劉 瓊，李沙沙，李西子，王培霞

老年病人由于身體機(jī)能較差，易引發(fā)骨質(zhì)疏松等骨骼類問(wèn)題，加之外力撞擊等因素可能會(huì)引發(fā)骨折，其中股骨頸骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折類型[1]。股骨頸骨折多數(shù)由車禍、高空跌落等引發(fā)，可能會(huì)導(dǎo)致病人患側(cè)肢體畸形、身體產(chǎn)生疼痛等[2]。Pauwels是一種針對(duì)于股骨頸骨折分型的主要方式，其中Ⅲ型股骨頸骨折病人的水平線與骨折線夾角大于50°，角度越大，骨折面臨風(fēng)險(xiǎn)越高，且術(shù)后預(yù)后效果越差[3]。發(fā)生骨折后的干預(yù)措施可以直接影響病人預(yù)后情況和個(gè)人生活質(zhì)量，為提高病人生活能力，臨床上多對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)居家指導(dǎo)。在降低病人疼痛感和日常生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加入下肢訓(xùn)練，提高病人日常生活能力，在一定程度上促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但這種方式對(duì)于病人平衡能力改善效果較差[4]。家庭式平衡訓(xùn)練是以家庭作為主要活動(dòng)載體，從病人關(guān)節(jié)及其周圍組織肌張力平衡角度出發(fā)提出的持續(xù)性平衡鍛煉方法，進(jìn)而改善病人的平衡能力[5]。本院特針對(duì)老年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折病人開(kāi)展家庭式平衡訓(xùn)練，研究對(duì)病人下肢活動(dòng)能力、髖關(guān)節(jié)功能和平衡能力的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年10月—2020年9月收治的125例老年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折病人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組62例，其中男27例，女35例；年齡55～72(64.71±5.19)歲；骨折部位：左股骨頸骨折24例，右股骨頸骨折38例。觀察組63例，其中男28例，女35例；年齡54～73(63.85±5.43)歲；骨折部位：左股骨頸骨折26例，右股骨頸骨折37例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；接受股骨頸骨折手術(shù)治療；病人或家屬均簽署知情同意書；研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人意識(shí)模糊或臨床資料不全；合并有其他關(guān)節(jié)類疾病；存在有心、肺等臟器功能異常；陳舊性股骨頸骨折病人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予居家功能指導(dǎo)，術(shù)后1個(gè)月最大可能地降低病人疼痛感，在避免疼痛情況下進(jìn)行功能性訓(xùn)練。疼痛標(biāo)準(zhǔn)以口述疼痛評(píng)分法(Verbal Rating Scale,VRS)為參照：為病人提供極度疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕微疼痛和無(wú)痛5個(gè)關(guān)鍵詞，分別代表病人疼痛感由重到輕，由病人自主選擇最能代表疼痛感受的詞語(yǔ)，當(dāng)病人選擇詞語(yǔ)為無(wú)痛和輕微疼痛時(shí)可進(jìn)行功能訓(xùn)練；術(shù)后3個(gè)月在病人可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)(穿脫衣物、上下床、走路)下指導(dǎo)病人加入上下樓梯、下肢牽拉訓(xùn)練等方式；術(shù)后6個(gè)月對(duì)病人訓(xùn)練情況進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)訓(xùn)練中問(wèn)題進(jìn)行改善。

