靳職雷， 劉偉軍， 石 歡， 吳國(guó)榮

（1. 運(yùn)城市中心醫(yī)院口腔科，山西 運(yùn)城 044000；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011）

涎石是最常見的阻塞性涎腺炎癥的病因，涎石病的發(fā)病率據(jù)報(bào)道約為1.2%~1.5%[1]。 80%~90%的涎石病發(fā)生在下頜下腺[2]。 在下頜下腺結(jié)石患者中，約34%的結(jié)石位于遠(yuǎn)端導(dǎo)管（導(dǎo)管結(jié)石），57%的結(jié)石位于導(dǎo)管腺門區(qū)（腺門區(qū)結(jié)石），而剩下9%的結(jié)石位于腺內(nèi)導(dǎo)管（腺內(nèi)結(jié)石）[3]。 研究認(rèn)為，在下頜下腺導(dǎo)管的上述3 個(gè)位置容易產(chǎn)生結(jié)石的原因是唾液湍流的存在， 導(dǎo)致這些區(qū)域容易形成黏液栓子，后續(xù)有機(jī)物、無機(jī)物在黏液栓子上不斷沉積，最終形成結(jié)石[4-5]。

涎石病的治療以手術(shù)治療為主，位于導(dǎo)管遠(yuǎn)端的結(jié)石，常在舌下口底黏膜處可觸及。 因此，可通過局部麻醉切開口底黏膜取出結(jié)石。 近年來，涎腺內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用使大部分導(dǎo)管壺腹部結(jié)石及口底無法觸及的小結(jié)石也能夠順利取出， 極大地避免了因結(jié)石導(dǎo)致的下頜下腺摘除手術(shù)， 保存了腺體器官[6-7]。 據(jù)報(bào)道，95%的深部腺門區(qū)結(jié)石可通過涎腺內(nèi)鏡技術(shù)取出[3,8]。 對(duì)于較大的結(jié)石，激光碎石和體外震波碎石 （extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）有效率（緩解阻塞癥狀）可達(dá)到75%，可完全去除半數(shù)患者的結(jié)石[7,9-11]。然而，腺內(nèi)結(jié)石的治療長(zhǎng)期以來較為棘手，部分位于分支導(dǎo)管的腺內(nèi)結(jié)石涎腺鏡無法探及。因此，下頜下腺切除術(shù)成為治療5%~10%腺內(nèi)結(jié)石患者的常用方式[6-7,11]。 同時(shí)，涎腺內(nèi)鏡技術(shù)以及體外震波碎石技術(shù)在國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)并未普及，要熟練使用上述技術(shù)需接受專業(yè)的培訓(xùn)。

本文介紹一種在全身麻醉下， 取出腺門區(qū)結(jié)石，通過保持原切口敞開，按壓下頜下區(qū)，使腺內(nèi)小結(jié)石從切口自然排出的手術(shù)方法。 為治療下頜下腺結(jié)石并最大限度地保存腺體器官提供可能。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

收集2019 年1 月—2021 年1 月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科的下頜下腺結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①B 超和/或CT 診斷下頜下腺多發(fā)結(jié)石患者；②腺門區(qū)結(jié)石合并腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)石；③腺門區(qū)結(jié)石口底可觸及；④腺內(nèi)結(jié)石直徑小于5 mm；⑤從未接受過取石手術(shù)。 本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

利用Saxon 試驗(yàn)檢測(cè)術(shù)前唾液腺流率， 方法如下：患者用力咀嚼干紗布2 min，紗布前后重量差別作為測(cè)試結(jié)果 （＜2.75 g/2 min 為唾液減少）。 CT 平掃+三維重建用于結(jié)石定位、結(jié)石大小測(cè)量，以及腺門區(qū)結(jié)石至腺內(nèi)結(jié)石的距離測(cè)量。

