李 賀 侯劉林

Pusher 綜合征又稱傾斜綜合征，是指腦梗死患者的一種特殊行為模式，表現(xiàn)為所有體位都向偏癱側(cè)傾斜，并抵抗體重向身體中線或過中線向非癱瘓側(cè)移的矯正，患者難以維持坐位或立位的平衡，出現(xiàn)靜態(tài)平衡功能下降，影響日常運(yùn)動(dòng)功能[1]。因其病變機(jī)制較為復(fù)雜，康復(fù)難度大，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練予以姿勢(shì)鏡反饋訓(xùn)練患者的平衡能力，因訓(xùn)練的方式單一、乏味，患者難以堅(jiān)持訓(xùn)練，改善患者靜態(tài)平衡的能力效果較差[2]。交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練是以游戲的方式訓(xùn)練患者平衡能力，并應(yīng)用情景互動(dòng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)姿勢(shì)[3]。將其應(yīng)用在Pusher 綜合征腦梗死患者中，有助于提高患者的靜態(tài)平衡能力。本研究探討交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練對(duì)腦梗死Pusher綜合征患者靜態(tài)平衡、軀干控制能力及運(yùn)動(dòng)步行功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2020年9月我科收治的151例腦梗死Pusher綜合征患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦梗死診斷，表現(xiàn)為Pusher綜合征[4]；(2)初次單側(cè)發(fā)?。?3)肢體及軀干肌肉無萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦干及小腦損傷；(2)腦梗死前伴有運(yùn)動(dòng)障礙；(3)交流障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組75例和觀察組76例。對(duì)照組男性42例，女性33例；年齡65～75歲，平均(69.67±3.43)歲；病程20～46d，平均(32.61±8.25)d；病灶側(cè)：左側(cè)46例，右側(cè)29例。觀察組男性45例，女性31例；年齡66～75歲，平均(69.92±6.52)歲；病程18～48d，平均(33.15±8.40)d；病灶側(cè)：左側(cè)42例，右側(cè)34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)姿勢(shì)鏡反饋下的平衡訓(xùn)練，觀察組給予交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練。由治療師引導(dǎo)，應(yīng)用Doctor Kinetic情景互動(dòng)系統(tǒng)，傳感器監(jiān)測(cè)患者的實(shí)時(shí)三維維持姿勢(shì)，在虛擬場(chǎng)景中反饋潛水艇、圓球等參照物，在屏幕角落有視頻窗口為患者提供參考。訓(xùn)練時(shí)在治療師的輔助下，患者保持直立的狀態(tài)以靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制完成目標(biāo)，針對(duì)Pusher綜合征的特殊平衡障礙進(jìn)行訓(xùn)練。(1)軀干強(qiáng)化訓(xùn)練：坐位、站位，患者取Bobath握手完成肩部前屈90°，通過軀干旋轉(zhuǎn)完成蓋房子任務(wù)，訓(xùn)練中囑患者在旋轉(zhuǎn)過程中保持頭直立位，肩部相對(duì)軀干穩(wěn)定。(2)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：屏幕上九宮格的草坪，患者在草坪中心，取坐位或站位，通過軀體前后、左右、十字或隨機(jī)方向的鮮艷圓球轉(zhuǎn)移至空洞，回到草坪中心，依次重復(fù)。(3)坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者被反饋成屏幕中的潛水艇，水中呈現(xiàn)不同高度的硬幣，通過坐到站獲取硬幣。(4)行走：患者被反饋成屏幕上的虛擬人物在道路上行走，途中獲取寶石或避開障礙物，讓患者非癱瘓側(cè)依靠平行桿行走，隨后逐漸減少支撐。訓(xùn)練難度循序漸進(jìn)，每天訓(xùn)練一次，每次30min，每周5天，共訓(xùn)練2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)靜態(tài)平衡：干預(yù)前后應(yīng)用Biodex 平衡測(cè)試儀測(cè)定患者睜、閉眼下PST中總穩(wěn)定值(OSI)、前后值(API)及左右值(MLI)，分值越低表明平衡感越好。(2)軀干控制能力[5]：干預(yù)前后應(yīng)用軀干控制能力測(cè)試(TCT)、Sheikh軀干控制積分評(píng)價(jià)患者的軀干控制能力。TCT總分100分，Sheikh軀干控制積分共四項(xiàng)，每項(xiàng)3個(gè)等級(jí)評(píng)分(0、12、25分)總分100分，分值越高表明軀干控制功能越好。(3)運(yùn)動(dòng)步行能力[6]：干預(yù)前后，應(yīng)用功能性步行量表(FAC)、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)步行能力。FAC評(píng)分范圍0～5分，分值越高表明步行功能越好；FMA評(píng)分范圍0～34分，分值越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后靜態(tài)平衡的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后靜態(tài)平衡的比較 (分，

