楊仁麗， 虞牧橋， 柳葉語， 滿 毅

（口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都 610041）

顴骨種植術是一種有效的治療上頜萎縮無牙頜和上頜骨切除術后缺損的方法，可以避免骨增量手術，縮短治療時間，實現(xiàn)即刻或延期負重，獲得可以接受的臨床修復效果[1-3]。 但顴骨種植須避免傷及鄰近的重要解剖結(jié)構，對臨床醫(yī)生來說仍是一項挑戰(zhàn)[4]。 近年來，數(shù)字化技術在口腔種植領域的運用越來越頻繁，吳軼群教授課題組[5-6]的研究顯示，數(shù)字化引導顴骨種植可以有效提高種植精度，避免傷及重要解剖結(jié)構，提高種植的精確性和安全性；相比于數(shù)字化導板只能引導鉆針起點，數(shù)字化導航可以實現(xiàn)全程引導鉆針及種植體植入， 精確性更高，相對來說更加可靠。 本文報告1 例導航引導下雙顴種植體修復右側(cè)上頜骨切除術后缺損病例，并回顧相關文獻。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，38 歲，因“黏液表皮樣癌”切除右側(cè)上頜骨2 周，影響美觀、發(fā)音及咀嚼就診于四川大學華西口腔醫(yī)院種植科。 臨床檢查見13—17 牙缺失，口腔與鼻腔相通，黏膜未見紅腫潰瘍；開口度約3 指。 患者此前未行活動義齒、固定義齒修復（圖1）。

1.2 治療計劃

該患者切除上頜骨后，口腔與鼻腔相通，發(fā)音異常，同時牙列缺損，喪失近一半的咀嚼功能，并影響美觀。 針對患者發(fā)音、咀嚼和恢復美觀三方面要求，治療計劃設計為利用贗復體腭部基托關閉腭部缺損， 利用樹脂人工牙恢復咀嚼功能， 利用樹脂基托和人工牙解決美觀問題。

贗復體設計為覆蓋義齒，其支持和固位方式有2 種設計：①種植支持式贗復體修復；②牙支持式贗復體修復。 由于患者為肯氏Ⅱ類牙列缺損且缺乏腭穹隆傳遞和支持義齒， 傳統(tǒng)的牙支持式義齒勢必出現(xiàn)翹動、固位不良等問題，因此擬在顴骨處植入2 枚種植體， 在種植體上設計覆蓋義齒的附著體部件，并聯(lián)合對側(cè)天然牙設計牙合支托、隙卡等輔助提供義齒支持、固位。

1.3 治療流程

1.3.1 數(shù)字化設計 患者佩戴U 型管拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），同時獲取Dicom 數(shù)據(jù)；使用口內(nèi)掃描儀（3Shape 公司，丹麥）獲取口內(nèi)光學印模及咬合關系。 按照“以修復為導向”理念，首先結(jié)合光學印模和Dicom 數(shù)據(jù)，在導航系統(tǒng)（迪凱爾公司，中國）中進行13—17 牙虛擬排牙。 結(jié)合虛擬排牙和周圍解剖結(jié)構，為患者設計2 顆平行排列的顴骨種植體， 種植體軸心分別從14 牙近中及15 牙頰側(cè)穿出（圖2）。

圖2 術前設計Figure 2 Preoperative design

1.3.2 導航引導種植體植入 于上頜骨切除術后8 個月為患者行顴種植體植入術。 手術在鎮(zhèn)靜麻醉下進行，導航系統(tǒng)標定和配準后備用。 術中，翻瓣暴露術區(qū)，導航引導下定點、備洞，最終分別于14 牙位植入 Br?nemark System?Zygoma TiUnite?35 mm種植體 1 枚， 于 15 牙位植入 Br?nemark System?Zygoma TiUnite?30 mm 種植體 1 枚（圖 3）。 患者術中、術后均無不適。 術后進行精度驗證，根據(jù)吳軼群教授課題組[7]的研究結(jié)果，2 枚種植體誤差在接受范圍內(nèi)（表 1）。