1.2.2 觀察組 增加家庭式平衡訓(xùn)練，具體方法如下：①制訂訓(xùn)練計(jì)劃，為病人及其家屬發(fā)放訓(xùn)練手冊(cè)，根據(jù)病人個(gè)人情況制訂訓(xùn)練計(jì)劃。②指導(dǎo)病人進(jìn)行屈膝半蹲，雙腿自然分開(kāi)與肩同寬，緩慢下蹲，連續(xù)進(jìn)行20次為1組。③橫向行走。左腳向左，右腳向左腳并攏后再邁出，向左10步后再向右，10步為1組。④走八字步。左腳邁向左前方，右腳邁向右前方，兩腳交替進(jìn)行，1組10步。⑤雙腿前后站立，堅(jiān)持15 s為1組。⑥足尖站立。雙腳腳尖點(diǎn)地走路，往返進(jìn)行10步為1組。以上訓(xùn)練方法每天3組，每周進(jìn)行4～6 d。訓(xùn)練過(guò)程中可以播放舒緩型音樂(lè)緩解病人焦慮情緒。在家中鍛煉時(shí)應(yīng)選擇空曠無(wú)障礙場(chǎng)地，若病人出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止訓(xùn)練。兩組病人訓(xùn)練時(shí)間均為6個(gè)月。兩組訓(xùn)練方案均由同一組康復(fù)師和主治醫(yī)師進(jìn)行制定，對(duì)病人和病人家屬進(jìn)行訓(xùn)練方法指導(dǎo)，研究人員全程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，保證干預(yù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 ①采用髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris Hip Score，HHS)對(duì)兩組病人干預(yù)各時(shí)間段評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，包括疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)、功能(47分)、畸形(4分)，總分為100分，得分<70分功能差，70～79分功能中等，80～89分功能良好，≥90分功能為優(yōu)，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。②采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)對(duì)干預(yù)各時(shí)間段后兩組病人的平衡能力進(jìn)行評(píng)分，該量表共分為14項(xiàng)，總分56分，0～20分提示平衡功能差，21～40分說(shuō)明有一定平衡能力，41～56分說(shuō)明平衡功能較好；評(píng)分越低代表平衡能力越差。③通過(guò)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of joint motion，AROM)和膝關(guān)節(jié)屈曲角度對(duì)兩組病人下肢功能進(jìn)行評(píng)分。利用量角器測(cè)量病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)可主動(dòng)活動(dòng)角度，內(nèi)收：(0°～15°)×0.2、內(nèi)旋(任何度數(shù)×0)、外旋[(0°～15°)×0.4，>15°×0]、屈曲[(0°～45°)×1.0，(45°～90°)×0.6，(90°～110°)×0.3]、外展[(0°～15°×0.8)，(15°～20°×0.3)，>20°×0]，將每項(xiàng)活動(dòng)角度乘以指數(shù)后相加再乘以0.05。評(píng)分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍越大。采用量角器測(cè)量?jī)山M病人干預(yù)后不同時(shí)期的膝關(guān)節(jié)最大伸屈角度，角度越小代表膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越小。

2 結(jié)果

表1 兩組病人HHS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人BBS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人下肢功能比較

3 討論

3.1 老年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折為常見(jiàn)病 股骨頸骨折在全身骨折中的發(fā)病率約為3.58%，在臨床中較為常見(jiàn)[7]。其中PauwelsⅢ型股骨頸骨折是骨折中較為嚴(yán)重的一種骨折類型，發(fā)生此類骨折的病人大多由創(chuàng)傷性暴力所致，加上血液循環(huán)破壞較為嚴(yán)重，固定后骨折處的剪切力較大，易出現(xiàn)術(shù)后移位情況，且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死和骨折部位極難愈合等現(xiàn)象[8]。其中股骨頭壞死的發(fā)生率最高，影響病人髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，阻礙病人行動(dòng)能力[9]。老年病人本身行動(dòng)力較差，代償能力低，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)造成老年病人功能性活動(dòng)較差，甚至是功能障礙[10]。

3.2 實(shí)施家庭式平衡訓(xùn)練的意義 及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是解決老年病人活動(dòng)能力和髖關(guān)節(jié)功能的有效措施[11]。胡偉等[12]在研究中指出，為提高PauwelsⅢ型股骨頸骨折病人的功能恢復(fù)和活動(dòng)能力，可對(duì)病人進(jìn)行患肢肌肉活動(dòng)和各種訓(xùn)練。居家功能指導(dǎo)是在病人日?；顒?dòng)中加入特定訓(xùn)練達(dá)到恢復(fù)病人運(yùn)動(dòng)功能的目的，從而提高病人患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[13]，但這種訓(xùn)練方式見(jiàn)效時(shí)間較長(zhǎng)，且缺乏對(duì)病人平衡能力的訓(xùn)練。家庭式平衡訓(xùn)練可以不受環(huán)境和場(chǎng)地的影響對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期而穩(wěn)定的訓(xùn)練，通過(guò)特定關(guān)節(jié)鍛煉提高病人平衡能力和活動(dòng)能力。因此，本院特展開(kāi)對(duì)家庭平衡訓(xùn)練的臨床效果研究。

