冒符榮， 胡小華， 代 敏， 李意俊， 曹 煒

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 遵義 563000）

慢性磷毒性頜骨骨髓炎（CPPOJ）是一種由于長時間接觸黃磷而導(dǎo)致頜骨發(fā)生慢性骨髓炎的疾病。一般具有病程長，下頜骨受累等特點，主要見于長期從事黃磷相關(guān)職業(yè)的工作人員。 我科于2020 年8 月31 日收治了2 名來自同一黃磷工廠同一車間的患者，報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，44 歲，以右下頜后牙疼痛伴牙齦反復(fù)流膿半年為主訴收治入院。 患者半年前因“右側(cè)下頜后牙反復(fù)疼痛不適”于當(dāng)?shù)卦\所拔除右側(cè)下頜后牙，術(shù)后拔牙創(chuàng)長期不愈。 患者在當(dāng)?shù)攸S磷廠工作 18 年。 既往無心、肝、肺、腎、腦等全身疾病，無中毒病史。 ?？茩z查見右側(cè)面頰部稍腫脹，口內(nèi)見46 牙缺失，局部凹陷畸形，頰側(cè)前庭溝內(nèi)稍腫脹，壓痛明顯，舌側(cè)牙齦見一瘺管，擠壓有少量膿性分泌物（圖1A）。 全口牙齦未見明顯紅腫、萎縮，牙槽骨無吸收，牙齒無松動。 輔助檢查：血磷濃度1.10 mmol/L。胸部CT：胸部未見異常。 CBCT 示右側(cè)下頜骨凹陷缺損，局部死骨分離（圖1B）。 診斷為慢性磷毒性頜骨骨髓炎。 排除手術(shù)禁忌證后行“右下頜骨包塊探查刮治活檢術(shù)”，術(shù)中暴露右下頜骨病變區(qū)（圖1C），微動力系統(tǒng)分塊摘除死骨，磨除部分骨質(zhì)至骨面有新鮮出血，置碘仿紗條保護骨面。 術(shù)后病理：送檢組織為黏膜及纖維結(jié)締組織呈慢性炎癥改變， 送檢骨組織為死骨（圖 1D、E）。 手術(shù)后 3 個月復(fù)診，碘仿紗條在位，骨面已被肉芽組織覆蓋（圖1F），術(shù)區(qū)恢復(fù)好。

圖1 病例1 的影像學(xué)檢查、診斷和治療Figure 1 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 1

病例2：患者，48 歲，以左側(cè)上頜后牙疼痛5 個月，伴溢膿2 個月為主訴收治入院。 患者2 個月前因“左側(cè)上頜后牙反復(fù)疼痛不適” 于當(dāng)?shù)卦\所拔除左上后牙，創(chuàng)口未愈，反復(fù)溢膿。 患者在當(dāng)?shù)攸S磷廠工作 20 年。 既往無心、肝、肺、腎、腦等全身疾病，無中毒病史。 ?？茩z查見左側(cè)頜面部稍腫脹，輕度壓痛，口內(nèi)見大量牙石及煙斑，26 牙缺失，牙槽骨骨質(zhì)外露，可探及粗糙骨面，牙齦紅腫，少許膿性分泌物溢出（圖2A）。 全口余牙牙齦未見明顯紅腫、萎縮，牙槽骨無吸收，牙齒無松動。 輔助檢查：血磷濃度 0.82 mmol/L。胸部CT：胸部未見異常。CBCT 示左側(cè)上頜骨不規(guī)則低密度影像， 局部死骨樣分離（圖2B）。 診斷為慢性磷毒性頜骨骨髓炎。 排除手術(shù)禁忌證后行“左上頜骨包塊探查刮治活檢術(shù)”，暴露左上頜骨病變區(qū) （圖2C）， 微動力系統(tǒng)分塊摘除死骨，刮除肉芽組織，磨除部分骨質(zhì)至骨面有新鮮出血，置碘仿紗條封閉骨面。 術(shù)后病理：送檢骨組織為死骨（圖 2D、E）。 手術(shù)后 3 個月復(fù)診，左上頜術(shù)區(qū)肉芽組織覆蓋（圖2F），術(shù)區(qū)恢復(fù)好。

圖2 病例2 的影像學(xué)檢查、診斷和治療Figure 2 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 2

2 討論

黃磷是一種高毒類的無機物，可氧化為五氧化二磷，其與人體組織中的CO2、H2O 和四氫呋喃（Tetrahydrofuran，THF）發(fā)生反應(yīng)形成磷酸，產(chǎn)生的氣體為磷酸酸霧。 刺激性的酸霧被吸入后, 可導(dǎo)致人體多臟器功能的損傷。 有資料顯示，急性黃磷中毒患者的心、肺、肝腎等器官均發(fā)生了損傷。 而慢性黃磷中毒對機體的損害主要體現(xiàn)在口腔器官， 包括牙齦、牙體、頜骨等部位。 早在1858 年就有報道指出黃磷對頜骨的損害[1-2]，并認(rèn)為是由于長期使用黃磷制作的火柴造成的。 20 世紀(jì)初，隨著黃磷從火柴成分中移除，磷化頜骨的發(fā)病率也出現(xiàn)了下降。 近年來，隨著農(nóng)藥、化肥、化工的發(fā)展，黃磷使用的增多，慢性黃磷中毒的案例也在明顯增加。 勞動衛(wèi)生界將由職業(yè)原因?qū)е侣渣S磷中毒所引起的口腔損傷命名為“職業(yè)性磷毒性口腔病”，并以頜骨受損的程度作為確定此等級的依據(jù)。 本文報道的2 名患者來自同一黃磷工廠的同一車間，工作年限均比較久。

