戴倩 王娟

2017年糖尿病防治指南中指出，2型糖尿病病人容易合并各種感染［1］。老年糖尿病病人由于高齡、合并疾病多、多重用藥等，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。老年糖尿病合并肺部感染的病人除了進(jìn)行藥敏試驗(yàn)使用敏感抗生素以外，對(duì)其呼吸道以及全身的護(hù)理也對(duì)疾病的預(yù)后有重要的意義。老年人作為特殊的人群，其護(hù)理也應(yīng)有特殊性。精細(xì)化護(hù)理是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，以精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)為特征，其目的是用最優(yōu)的手段和方法達(dá)到最理想的結(jié)果。精細(xì)化護(hù)理被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，是一種數(shù)據(jù)化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、模板化的先進(jìn)護(hù)理模式，其在神經(jīng)內(nèi)科病房［2］、神經(jīng)外科病房［3］、COPD急性加重期合并2型呼吸衰竭病人［4］中的應(yīng)用效果已經(jīng)被反復(fù)證實(shí)，且其具體實(shí)施措施各有不同的側(cè)重點(diǎn)。本研究制定了具體的適合感染科病房的精細(xì)化?？谱o(hù)理措施并將其應(yīng)用于老年2型糖尿病合并肺部感染病人中，以期加快病人康復(fù)，改善預(yù)后，為老年感染病人的個(gè)性化護(hù)理模式探求進(jìn)一步發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2019年1～12月南京市第一醫(yī)院感染科病房收治的肺部感染合并2型糖尿病病人35例，年齡60～91歲，平均（71.80±8.04）歲。其中男23例，女12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有對(duì)象符合2型糖尿病的診斷；（2）所有對(duì)象符合肺部感染的癥狀和體征；（3）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重癥感染的病人；（2）心、腦、腎嚴(yán)重功能不全的病人；（3）合并認(rèn)知功能障礙的病人。按入院順序分別給予一般常規(guī)護(hù)理（2019年1～6月）（n＝15）以及精細(xì)化護(hù)理（2019年7～12月）（n＝20）。2組年齡、性別、合并高血壓、吸煙、飲酒、HbA1c水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 男性（n） 合并高血壓（n） 吸煙（n） 飲酒（n） HbA1c（%）精細(xì)化護(hù)理組（n＝20） 71.35±7.85 13 3 5 2 7.87±1.84常規(guī)護(hù)理組（n＝15） 72.40±8.53 10 2 3 3 7.08±1.23

1.3 治療方法 2組均給予抗感染、降糖，必要時(shí)吸氧、氣管切開等治療。常規(guī)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)肺部感染?？谱o(hù)理措施，精細(xì)化護(hù)理組在一般治療基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化?？谱o(hù)理。

1.3.1 常規(guī)專科護(hù)理措施：入院后，給予病人一般護(hù)理常規(guī)措施，包括口腔和皮膚護(hù)理、常規(guī)叩肺吸痰、飲食教育、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心率。

1.3.2 精細(xì)化?？谱o(hù)理：在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，精細(xì)化護(hù)理組制定感染科護(hù)理管理質(zhì)量以及服務(wù)質(zhì)量規(guī)范，并進(jìn)一步規(guī)范了?？谱o(hù)理措施。

1.3.2.1 制定感染科護(hù)理管理質(zhì)量以及服務(wù)質(zhì)量規(guī)范：定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行肺部感染、高熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、糖尿病?？谱o(hù)理的理論培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能，制定規(guī)范化的護(hù)理程序，并對(duì)其進(jìn)行考核。