3.3 家庭式平衡訓(xùn)練在老年P(guān)auwelsⅢ型股骨頸骨折中的優(yōu)勢(shì) 本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人干預(yù)后HHS評(píng)分和AROM評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度均較干預(yù)前有明顯改善，說(shuō)明居家功能指導(dǎo)和家庭式平衡訓(xùn)練對(duì)改善病人關(guān)節(jié)活動(dòng)能力均有明顯作用。觀察組病人各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示家庭式平衡訓(xùn)練在改善病人髖關(guān)節(jié)功能，提高活動(dòng)能力方面效果優(yōu)于居家指導(dǎo)。且研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人干預(yù)1個(gè)月后以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明家庭式平衡訓(xùn)練對(duì)病人關(guān)節(jié)功能開(kāi)始恢復(fù)所需時(shí)間更短。趙寶晶等[14]曾在研究中提出，針對(duì)股骨頸骨折病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)病人患肢肌腱功能恢復(fù)，防止韌帶攣縮，利于肢體功能恢復(fù)。居家功能指導(dǎo)可以通過(guò)日?；顒?dòng)和體育訓(xùn)練的方式促進(jìn)病人肌張力恢復(fù)，從而提高病人髖關(guān)節(jié)部位的能動(dòng)性，以達(dá)到功能恢復(fù)的效果，但所需鍛煉時(shí)間較長(zhǎng)[15]。而家庭式平衡訓(xùn)練首先根據(jù)病人身體情況制訂訓(xùn)練計(jì)劃，然后由負(fù)責(zé)人員對(duì)病人的髖關(guān)節(jié)和下肢肌肉進(jìn)行具體訓(xùn)練指導(dǎo)，緩解病人由于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致的部分身體機(jī)能缺失和患側(cè)肢體功能退化[16]。通過(guò)下肢屈膝等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加快患側(cè)肢體的血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍，為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了條件[17]。

干預(yù)1個(gè)月后觀察組病人BBS評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明家庭式平衡訓(xùn)練對(duì)提高病人平衡能力作用更為明顯。平衡能力差可能會(huì)導(dǎo)致病人在站立或行走過(guò)程中因重心不穩(wěn)發(fā)生跌倒[18]，而骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)以改善病人肌張力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力為主，但多數(shù)病人在活動(dòng)能力恢復(fù)后依然面臨行走困難或跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年病人因自身機(jī)能較差，發(fā)生骨折后再次跌倒可能性增加[19]。因此，除了改善病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能以外，提高平衡能力也是一項(xiàng)訓(xùn)練重點(diǎn)。居家功能鍛煉指導(dǎo)主要針對(duì)病人肌肉訓(xùn)練提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)平衡訓(xùn)練的干預(yù)較小，而家庭式平衡訓(xùn)練通過(guò)鍛煉病人走八字步的能力提高病人空間定位和視覺(jué)判斷能力，利用下肢肌肉對(duì)臀部的帶動(dòng)提高各處肌肉保持肌緊張狀態(tài)，提高身體的協(xié)調(diào)能力和平衡力[20]，同時(shí)通過(guò)足尖站立促進(jìn)病人保持肌張力緊張狀態(tài)，改善病人平衡能力[21]。此外，家庭式平衡訓(xùn)練不僅鍛煉病人身體能動(dòng)力，還對(duì)病人的精神層面進(jìn)行干預(yù)。在訓(xùn)練過(guò)程中為病人播放輕音樂(lè)可以緩解病人焦慮情緒，改善心理狀態(tài)，有助于康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行。此研究結(jié)果與徐艷芳[5]研究結(jié)果相一致。

4 小結(jié)

綜上所述，家庭式平衡訓(xùn)練可以改善病人髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍和膝關(guān)節(jié)屈曲角度，促進(jìn)病人平衡能力的提高，對(duì)病人功能康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。但本次研究對(duì)病人康復(fù)后期觀察時(shí)間較短，且選取樣本量較少，還需加大研究深度。