表1 精度驗證結(jié)果Table 1 Accuracy of the zygomatic implants

圖3 手術過程Figure 3 Surgical procedure

1.3.3 最終修復 術后4 個月，進行個性化托盤制取并取終模， 機械面弓轉(zhuǎn)移頜位關系， 使用Nobel Procera IBO 支架支持贗附體修復。臨床修復效果患者滿意（圖 4）。

圖4 最終修復Figure 4 Final restoration

2 討論

頜骨腫瘤術后常導致上頜骨大面積缺損，軟組織、 骨組織或兩者皆有不同程度的喪失， 導致唇、頰、眶周軟組織塌陷和腭功能的受損，重建上頜骨的功能和美學是一項具有挑戰(zhàn)性的工作[8]。 為了更加有效地重建上頜骨的美學和功能，數(shù)年來臨床醫(yī)生曾采用多種修復方式。 傳統(tǒng)的牙支持式活動贗復體因固位效果不佳難以實現(xiàn)上頜骨大范圍缺損的修復，組織移植如大范圍骨移植術后進行種植修復可以獲得不錯的修復效果[9]，但存在開辟第二術區(qū)、創(chuàng)傷較大等缺點。 顴種植體支持式修復可以避免大范圍骨增量[10]，已有較多文獻報道顴種植體修復上頜骨缺損能夠獲得較高的生存率和良好的功能重建[11-12]，此外亦可解決傳統(tǒng)贗復體固位及支持不良等問題[13]。目前，顴種植體已被廣泛運用于上頜骨切除術后重建[14]。 因此，結(jié)合患者意愿，我們最終選擇了單側(cè)雙顴種植體支持式贗復體修復。

顴骨種植體最早于1989 年被Br?nemark 教授[15]用于上頜骨全切除或腫瘤部分切除患者的修復重建， 之后其應用范圍逐漸拓展到為上頜骨嚴重萎縮或先天性發(fā)育不良的患者提供修復支持等[16]。顴骨種植具有治療時間縮短， 避免大范圍骨增量，及可實現(xiàn)術后即刻負重等優(yōu)點[17]。 Gracher 等[18]回顧與使用顴骨種植體行嚴重萎縮上頜骨全頜重建的文獻，其中1 247 例患者植入2 919 顆顴骨種植體，存活率達98.22%。 此外，與大范圍骨增量后進行種植修復相比，顴骨種植體支持式義齒的機械和生物學并發(fā)癥更少[16,19]。