1.3 手術(shù)方法

患者在全身麻醉下，頭正位，輕度后仰。 首先在可觸及結(jié)石的位置，切開口底黏膜，鈍性分離黏膜下組織，暴露下頜下腺導(dǎo)管腺門區(qū)。 分離時(shí)注意識(shí)別和保護(hù)舌神經(jīng)， 舌神經(jīng)常位于導(dǎo)管腺門區(qū)上方，切開口底黏膜后舌神經(jīng)常首先暴露， 須予以保護(hù)。在暴露導(dǎo)管腺門區(qū)后，沿導(dǎo)管長(zhǎng)軸切開管壁，取出位于腺門區(qū)的結(jié)石。 隨后保持管壁切口暴露通暢，注意動(dòng)作輕柔。 持續(xù)于下頜下三角區(qū)域自后向前按摩下頜下腺，力度不宜過大，幫助腺內(nèi)唾液排除，腺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)石隨即自原切口排出（圖1）。 待所有結(jié)石均排出，用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管。 切開的導(dǎo)管管壁視情況，若與結(jié)石粘連明顯，管壁不完整，可保持開放狀態(tài)不予縫合；若管壁較完整，可將管壁與口底黏膜縫合行導(dǎo)管改道術(shù)，兩種方式均須放置導(dǎo)管支架2 周，術(shù)后給予刺激唾液分泌的藥物。

圖1 下頜下區(qū)按壓示意圖Figure 1 Schematic diagram showing palpation and compression at submandibular region

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后 2 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪， 觀察術(shù)后腫脹、疼痛、舌麻木、口干情況及檢查導(dǎo)管分泌情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

20 例患者中男性12 例，女性8 例，年齡為22~48 歲（平均年齡 35.3 歲）。 其中，7 例（35%）患者存在吸煙習(xí)慣；患者首次出現(xiàn)阻塞性涎腺炎癥狀到此次就診的時(shí)間為1~18 個(gè)月（平均病程為12.5 個(gè)月）；常見的臨床表現(xiàn)包括疼痛[19 例（95%）]，腫脹[16 例（80%）]，口干[3 例（15%）]；無患者出現(xiàn)味覺異?；蚩趦?nèi)感覺異常癥狀，見表1。 Saxon 試驗(yàn)結(jié)果提示全部20 例患者唾液流率均正常（2.7~5.2 g/2 min，平均值3.43 g/2 min）。 結(jié)果提示口干和味覺異常是唾液腺阻塞性疾病的非典型性癥狀，無臨床特異性。 腺門區(qū)結(jié)石直徑平均為（7.8±3.2） mm （4.5~15 mm），腺內(nèi)結(jié)石直徑平均為（3.0±1.1） mm （0.5~4.5 mm），腺內(nèi)結(jié)石與腺門區(qū)結(jié)石的平均直線距離平均為（14.7±7.9） mm （3.58~28.28 mm）。 11 例結(jié)石位于左側(cè)，9 例位于右側(cè)， 所有患者均存在腺門區(qū)結(jié)石（表 2）。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及臨床癥狀[n(%)]Table 1 Patient demographics and clinical symptoms [n(%)]

表2 檢測(cè)指標(biāo)[n(%)]Table 2 Summarization of measured indexes [n(%)]

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為24~43 min， 所有患者術(shù)后住院觀察2 d 后出院， 未發(fā)生不良反應(yīng)。 患者術(shù)后須服用2~4 周硝酸毛果蕓香堿片或維生素C 含片。 術(shù)后2 周隨訪，5 名患者訴輕度疼痛，4 名患者訴下頜下區(qū)輕度腫大。1 名患者觀察到改道導(dǎo)管口溢膿情況。經(jīng)對(duì)癥處理，上述癥狀在3 個(gè)月隨訪時(shí)，均得到緩解。5 名患者術(shù)后出現(xiàn)舌尖麻木感，隨后逐漸恢復(fù)。3 個(gè)月隨訪時(shí)， 所有患者術(shù)前阻塞性涎腺炎癥癥狀均得到緩解，B 超檢查證實(shí)結(jié)石已全部取出。 12 個(gè)月隨訪，1 例患者出現(xiàn)2 次進(jìn)食后下頜下區(qū)腫脹情況，腫脹可自行消退（表3）。

表3 術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)[n(%)]Table 3 Follow-up data after surgery [n(%)]

2.2 典型病例

病例1：男性，23 歲，出現(xiàn)左側(cè)下頜下區(qū)反復(fù)腫脹疼痛 1 個(gè)月，CT 顯示腺門區(qū)結(jié)石 1 枚，伴腺內(nèi)結(jié)石1 枚，二者經(jīng)測(cè)算直線距離為28.28 mm。 腺門區(qū)結(jié)石通過口底黏膜切口直接取出，腺內(nèi)結(jié)石在按壓下頜下腺后，經(jīng)上述切口直接排出（圖2）。

