施 雄， 李生嬌， 周劍萍， 孔令霞， 王雪濤

（上海牙組織修復(fù)與再生工程技術(shù)研究中心，同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科，上海 200072）

牙齒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的障礙包括數(shù)目、形態(tài)、位置和結(jié)構(gòu)等異常。 多生牙屬于數(shù)目異常，融合牙是形態(tài)異常。 磨牙區(qū)多生牙與相鄰磨牙的融合比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)例報(bào)道。 為進(jìn)一步了解其特征， 我們連續(xù)收集24 例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2014 年5 月—2020 年6 月于同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的經(jīng)CBCT 診斷為多生牙與磨牙融合的24 例患者為研究對(duì)象，其中男性13 例，女性11 例，年齡 13～63 歲，平均 28.9 歲。 24 例均行錐形束CT（CBCT）檢查，其中14 例同時(shí)行全景片檢查。

1.2 影像學(xué)檢查方法

全景片：采用ORTHOPHOS XG5 型口腔全景機(jī)（Sirona 公司，德國(guó)）對(duì)患者進(jìn)行全景攝片。 管電壓為64～73 kV，管電流 8～15 mA，曝光時(shí)間 14.1 s。 患者立位，適當(dāng)防護(hù)，頸椎呈垂直狀態(tài)或稍向前傾斜，上下切牙正中咬在齒槽上，矢狀面與地面垂直，聽(tīng)眶線與聽(tīng)鼻線的分角線與地面平行，用額托和頭夾將頭固定。 數(shù)字化圖像上傳至RIS 系統(tǒng)進(jìn)行觀察。

CBCT： 采 用 3D Accuitomo F17 型 CBCT 機(jī)（Morita 公司，日本）對(duì)患者進(jìn)行CBCT 掃描?；颊咦唬m當(dāng)防護(hù)。 Std 模式，管電壓90 kV，管電流4～6 mA，掃描時(shí)間17.5 s。利用CBCT 設(shè)備自帶軟件進(jìn)行矢狀面、冠狀面、水平面和任意截面觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組24 例多生牙與磨牙融合的患者中，13 例因腫痛、 咬合不適就診，11 例因其他口腔問(wèn)題就診攝片時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。 外科拔除10 例，均為多生牙與第三磨牙融合， 其余14 例因患者無(wú)癥狀或?qū)χ委煷嬖陬檻]而選擇隨訪觀察。

2.2 數(shù)目與發(fā)生位置

24 例多生牙與磨牙融合的患者均只發(fā)現(xiàn)1 顆融合牙，未發(fā)現(xiàn)2 顆及以上的患者。 其中上頜19 顆（1 區(qū) 8 顆，2 區(qū) 11 顆），下頜 5 顆（3 區(qū) 4 顆，4 區(qū)1 顆）；第二磨牙區(qū) 6 顆，第三磨牙區(qū) 18 顆。 多生牙與磨牙牙冠融合2 顆，與牙根融合22 顆。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

24 例多生牙與磨牙融合的患者中有14 例拍攝了全景片。全景片表現(xiàn)：11 例能夠明確發(fā)現(xiàn)磨牙區(qū)多生牙， 并且與鄰近磨牙關(guān)系密切， 提示融合牙可能（圖1）；2 例由于多生牙與磨牙頰舌向重疊， 全景片只能提示多生牙的存在可能（圖2）；1 例僅能發(fā)現(xiàn)第三磨牙形態(tài)怪異、無(wú)法分辨細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)（圖3）。

