張玉蓉， 王曉棟， 朱曉寧， 汪 靜

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 肝膽病科， 瀘州 646000

原發(fā)性肝癌(肝癌)是全球第六大常見腫瘤，癌癥相關死亡的第四大原因，目前發(fā)病率在世界范圍內呈明顯上升趨勢[1]。肝移植、手術切除和消融治療是早期肝癌的根治性療法，其中消融治療是小肝癌及不能手術切除病例的重要替代療法[2-5]，且有研究[6]表明，經(jīng)皮熱消融治療是目前肝癌的首選治療手段。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)是常用的熱消融手段，療效明確、安全性好[7]，與肝切除術相比具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復操作等優(yōu)點。隨著熱消融技術的廣泛應用，其并發(fā)癥亦備受關注，主要包括腹腔內出血、門靜脈血栓形成、膽道瘺管和肝損傷等[8-9]。同時，一些相對少見且嚴重的并發(fā)癥逐漸被發(fā)現(xiàn)，膈肌損傷進展的膈疝是其中之一。膈疝是由于膈肌缺損導致腹腔臟器組織等疝入胸腔的疾病，先天性膈疝較常見，獲得性膈疝相對少見，多發(fā)生在鈍性或穿透性創(chuàng)傷導致膈肌損傷后，少數(shù)獲得性膈疝的病例是自發(fā)發(fā)生或由醫(yī)源性原因引起。報道顯示膈肌損傷的發(fā)生率不到1%[9-12]，但醫(yī)源性膈疝發(fā)病較為隱匿，臨床認識不足，可能危及生命，總體死亡率較高[13]。且這種損傷的自然史尚不清楚，現(xiàn)就其發(fā)生發(fā)展與防治策略作一系統(tǒng)綜述。

1 可能的危險因素

文獻報道顯示，29例膈旁肝腫瘤經(jīng)RFA治療后，其中5例(17%)發(fā)生膈損傷[14]，且腫瘤病灶多位于肝臟第4、5、6、8段[15-32]，其中肝右葉S8段最多見(18/23，78.3%)，表明病灶臨近膈肌是消融術后發(fā)生膈疝的重要條件。但對于臨近膈肌處肝腫瘤熱消融術后并發(fā)膈疝的發(fā)生機理尚不清楚，可能與消融治療期間間接熱損傷、晚期肝硬化等因素有關[15]。

1.1 間接熱損傷 RFA和MWA均是利用局部組織溫度升高致組織發(fā)生凝固性壞死，從而達到消滅腫瘤目的的技術手段。由于反復的消融治療肝癌，局部熱損傷易引起膈肌炎癥反應，并逐漸發(fā)展為纖維化，最終削弱膈肌纖維，導致膈肌遲發(fā)性穿孔，直至膈疝發(fā)生[20]。因此有專家認為使用冷凍消融可能有助于降低膈肌損傷的風險，因為冷凍消融可以更好的保護組織的膠原結構[33]，但亦有1例經(jīng)皮冷凍消融位于膈旁的肝腫瘤6個月后發(fā)生膈疝的病例報道[34]，表明冷凍消融亦有發(fā)生膈肌損傷的風險。綜上，消融治療產(chǎn)生的熱損傷可能是膈肌損傷的影響因素，但仍需更多臨床證據(jù)支撐。

1.2 晚期肝硬化 眾所周知，肝硬化晚期肝臟進行性縮小，故膈肌和肝臟之間的空間相對增大，若此時伴有膈肌損傷或穿孔，則給腹腔臟器疝入胸腔提供了空間和機會。Nagasu等[15]發(fā)現(xiàn)，在RFA治療后并發(fā)膈疝的5個病例中，CT動態(tài)觀察顯示其中4例均有肝臟進行性萎縮。且有1例肝癌合并肝硬化，肝臟顯著縮小，自發(fā)性右膈破裂致膈疝的病例報道[35]。同時，肝硬化晚期患者多伴嚴重肝功能不全、腹水、胸腔積液等并發(fā)癥，使受損組織無法充分愈合，從而進一步導致膈肌損傷并穿孔。本文總結文獻報道的23例病例中，21例(91.3%)伴有肝硬化，5例Child-Pugh分級C級，因此認為晚期肝硬化可能是膈肌穿孔和膈疝的原因之一(表1)。

同時，筆者認為消融術后膈疝的發(fā)生可能與其他引起腹壓增高的并發(fā)癥有關，如腹水、腸梗阻等。不難理解，腹壓增高，若同時伴膈肌穿孔，則腹腔臟器疝入胸腔的概率增加，從而導致膈疝的發(fā)生，但尚需進一步研究證實。

2 診斷及治療

回顧病例報道發(fā)現(xiàn)，肝癌消融術后發(fā)生膈疝的時間間隔較長，多為遲發(fā)型膈疝。23例病例中，發(fā)生膈疝的平均時間為22.09個月(7～96個月)，但多集中于10～20個月(13/23，56.5%)(表1)，間隔時間跨度大，增加了預測和診斷術后膈疝發(fā)生的難度。

