焦慧慧 張劍英 馮建萍 管玉珍

隨著人口老齡化及中國人口飲食結(jié)構(gòu)的改變，CHD病人不斷增多［1］。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off?pump coronary artery bypass，OPCAB）是冠狀動脈血運(yùn)重建的主要方法之一。OPCAB手術(shù)邊緣期是一個特殊的時間，是指手術(shù)病人離開病房至手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后從手術(shù)室送至重癥監(jiān)護(hù)室之前的這段時間。這段時間看似短暫，卻極易產(chǎn)生安全隱患。擇期行OPCAB的病人手術(shù)邊緣期常出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心臟驟停、心絞痛發(fā)作等心血管不良事件（major cardiovascular adverse e?vents，MACE），這可能會增加病人的手術(shù)風(fēng)險。篩選出OPCAB手術(shù)邊緣期易發(fā)生MACE的高危病人，早期進(jìn)行干預(yù)，可降低MACE的發(fā)生風(fēng)險。本研究探討冠心病病人SYNTAX評分與手術(shù)邊緣期MACE的關(guān)系，旨在利用SYNTAX評分早期識別易發(fā)生MACE的病人，從而進(jìn)行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入我院2019～2020年行OPCAB的650例老年病人，其中男439例，女211例，年齡60～83歲，平均（69.12±5.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；病人術(shù)前均行冠狀動脈造影術(shù)；心內(nèi)科評估無法行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或者適合行OPCAB者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)者；術(shù)前需要主動脈內(nèi) 球 囊 反 搏（intra?aortic balloon counterpulsation，IABP）或者體外膜肺（extracorporeal membrace oxygena?tion，ECMO）支持者；術(shù)前評估需要體外循環(huán)（cardio?pulmonary bypass，CPB）支持者；合并心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層者。

1.2 SYNTAX積分計算 將病人的冠狀動脈造影結(jié)果輸入SYNTAX評分計算器，即可計算出SYNTAX分值，由兩位冠脈介入醫(yī)生根據(jù)冠狀動脈造影獨(dú)立計算分值，取兩位判讀者的平均值為最終積分值。

1.3 分組 SYNTAX分值≤22分為低風(fēng)險，SYNTAX分值23～32分為中風(fēng)險，SYNTAX分值≥33分為高風(fēng)險。將SYNTAX積分≤32分病人納為A組，即低中危組，共319例，其中男221例，女98例；SYNTAX積分≥33分為B組，即高危組，共331例，其中男218例，女113例。調(diào)取病歷資料，記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病、抽煙、飲酒、心肌梗死、支架置入、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、COPD等一般資料。2組病人術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術(shù)前一般臨床資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)邊緣期MACE發(fā)生率比較 2組急性心肌梗死、心臟驟停、急性心力衰竭的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組惡性心律失常、心絞痛發(fā)作、MACE的發(fā)生率明顯比A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術(shù)邊緣期MACE的發(fā)生率比較（n，%）

2.2 2 組術(shù)中需要輔助機(jī)器支持的比較 一般OPCAB術(shù)中不需要IABP、ECMO、CPB這些輔助機(jī)器支持，一旦需要提示手術(shù)風(fēng)險較高。B組術(shù)中需要IABP、ECMO支持的病人比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組術(shù)中需要輔助機(jī)器支持的比較（n，%）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，離開病房至手術(shù)開始前病人的風(fēng)險主要為MACE，而這些病人中心絞痛出現(xiàn)的概率最高，心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化引起冠脈管腔狹窄或閉塞，致心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征，其發(fā)生可能與病人周圍環(huán)境及自身冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)；病人臨近手術(shù)，緊張、恐懼情緒隨手術(shù)的臨近而遞增，隨之可能出現(xiàn)心跳加快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮癥狀，導(dǎo)致心肌氧耗增加、心臟負(fù)荷加重［2］。這些由心理因素引發(fā)的一系列反應(yīng)，對于冠脈正常者可能影響較小，但OPCAB病人冠脈存在不同程度的狹窄，缺血、缺氧又可刺激動脈血管痙攣，致血壓再升高，心臟負(fù)荷再增加，并進(jìn)一步加重心肌的缺血缺氧［3］。如此惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致病人猝死等嚴(yán)重事件發(fā)生。

如何對OPCAB病人手術(shù)邊緣期MACE進(jìn)行預(yù)測評估，目前尚無精確方法。SYNTAX評分是基于冠狀動脈造影結(jié)果的一套評分體系［4］，其綜合了冠狀動脈的病變數(shù)量、病變位置、病變復(fù)雜性以及阻塞血管的功能等幾個方面，對病變血管作出綜合評分。研究發(fā)現(xiàn)，SYNTAX評分對冠狀動脈支架植入病人發(fā)生MACE具有重要的預(yù)測價值，是術(shù)后冠脈無復(fù)流的重要危險因素［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，高危組病人發(fā)生MACE的概率明顯高于低中危病人（21.1%比6.6%，P＜0.05），且高危病人需要機(jī)器支持的概率高于中低危病人（15.1%比6.3%，P＝0.04），這不僅增加了護(hù)理工作量，也增加了手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)費(fèi)用。

本研究采用SYNTAX評分對OPCAB病人進(jìn)行危險分層，通過提前護(hù)理、心理干預(yù)或者藥物干預(yù)等降低手術(shù)邊緣期MACE發(fā)生的概率。但SYNTAX評分相對繁瑣，因觀察者不同、時間段不同會有所差異，重復(fù)性稍差，并且受臨床因素限制，這是SYNTAX評分的局限性。并且，SYNTAX評分低中危病人也有出現(xiàn)嚴(yán)重MACE的可能，不能忽視。故從病人安全角度來考慮，無論高危還是低中危病人都應(yīng)予以足夠的重視。目前我們已對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天下午進(jìn)行SYNTAX評分，對病人進(jìn)行風(fēng)險評估及危險分層，根據(jù)危險分層，給予預(yù)防性護(hù)理指導(dǎo)和心理幫助；高危病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中備好藥物及搶救箱，給予吸氧支持，病人不適時及時予以干預(yù)；從而降低MACE發(fā)生的風(fēng)險，幫助病人安全平穩(wěn)地渡過手術(shù)邊緣期，順利完成手術(shù)治療。