黃磷損害頜骨的機制： 黃磷的基本分子結(jié)構(gòu)P4O10, 其可與人體組織發(fā)生反應(yīng)， 產(chǎn)生一種簡單的雙磷酸鹽， 這種簡單的雙磷酸鹽可以參與系統(tǒng)循環(huán)，與氨結(jié)合產(chǎn)生一種含氮的雙磷酸鹽，或與許多常見氨基酸中的任何一種（如賴氨酸）直接結(jié)合產(chǎn)生氨基雙磷酸鹽。 這些強效的雙磷酸鹽會吸收到所有骨骼部位的骨基質(zhì)中，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂。 而頜骨是成人骨改建最活躍的部分，因此CPPOJ 多發(fā)生于頜骨。 另有研究顯示，黃磷氧化物（P2O3及P2O5）有損害微血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜的作用，黃磷氧化物和機體血液中的Ca2+相互作用生成鈣磷酸鹽, 鈣磷酸鹽可沉積于頜骨, 隨著鈣磷酸鹽的沉積, 破壞頜骨微血管并妨礙骨髓腔的血供, 導(dǎo)致頜骨的抗感染能力下降, 當(dāng)口腔內(nèi)合并細(xì)菌感染時, 可導(dǎo)致頜骨磷毒性骨髓炎[3]。

CPPOJ 的典型特征有長期的黃磷接觸史, 主要損害包括牙齒、牙周和頜骨,尤以下頜骨受累最為常見。 牙齒松動脫落、拔牙窩不愈、死骨形成及病理性骨折等是其主要的臨床表現(xiàn)， 偶見呼吸系統(tǒng)的損害[3]。 本文報道的2 名患者均長期接觸黃磷，且都有拔牙史，拔牙窩經(jīng)久不愈，均符合CPPOJ 的典型特征。此外，影像檢查是診斷CPPOJ 的可靠依據(jù)，并對CPPOJ 的分級具有重要意義。 輕度 CPPOJ 的 X 線表現(xiàn)為牙槽骨吸收超過根長1/3，牙周膜間隙增寬、變窄或消失、硬骨板增厚,骨紋理增粗或稀疏、排列紊亂。中度X 線表現(xiàn)為病變區(qū)出現(xiàn)對稱性骨質(zhì)致密影, 邊界不清, 可有頦孔增大, 邊緣模糊。 重度X 線表現(xiàn)為病變區(qū)出現(xiàn)頜骨壞死或有瘺管形成[4-6]。CPPOJ 主要與藥物性頜骨骨髓炎（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）[7]和放射性骨髓炎相鑒別。 MRONJ 是由于長期服用抗骨吸收藥物或者血管生成抑制劑而引起的頜骨骨髓炎，其損害頜骨的機制與CPPOJ 類似[8-9]，因此，即使兩者擁有相似的臨床癥狀，依舊可以通過患者是否有長期黃磷接觸史或者雙磷酸鹽類藥物服用史來鑒別。 放射性頜骨骨髓炎患者則有比較明確的放療病史。

CPPOJ 的治療基本原則是控制感染， 減輕疼痛，防止復(fù)發(fā)[10-11]。 早期可采取保守治療，到后期一般為手術(shù)治療。 在刮除壞死骨組織的同時，須擴大磨除部分骨組織直至骨面有新鮮血液滲出，以求徹底清除壞死組織，更有甚者須節(jié)段性截除頜骨組織以避免復(fù)發(fā)。 術(shù)后須通過碘仿紗條嚴(yán)密覆蓋填充暴露的骨組織，直至新生的肉芽組織完全覆蓋。 本案例的2 名患者術(shù)后每月定期更換碘仿紗條，3 個月后的復(fù)查顯示新鮮肉芽組織已完全覆蓋骨組織。

2010 年以來，我國已經(jīng)成為世界最大的黃磷生產(chǎn)國。 大量從事磷化工業(yè)的人員長期與黃磷接觸，因此加強對相關(guān)從業(yè)人員的健康體檢尤其是口腔健康狀況的檢查是必要的。 此外，改善黃磷工廠生產(chǎn)操作流程,定期對工廠內(nèi)空氣的磷濃度進行監(jiān)測；加強個人防護,佩戴口罩和防毒面具，減少黃磷進入機體的機會也是預(yù)防CPPOJ 的重要措施。