圖1 多生牙與18 融合Figure 1 Supernumerary teeth fused with 18

圖2 2 枚多生牙與38 融合Figure 2 Two supernumerary teeth fused with 38

圖3 多生牙與18 融合Figure 3 Supernumerary teeth fused with 18

24 例多生牙與磨牙融合患者的CBCT 表現(xiàn)：22 例牙根融合的表現(xiàn)為多生牙牙根與相鄰磨牙牙根融合，融合的牙根異常粗大（圖4）；其中12 例磨牙是多根牙， 表現(xiàn)為與多生牙融合的牙根粗大，其余牙根形態(tài)正常，而2 個(gè)獨(dú)立的牙冠大小不一（圖5）。 22 例多生牙與其融合磨牙的根管系統(tǒng)均相通。其中，11 例萌出，11 例阻生。2 例牙冠融合的表現(xiàn)為多生牙牙冠與磨牙牙冠融合形成一個(gè)巨大的融合牙冠，根管系統(tǒng)相通，牙根各自獨(dú)立；其中，1 例阻生，1 例萌出。伴發(fā)疾?。喝诤涎例x壞3 例；融合牙根尖周炎2 例；多生牙與第三磨牙融合的遠(yuǎn)中另有1 枚完全獨(dú)立的多生牙 1 例。 1 例疑似 18 與 19 融合牙伴發(fā)囊腫，通過(guò)多角度觀察CBCT 圖像，發(fā)現(xiàn)囊腫來(lái)源于 17 殘根（圖6）。

圖4 多生牙牙根與18 牙根融合Figure 4 The root of supernumerary teeth fused with the root of 18

圖5 多生牙牙根與17 遠(yuǎn)中頰根融合Figure 5 The root of supernumerary teeth fused with the distal buccal root of 17

圖6 囊腫來(lái)源于17 殘根（與圖3 為同一病例）Figure 6 The cyst originated from the residual root of 17(the same case as figure 3)

3 討論

多生牙亦稱額外牙， 是指正常牙數(shù)以外的牙齒，多發(fā)生于上頜前牙區(qū)，其次是磨牙區(qū)。 位于磨牙區(qū)頰側(cè)或舌側(cè)的多生牙被稱為副磨牙，多生的第四磨牙被稱為遠(yuǎn)中磨牙。 多生牙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，對(duì)于它們的發(fā)生，人們提出了以下幾種學(xué)說(shuō)：返祖學(xué)說(shuō)、牙蕾二分學(xué)說(shuō)、牙板過(guò)度活躍學(xué)說(shuō)以及遺傳和環(huán)境因素等[1]。

融合牙是指兩個(gè)正常牙胚相互融合而成的牙，可分為牙冠融合、牙根融合和冠根融合。 無(wú)論在什么部分發(fā)生融合，其牙本質(zhì)是連通的[2]。 牙齒融合的病因尚不清楚。 有學(xué)者認(rèn)為是兩顆發(fā)育過(guò)程中的牙齒之間產(chǎn)生的壓力所致[3]；也有學(xué)者認(rèn)為與遺傳和種族差異等因素有關(guān)[4]。

本組24 例患者均行CBCT 檢查， 其中14 例同時(shí)行全景片檢查。 由于全景片是二維重疊影像，無(wú)法分辨頰舌向的解剖關(guān)系，多數(shù)情況下僅能夠發(fā)現(xiàn)多生牙的存在，提示多生牙與鄰近磨牙有融合的可能， 但不能準(zhǔn)確評(píng)估多生牙與鄰牙的確切解剖關(guān)系。CBCT 能夠提供三維圖像，解決了二維平片圖像失真、重疊等弊端，并且與螺旋CT 相比，CBCT 具有空間分辨率高、掃描時(shí)間短、輻射劑量小以及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。 CBCT 能夠準(zhǔn)確定位多生牙[8]，有助于顯示復(fù)雜牙齒的解剖結(jié)構(gòu)及多生牙與正常牙融合的程度[9]。 CBCT 還能夠發(fā)現(xiàn)融合牙的伴發(fā)病變，并可以通過(guò)任意截面觀察病變，來(lái)明確病變的真正來(lái)源。