2.2 兩組干預(yù)前后軀干控制能力的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后軀干控制能力的比較

組別例數(shù)TCT(分)干預(yù)前干預(yù)后Sheikh軀干控制積分干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組75 26.37±4.2532.55±5.30*30.36±5.2438.69±5.62*觀察組76 25.80±4.3142.69±5.49*29.62±5.2851.80±6.37*t值0.81811.5470.86413.415P值0.4150.0000.3890.000

2.3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)步行能力的比較，表3

表3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)步行能力的比較 (分，

3.討論

Pusher 綜合征的發(fā)生是因額、頂、顳等參與身體運(yùn)動(dòng)控制的區(qū)域受累，患者可忽略其左右側(cè)身體或視野內(nèi)的物體，重心偏向偏癱側(cè)導(dǎo)致身體失衡的狀態(tài)，體位控制障礙，全身運(yùn)動(dòng)功能和控制能力下降，導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，故采取干預(yù)措施很重要。臨床多通過姿勢(shì)鏡反饋訓(xùn)練患者的平衡能力，但因鏡像中的視覺反饋可能出現(xiàn)患者認(rèn)為是直立姿勢(shì)，但實(shí)際為非直立，且患者難以在動(dòng)靜態(tài)的鍛煉中一直保持注意力在鏡子中，從主觀獲取信息具有一定的局限性，導(dǎo)致平衡能力改善較差，軀干控制能力低[7]。交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練在提供三維實(shí)時(shí)的空間信息基礎(chǔ)上，由治療師引導(dǎo)患者訓(xùn)練，進(jìn)行軀干強(qiáng)化、重心轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，改善患者的平衡能力及機(jī)體控制能力，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)步行能力[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后OSI、API、MLI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練可改善腦梗死Pusher綜合征患者的靜態(tài)平衡能力。交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練利用虛擬場(chǎng)景中的參照物進(jìn)行游戲，引導(dǎo)偏癱側(cè)軀干活動(dòng)，使患者以靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制完成目標(biāo)，在游戲作業(yè)中有目的進(jìn)行平衡訓(xùn)練，同時(shí)提供實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的三維動(dòng)態(tài)信息，呈現(xiàn)冠狀面以外的其他解剖平面的三維空間信息，即時(shí)的互動(dòng)信息可使患者更好地融入訓(xùn)練之中，便于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正在訓(xùn)練過程中的姿勢(shì)，減輕向患側(cè)傾斜的趨勢(shì)，并感受到自己的重心位置，進(jìn)而改善患者的靜態(tài)平衡[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后TCT評(píng)分、Sheikh軀干控制積分均高于對(duì)照組，F(xiàn)AC、FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，與王叢笑等[10]研究結(jié)果相符。表明交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練可改善腦梗死Pusher綜合征患者的軀干控制能力，提高運(yùn)動(dòng)步行能力。交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練利用情景互動(dòng)系統(tǒng)構(gòu)建多種訓(xùn)練場(chǎng)景任務(wù)，以蓋房子游戲進(jìn)行軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，擲球游戲進(jìn)行中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，潛水艇游戲進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，多方向的重心轉(zhuǎn)移，針對(duì)性幫助患者糾正傾斜姿勢(shì)，提高對(duì)骨盆的控制力。以游戲任務(wù)的方式對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，并在每次訓(xùn)練后給予成績(jī)反饋，讓患者實(shí)時(shí)知曉訓(xùn)練結(jié)果，維持訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，提高患者的訓(xùn)練信心和依從性，強(qiáng)化姿勢(shì)訓(xùn)練的結(jié)果，幫助患者恢復(fù)身體直立位，提高軀干控制能力和運(yùn)動(dòng)步行能力[10]。

綜上所述，交互式視覺反饋?zhàn)藙?shì)控制訓(xùn)練可通過改善腦梗死Pusher綜合征患者的靜態(tài)平衡能力，提高其軀干控制的能力，改善運(yùn)動(dòng)步行能力。