā)現(xiàn)肝纖維化評(píng)分再次升高，提示IFNγ治療CHB肝纖維化并未達(dá)到長(zhǎng)期獲益。故目前臨床未應(yīng)用IFNγ治療CHB肝纖維化/肝硬化。

2.2 中醫(yī)藥抗纖維化治療 近幾十年來經(jīng)過不斷的研究和試驗(yàn)，中醫(yī)藥在治療慢性肝病方面已取得顯著進(jìn)展，并已有多個(gè)用于治療肝纖維化的藥物通過了我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。研究[33]表明，中藥復(fù)方單獨(dú)或與抗HBV藥物聯(lián)合/序貫應(yīng)用均在延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化/肝硬化方面有很好的療效。目前臨床廣泛應(yīng)用的有復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸等。

近年來越來越多的研究[34]表明，復(fù)方鱉甲軟肝片和NAs聯(lián)合治療比單獨(dú)NAs能夠更有效治療CHB肝纖維化/肝硬化。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究[35]在顯著肝纖維化或存在肝硬化的CHB患者中，比較ETV聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片或單藥ETV治療的抗纖維化效果，肝組織病理結(jié)果證實(shí)，聯(lián)合治療組約60%的患者出現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，顯著高于單藥ETV治療組(46.4%)；代償期肝硬化患者的逆轉(zhuǎn)率聯(lián)合及單藥組分別為54.7%及42.4%(P<0.05)。對(duì)復(fù)方鱉甲軟肝片和ETV聯(lián)合治療CHB肝纖維化/肝硬化進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析[36]，共納入20篇文獻(xiàn)，包括2204例CHB肝纖維化患者，無論肝臟炎癥、血清纖維化及無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)，聯(lián)合治療組改善率均優(yōu)于單用ETV組。且聯(lián)合治療并未增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

研究[37]證實(shí)，扶正化瘀膠囊可顯著降低小鼠體內(nèi)αSMA、膠原蛋白Ⅰ的含量進(jìn)而抑制肝纖維化，還可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子(如TGFβ1和PDGF-BB)信號(hào)抑制HSC的活化[38]。早在2005年的多中心臨床試驗(yàn)[39-40]便證實(shí)了扶正化瘀膠囊在CHB早中期纖維化患者中的抗纖維化作用及安全性[39]，且ETV通過序貫扶正化瘀膠囊治療可在組織學(xué)上改善CHB顯著肝纖維化。近期一項(xiàng)Meta分析[41]納入扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV治療CHB肝纖維化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共17篇，涉及1440例CHB肝纖維化患者，研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV的臨床療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用ETV。扶正化瘀膠囊聯(lián)合ETV治療CHB肝硬化的Meta分析[42]同樣證實(shí)了聯(lián)合治療的有效性。

Meta分析[43]顯示，安絡(luò)化纖丸同樣有明顯的抗CHB肝纖維化作用，并可在一定程度上逆轉(zhuǎn)代償期肝硬化。苗亮等[44]對(duì)比ETV及聯(lián)合應(yīng)用安絡(luò)化纖丸78周后CHB患者肝纖維化改善情況，發(fā)現(xiàn)肝纖維化改善與治療方案、基線纖維化程度均相關(guān)，基線肝纖維化評(píng)分(F)≥3的聯(lián)合治療組的肝纖維化改善率(54.7%，52/95)顯著高于僅接受ETV治療者(33.3%，16/48)。基線F<3聯(lián)合治療組肝纖維化改善和穩(wěn)定的患者比例(68.1%，32/47)同樣高于單獨(dú)治療組(51.7%，15/29)。宗杰等[45]分析安絡(luò)化纖丸聯(lián)合PEG-IFNα-2a對(duì)CHB肝纖維化及肝臟炎癥情況的影響發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月后聯(lián)合治療組肝纖維化血清學(xué)及無創(chuàng)指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于IFN單藥治療組。

綜上所述，上述藥物均有一定改善肝纖維化/肝硬化作用。但目前對(duì)于抗病毒治療基礎(chǔ)上加用中藥抗纖維化治療的時(shí)機(jī)仍無共識(shí)，另一方面中醫(yī)藥的應(yīng)用尚需進(jìn)一步加強(qiáng)藥品質(zhì)量控制，開展更多的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，進(jìn)一步證實(shí)其療效及安全性。

3 總結(jié)

綜上，CHB肝纖維化/肝硬化是一種高度復(fù)雜的疾病，盡管目前對(duì)其發(fā)生發(fā)展機(jī)制有了更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)了可用于藥物治療的相應(yīng)靶點(diǎn)，但尚無特異性藥物用于臨床。積極抗HBV治療，聯(lián)合或序貫中藥抗纖維化藥物可取得一定的療效，但逆轉(zhuǎn)晚期肝纖維化或肝硬化仍面臨很大的挑戰(zhàn)，且目前對(duì)于抗病毒治療基礎(chǔ)上加用抗纖維化治療的時(shí)機(jī)仍未有定論。筆者認(rèn)為，探索與CHB肝纖維化/肝硬化高度相關(guān)的治療靶標(biāo)，結(jié)合靶向多種纖維化進(jìn)展途徑的化合物的組合療法將成為未來研究的重點(diǎn)。