圖2 病例1 的術(shù)中照片及CT 三維重建測(cè)量Figure 2 Operative procedures, CT images, and 3D reconstruction of case 1

病例2：男性，45 歲，出現(xiàn)右側(cè)下頜下區(qū)腫痛3 個(gè)月，CT 顯示腺門區(qū)結(jié)石1 枚， 腺內(nèi)多發(fā)結(jié)石3 枚。CT 三維重建后測(cè)算顯示腺門區(qū)結(jié)石與腺內(nèi)結(jié)石直線距離分別為 11.09、8.58、5.95 mm。 在腺門區(qū)結(jié)石經(jīng)口底黏膜切口取出后，腺內(nèi)3 枚結(jié)石均順利從切口排出（圖 3）。

3 討論

多種因素造成了涎石病多發(fā)于下頜下腺，首先下頜下腺的解剖結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管系統(tǒng)形態(tài)較為復(fù)雜，導(dǎo)管系統(tǒng)被下頜舌骨肌分隔成為較為粗大的外側(cè)導(dǎo)管和較為細(xì)小的內(nèi)側(cè)導(dǎo)管，唾液須反重力穿過狹長(zhǎng)而彎曲的主導(dǎo)管，容易造成唾液的瘀滯。 其次，下頜下腺為漿液黏液混合性腺體，為結(jié)石的形成創(chuàng)造了條件。 Marchal 等[12]認(rèn)為導(dǎo)管前端3 cm 存在導(dǎo)管括約肌可能會(huì)導(dǎo)致各種有機(jī)和無機(jī)成分逆流，這將促進(jìn)結(jié)石的形成。

下頜下腺結(jié)石的典型癥狀包括腺體反復(fù)腫脹和疼痛，進(jìn)食時(shí)加重，另外還有唾液顆粒感、口底疼痛、 腫塊形成以及結(jié)石累及導(dǎo)管的導(dǎo)管口分泌減少。通過下頜咬合片和牙科全景X 線片等影像診斷方式常能發(fā)現(xiàn)鈣化沉積物，進(jìn)一步通過CT 和/或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）來確診并與其他疾病相鑒別。 同時(shí)，高分辨率超聲也是一種相對(duì)簡(jiǎn)單和便宜的替代方法，近年來大量應(yīng)用于涎石病的診斷。 據(jù)報(bào)道，超聲用于診斷結(jié)石的靈敏度甚至高于CT 和MRI[13-14]。 核磁共振成像已被證明不適合用于較小結(jié)石的診斷，而CT 三維重建用于涎石病術(shù)前診斷，在結(jié)石定位方面優(yōu)于B 超。涎石病的確診及治療通常在急性發(fā)作期過后， 炎癥期常需應(yīng)用抗炎藥物和廣譜抗生素，結(jié)合對(duì)癥治療方法。

位于遠(yuǎn)端導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石通常在口底可被觸及，一般在局麻下通過直接切開口底黏膜， 分離導(dǎo)管，手術(shù)取出。 部分下頜下腺腺門區(qū)結(jié)石也可觸及，同樣可以采用類似的手術(shù)方法，但一般需要在全身鎮(zhèn)靜麻醉的情況下進(jìn)行， 因手術(shù)部位靠舌根方向，患者常常會(huì)有明顯的惡心不適感， 并影響手術(shù)操作，降低手術(shù)成功率。 腺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)石通常位置較深，因此無法直接經(jīng)口底切開入路。 但由于腺內(nèi)結(jié)石通常體積較主導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石小，可以使用促進(jìn)唾液分泌類藥物，包括擬副交感神經(jīng)類藥物（如硝酸毛果蕓香堿），抗膽堿酯酶類藥物（如新斯的明）進(jìn)行保守治療，促進(jìn)腺內(nèi)結(jié)石向遠(yuǎn)端導(dǎo)管移動(dòng)。 近年來，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)理念的發(fā)展， 涎腺內(nèi)鏡、ESWL 及內(nèi)鏡-外科聯(lián)合手術(shù)在治療下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石中應(yīng)用廣泛， 極大地降低了結(jié)石導(dǎo)致的腺體摘除手術(shù)占比，成為臨床一線的治療選擇[7,15]。然而上述涎腺微創(chuàng)外科技術(shù)在手術(shù)技巧上頗具挑戰(zhàn)性，其成功率和并發(fā)癥發(fā)生率各有不同[16]。同時(shí)，上述設(shè)備在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)尚未普及，因此，下頜下腺切除術(shù)仍然是部分患者的首選治療方式。 特別是在患者存在腺內(nèi)多發(fā)結(jié)石的情況下，保留腺體的取石術(shù)并不會(huì)被大部分術(shù)者采納。