在進行顴骨種植體規(guī)劃時，除了對顴骨和剩余牙槽嵴骨量進行評估外， 還應考慮顴骨種植體與上頜竇及側(cè)壁的關系、 種植體角度和預期穿出的位置[20]。經(jīng)典的顴骨種植體路徑設計在上頜竇內(nèi)，須通過上頜竇側(cè)壁開窗剝離竇黏膜，從而提供顴骨種植體植入時的可視操作和空間[21-22]。 種植體于牙槽嵴穿出位置取決于顴骨、上頜竇和牙槽嵴的空間關系，常位于磨牙區(qū)偏腭側(cè)穿出。 Stella 等[23]提出了上頜竇溝槽技術，通過沿著上頜竇外側(cè)壁預備一條溝槽來引導種植體的植入，并首次提出了即刻就位顴骨種植體基臺的重要性。 該技術避免了術中進行上頜竇側(cè)壁開窗和竇黏膜的剝離，但不足在于難以精確地將種植體與溝槽形態(tài)相匹配。 Maló 等[24]提出上頜骨外路徑的顴骨種植技術，該技術不利用上頜剩余牙槽嵴， 種植體沿著上頜骨外側(cè)通過上頜竇，該技術目的在于避免上頜竇并發(fā)癥。 Aparicio 提出以解剖學為導向的穿顴種植方法（ZAGA），其基本原理是根據(jù)種植區(qū)域的解剖條件，遵循修復、解剖和生物力學原則， 選擇口內(nèi)冠方和口外根方的植入點。其可按照種植體路徑分為5 類：0 類，竇內(nèi)入路；Ⅰ類，竇內(nèi)-竇外混合入路；Ⅱ類，竇外-竇內(nèi)混合入路；Ⅲ類，竇外入路；Ⅳ類，上頜骨外入路[20,25]。 該方法通過個性化分析患者的解剖條件，結(jié)合外科和修復的原則， 設計出最適合患者的顴骨種植體位置，一方面增加了骨接觸面積， 提高了初期穩(wěn)定性，使即刻負重更為安全，另一方面降低了遠期機械和生物并發(fā)癥發(fā)生的可能性[26]。 盡管研究人員和臨床醫(yī)生不斷探索安全、有效的種植路徑，人們一致認為，顴骨種植體的植入相較于傳統(tǒng)的口腔種植來說要復雜和困難許多。 由于顴骨的不規(guī)則形狀和手術視野的限制，在植入顴骨種植體時，穿通眶腔或顳下窩的風險將會增加。 此外，對于上頜骨切除或重度上頜骨萎縮的患者，需要在一側(cè)顴骨放置多個種植體時，外科手術將變得更具挑戰(zhàn)性[27-28]。 為了在盡可能降低手術難度、提高手術安全性的同時實現(xiàn)種植體的精準植入，計算機輔助系統(tǒng)（computer assisted system，CAS）被引入口腔種植領域[29]。CAS 主要可分為兩部分：靜態(tài)計算機引導系統(tǒng)和動態(tài)計算機導航系統(tǒng)。 前者主要使用手術導板引導種植體的植入，一般用于實現(xiàn)精確的定位[30]。 與前者相比，導航系統(tǒng)是一種動態(tài)引導系統(tǒng)，在手術過程中可以實時跟蹤鉆針相和患者的位置關系并進行視覺反饋，如有需要可根據(jù)臨床情況術中調(diào)整種植體植入計劃[31]。

吳軼群教授課題組[5]研究顯示，在植入顴骨種植體時，由于鉆孔路徑大約是常規(guī)牙種植體的4 倍，故使用導板作為引導時，其任何微小的進鉆位點或角度的誤差都會導致鉆頭尖端位置的誤差放大。 相較于靜態(tài)導板而言，實時動態(tài)導航系統(tǒng)目前應用于顴骨種植體中更為廣泛，其適用于上頜骨嚴重萎縮無法通過導板獲得良好顴骨種植體植入精度的患者。 Schramm 等[32]首次報道使用計算機輔助導航系統(tǒng)植入顴骨種植體，其在1 例上頜骨部分切除的患者顴骨中植入了1 枚顴骨種植體，術后分析種植體的位置與術前計劃幾乎完全一致。 吳軼群教授課題組[33]報道在動態(tài)導航引導下，顴骨種植體頸部的偏移為1.07 mm， 末端偏移為1.20 mm， 角度偏移為1.37°，較為精準地實現(xiàn)了種植體的植入。

動態(tài)導航的優(yōu)勢在于能夠?qū)崟r觀察鉆針與患者的相對位置關系，確保鉆孔和種植體植入的精確性，并可根據(jù)臨床情況進行手術計劃的調(diào)整。 但其手機較常規(guī)手機更重，且成本高昂，包括設備成本和學習所需的時間成本。 目前術者只能通過屏幕觀察手術進程，但隨著AR 技術的發(fā)展，術者或許能夠通過穿戴設備直接實現(xiàn)術區(qū)的肉眼可視化[34]。因此，總的來說動態(tài)導航仍然是顴骨種植最有潛力的引導方式。