膈疝的影像學檢查典型表現(xiàn)為：一側膈肌抬高，膈面模糊，膈肌欠連續(xù)，胸內有大小不等的圓形透光區(qū)或液平，胸腔內可見胃泡或腸襻影，患側膈面上方出現(xiàn)氣泡或致密影，心臟和縱膈向健側移位等[19]。但在膈疝發(fā)生之前，膈肌損傷或膈肌穿孔無臟器疝入時常缺乏特異性臨床表現(xiàn)和影像學特征，初期通常難以發(fā)現(xiàn)，進一步增加了其診斷難度，故密切影像學隨訪顯得尤為重要。

對于消融術后膈疝的治療，由于部分病例無癥狀，于常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)，可暫不處理，定期隨訪觀察。多數(shù)病例因劇烈腹痛或呼吸困難等急癥入院，主要與疝入胸腔臟器的功能改變和胸內臟器受壓引起的呼吸循環(huán)障礙有關，起病急，病情重，嚴重者可危及生命，文獻[13]報道建議應及時行外科修復手術治療，其安全性和有效性均得到證實，且對提高患者生存率至關重要。本文綜述的23例病例有20例(87.0%)進行了手術修復治療(另有2例無癥狀，采取保守治療，1例未提及治療方式)，術后患者均恢復良好(表1)，表明及時的外科手術修復治療至關重要。

3 預防

在計劃肝腫瘤熱消融時，尤其對于臨近膈肌的病灶，臨床醫(yī)生應意識到膈肌損傷的風險和潛在的并發(fā)癥。且術后應定期隨訪，密切關注膈肌情況，以便及時處理，降低病死率。此外，亦可采用人工腹水、人工胸水、經(jīng)腹腔鏡消融或聯(lián)合其他局部治療方法減少對膈肌的損傷。

表1 肝癌熱消融術后并發(fā)膈疝23例病例報道

3.1 人工腹水 由于肺內氣體的影響，部分鄰近膈肌的病灶在常規(guī)超聲上顯示欠佳，給消融治療帶來困難。人工腹水能提高鄰近膈肌病灶的顯示清晰完整度，且能將肝臟與橫膈分隔開，增加病灶與肺的距離，降低肺內氣體的干擾影響，從而提高病灶的聲像圖質量，拓寬熱消融治療肝癌的指征[36]。同時，由于腹水的阻隔，熱量不易傳至膈肌，可以有效減少消融引起的熱損傷。多項研究[36-38]證實，熱消融治療中應用人工腹水對膈肌等高危部位的肝細胞癌的治療是可行和有效的，能有效改善預后，減少膈肌損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。近年來隨著人工腹水技術的不斷成熟，經(jīng)皮消融鄰近膈肌肝癌所面臨的問題得到一定程度解決，其應用價值亦得到臨床認可。

3.2 人工胸水 有專家[39]認為人工腹水的效果不如人工胸水，因為腹腔體積大，人工腹水模型建立困難，注入的腹水量不固定，實時流動，且部分病灶與膈肌存在粘連，人工腹水無法將之分開。唐田等[40]發(fā)現(xiàn)，應用超聲引導聯(lián)合人工胸水MWA治療膈頂部肝腫瘤可以清楚顯示腫瘤，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。但其遠期療效仍需大樣本對照試驗進一步研究。

3.3 經(jīng)腹腔鏡消融 腹腔鏡下消融由于精準的定位及清晰的手術視野等優(yōu)勢，可對病灶周圍組織器官進行有效保護，在臨床得到越來越多的應用。一項涉及815例患者的研究[41]顯示，經(jīng)腹腔鏡MWA是不適合手術切除或消融治療的困難部位肝癌的潛在替代療法，具有良好的安全性。陳書德等[42]研究顯示，對60例肝癌患者分別行經(jīng)腹腔鏡RFA和經(jīng)皮RFA治療，經(jīng)腹腔鏡RFA的復發(fā)率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性更高，尤其在治療膈頂?shù)忍厥獠课桓伟└邇?yōu)勢。表明腹腔鏡下消融治療膈肌等困難部位肝癌具有良好的臨床應用價值，但對手術醫(yī)師的操作技巧要求較高。

3.4 聯(lián)合其他局部治療方法 對于鄰近肝門、膽囊、膈肌等重要組織的病灶，可對腫瘤組織實施經(jīng)肝動脈化療栓塞和消融聯(lián)合治療，在達到腫瘤完全消融的同時，減少鄰近重要臟器熱損傷的發(fā)生率，提高治療的安全性[43]。有研究[44]顯示，對膈附近的小肝癌進行右膈下動脈化療栓塞和RFA聯(lián)合治療后，未發(fā)生嚴重的膈肌損傷，具有良好的有效性和安全性，但尚需大樣本研究支持。

4 小結

綜上，隨著局部消融治療的廣泛開展，肝癌患者消融術后繼發(fā)膈疝的發(fā)生會越來越多，應該引起重視。在對鄰近膈肌的肝腫瘤進行消融時，臨床醫(yī)生應盡量設計出避免膈肌熱損傷的方法，術后隨訪監(jiān)測應尤其關注有腹痛、呼吸困難、腸梗阻、胸痛和胸腔積液等癥狀的患者，同時影像科醫(yī)生應注意觀察膈肌的完整性，并著重觀察膈肌損傷發(fā)展到膈肌穿孔直至膈疝的發(fā)病機理及可能的危險因素，以達到早期診斷、及時干預、減少死亡風險的目的。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張玉蓉、汪靜對文章的思路有關鍵貢獻；王曉棟、朱曉寧參與修改文章關鍵內容。