唾液的產(chǎn)生和成分變化均受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，交感神經(jīng)興奮使唾液產(chǎn)生量減少和腺體內(nèi)血液流動(dòng)減少，同時(shí)唾液中蛋白質(zhì)分泌增加。 副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮在唾液的產(chǎn)生中起著更重要的作用，乙酰膽堿釋放后結(jié)合毒蕈堿M3 受體，使腺泡細(xì)胞產(chǎn)生更多的水樣唾液。 血流量的增加和副交感神經(jīng)支配的肌上皮收縮的聯(lián)合作用進(jìn)一步增加了唾液的排出率[17]。在全麻患者中，術(shù)中吸入麻醉劑對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)的抑制可能使平衡向副交感神經(jīng)支配傾斜，導(dǎo)致唾液分泌增加。 在本研究中，所有患者均為全身麻醉。 在術(shù)中首選移除腺門區(qū)結(jié)石，從而可釋放阻塞腺體內(nèi)累積的唾液壓力，使腺內(nèi)較小的結(jié)石隨即一起排出， 所有腺內(nèi)結(jié)石均小于5 mm。 同時(shí)，在全身麻醉中使用肌肉松弛劑也可使覆蓋下頜下腺的下頜舌骨肌松弛，可能幫助了腺內(nèi)涎石進(jìn)入腺門區(qū)，最終從腺門區(qū)導(dǎo)管切口排出。 在下頜下區(qū)域由后-前向按摩下頜下腺，同樣有助于促進(jìn)唾液反重力從位于下方的腺體中進(jìn)入位于內(nèi)側(cè)上方的主導(dǎo)管。 在本組患者中，最大的腺內(nèi)結(jié)石直徑為4.5 mm，直徑大于5 mm 的結(jié)石是否適用于這種取石方法還有待觀察。 對(duì)于確實(shí)較大的腺內(nèi)結(jié)石，我們認(rèn)為還是應(yīng)當(dāng)考慮采用ESWL， 結(jié)石碎裂后通過促唾液藥物使其自發(fā)排出。 如無法自行排出， 可嘗試ESWL結(jié)合口內(nèi)取石術(shù)的治療方法。 但這種方法的有效性有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究來驗(yàn)證。 口內(nèi)入路的下頜下腺深部導(dǎo)管取石術(shù)后，通常在結(jié)石取出術(shù)后放置導(dǎo)管支架以利于導(dǎo)管改道術(shù)的成功。 因腺門區(qū)結(jié)石通常與導(dǎo)管存在粘連， 伴隨長(zhǎng)期慢性炎癥的存在，局部導(dǎo)管在術(shù)后易形成明顯的瘢痕而引起導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管改道可避免這一并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而促進(jìn)下頜下腺功能的恢復(fù)。 在我們納入的20 例患者中，所有患者均在結(jié)石取出后，于口底切口處置入導(dǎo)管支架2 周，術(shù)后95%的患者未出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞癥狀。 同時(shí)，切口位置多位于下頜牙列遠(yuǎn)中舌側(cè)，此區(qū)域舌下腺組織相對(duì)較少，在我們的所有患者中均未出現(xiàn)舌下腺囊腫的術(shù)后并發(fā)癥。 然而，此區(qū)域多為舌神經(jīng)與導(dǎo)管交叉處，舌神經(jīng)易受損傷，須密切注意保護(hù)， 本研究所有患者均未出現(xiàn)永久性舌麻木癥狀。

90%的下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石位于主導(dǎo)管內(nèi)， 包括遠(yuǎn)端導(dǎo)管及腺門區(qū)導(dǎo)管，另外10%的結(jié)石位于腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的分支導(dǎo)管。 腺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)石的治療方法包括促唾液藥物保守治療、涎腺內(nèi)鏡介入治療、ESWL 以及傳統(tǒng)的下頜下腺切除術(shù)。 本文介紹的經(jīng)口內(nèi)入路治療下頜下腺腺門區(qū)合并腺內(nèi)多發(fā)結(jié)石具有較好的療效，促進(jìn)了以保存腺體器官為目標(biāo)的微創(chuàng)涎腺外科理念的發(fā)展。