融合牙主要與雙生牙相鑒別， 二者外觀相似，大多數(shù)情況下可以通過(guò)對(duì)牙列中牙齒的數(shù)目計(jì)數(shù)來(lái)鑒別[10]。融合牙是指兩個(gè)正常獨(dú)立的牙胚聯(lián)合，當(dāng)異常形態(tài)的牙被當(dāng)作一個(gè)牙時(shí)，則牙列中牙數(shù)目少一個(gè)；雙生牙是指一個(gè)牙胚分裂出兩個(gè)牙冠，當(dāng)異常形態(tài)的牙被當(dāng)作一個(gè)牙時(shí)，牙齒的數(shù)目是正常的[10-11]。當(dāng)多生牙與正常牙齒發(fā)生融合時(shí)，則牙齒的數(shù)目是正常的，此時(shí)我們難以通過(guò)牙齒計(jì)數(shù)法來(lái)鑒別融合牙和雙生牙，這種情況的鑒別診斷通常以二者之間的混淆而告終。 CBCT 可以完整地顯示多生牙與正常牙融合的解剖細(xì)節(jié)，有助于我們通過(guò)牙齒自身特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷。 多生牙牙冠與正常牙牙冠融合時(shí)， 融合牙表現(xiàn)為一個(gè)巨大的融合而成的牙冠，而雙生牙則表現(xiàn)為兩個(gè)獨(dú)立的牙冠， 二者容易鑒別。當(dāng)多生牙牙根與正常牙牙根融合時(shí)，表現(xiàn)為牙根粗大（正常牙是多根牙時(shí)，則與多生牙融合的牙根粗大），并且兩個(gè)牙冠大小、形態(tài)懸殊[12]。而雙生牙可以表現(xiàn)為牙根大小、形態(tài)正常，兩個(gè)牙冠大小、形態(tài)可不一致[12]；或者牙根粗大，而兩個(gè)牙冠大小、形態(tài)相似，稱為“鏡像”[13]。 此外，融合牙還需要與結(jié)合牙和牙內(nèi)陷相鑒別。 結(jié)合牙是兩個(gè)相鄰的牙僅通過(guò)牙骨質(zhì)結(jié)合，而牙本質(zhì)不融合；影像學(xué)表現(xiàn)為有兩個(gè)牙冠，并且兩個(gè)獨(dú)立的牙根粘連[11-12]。 牙內(nèi)陷好發(fā)于上頜側(cè)切牙，發(fā)生于磨牙區(qū)少見(jiàn)，是牙齒在發(fā)育過(guò)程中，在牙齒表面出現(xiàn)囊狀內(nèi)陷[14]。 磨牙牙內(nèi)陷CBCT影像表現(xiàn)為高密度牙釉質(zhì)向自身牙體內(nèi)部凹陷，髓腔形態(tài)受壓呈C 形[15]；而牙冠融合牙則表現(xiàn)為兩顆牙齒的牙冠呈對(duì)吻狀融合，髓腔不發(fā)生受壓改變。

對(duì)于不影響牙齒美學(xué)且無(wú)癥狀的融合牙，我們可以隨訪觀察；由于融合牙形態(tài)差異大，治療必須以個(gè)體化為基礎(chǔ)，合理選擇非手術(shù)根管治療或手術(shù)拔除[9]。 融合牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，給牙髓治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。CBCT 圖像可以有效識(shí)別根管系統(tǒng)，是成功進(jìn)行根管治療的關(guān)鍵[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，在利用CBCT 檢查對(duì)多生牙和第二磨牙融合的根管系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)了解的基礎(chǔ)上，根管治療取得了良好的效果[17]。多生牙與第三磨牙融合多數(shù)需要通過(guò)手術(shù)拔除。 術(shù)前行CBCT 檢查能夠明確多生牙與磨牙的融合關(guān)系，避免發(fā)生拔牙意外；特別是多生牙與上頜第三磨牙融合時(shí)，術(shù)前明確二者關(guān)系，可以減少拔牙導(dǎo)致上頜結(jié)節(jié)骨折的可能性[18]。

綜上所述，影像學(xué)檢查對(duì)于多生牙與磨牙融合畸形的診治至關(guān)重要。 全景片大多可以發(fā)現(xiàn)多生牙的存在，但受限于二維重疊影像，并不能明確多生牙與鄰近磨牙的確切關(guān)系。 CBCT 能夠清楚地顯示多生牙與磨牙融合后粗大的牙根或者巨大的融合牙冠，并且可以通過(guò)多角度觀察發(fā)現(xiàn)多生牙與磨牙融合后的根管系統(tǒng)是相通的。 CBCT 對(duì)多生牙與磨牙融合畸形的精確顯示，不僅有利于診斷和鑒別診斷，也為后續(xù)治療提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。