1.3.2.2 專科護(hù)理措施：規(guī)范血液、痰液標(biāo)本留取，病情觀察、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等相關(guān)流程。（1）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，重點(diǎn)觀察體溫的變化，注意發(fā)熱的過程、熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，根據(jù)病情確定體溫測(cè)量的間隔時(shí)間；實(shí)施物理或化學(xué)降溫后，評(píng)價(jià)降溫的效果，觀察降溫過程中病人有無虛脫等不適表現(xiàn)。指導(dǎo)并協(xié)助病人在餐前、餐后、睡前漱口，病情嚴(yán)重者給予口腔護(hù)理，口唇干裂給予甘油等保護(hù)。高熱病人大量出汗后，應(yīng)用溫水擦拭，及時(shí)更換浸濕的床單及衣物，保持皮膚的清潔干燥，使病人舒適，防止皮膚繼發(fā)感染；有驚厥時(shí)防止舌咬傷，必要時(shí)配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜等處理。遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；咳嗽咳痰者每2 h給予翻身扣背，促進(jìn)排痰，以改善肺部感染癥狀和呼吸；痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入或遵醫(yī)囑予以祛痰劑稀釋痰液，同時(shí)配合翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、約束等級(jí)評(píng)分等評(píng)估，有相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者給予相應(yīng)的預(yù)防處理措施。加強(qiáng)防護(hù)，根據(jù)病情增加巡視次數(shù)，查找不利于老年人行動(dòng)的因素，預(yù)防跌倒、墜床，保證病人安全；加強(qiáng)翻身，防止壓力性損傷的發(fā)生；加強(qiáng)床欄保護(hù)或適當(dāng)約束、注意安全。（3）糖尿病飲食護(hù)理以及健康教育：飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，糖尿病病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃并堅(jiān)持，指導(dǎo)病人控制總熱量，平衡膳食，食物合理搭配，以清淡富含纖維素為宜，定時(shí)定量進(jìn)餐。告知其進(jìn)食高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，病情允許情況下鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量在1500～2000 mL。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，規(guī)范糖尿病用藥管理，觀察療效和不良反應(yīng)。（5）休息與臥位：提供良好的休息環(huán)境；臥床休息，以減少氧耗量；病室應(yīng)盡可能保持安靜，溫濕度適宜；根據(jù)病情及身體狀況采取舒適臥位，氣急者給予半臥位，幫助病人建立良好的睡眠習(xí)慣。（6）心理護(hù)理：給予病人適當(dāng)?shù)男睦碇С郑蛊浔３至己玫那榫w。（7）加強(qiáng)病房管理：保持病房清潔和空氣流通，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和制度，防止交叉感染。

1.4 資料收集 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、合并高血壓等一般資料，記錄吸煙、飲酒等生活習(xí)慣。分別于入院及治療1周后收集血常規(guī)、生化、炎癥指標(biāo)等水平。其中血常規(guī)包括WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、淋 巴 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（LY）、單 核 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)（MONO）；炎癥指標(biāo)包括CRP、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、降鈣素原（PCT）等，比較2組病人入院時(shí)以及治療1周后上述指標(biāo)的差異。同時(shí)記錄病人的住院時(shí)間以及預(yù)后情況。采用病人滿意度調(diào)查表評(píng)估對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血常規(guī)水平比較 入院時(shí)，2組WBC、NEU、LY、MONO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院1周后，2組上述指標(biāo)與入院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組血常規(guī)比較（±s，×109）

表2 2組血常規(guī)比較（±s，×109）

項(xiàng)目常規(guī)護(hù)理組（n＝15）精細(xì)化專科護(hù)理組（n＝20）入院時(shí) 入院后1周 入院時(shí) 入院后1周WBC 6.16±3.88 5.69±3.65 7.15±2.89 6.89±2.99 NEU 2.23±2.86 3.89±2.50 5.27±2.96 4.09±2.55 LY 1.29±0.74 1.34±0.56 1.27±0.59 1.73±0.86 MONO 0.48±0.35 0.49±0.26 0.53±0.28 0.48±0.22

2.2 2 組炎癥因子水平比較 入院時(shí)，2組CRP、HBP、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后1周，2組炎癥因子水平均較入院時(shí)改善，且精細(xì)化?？谱o(hù)理組CRP以及HBP水平低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.3 2 組住院時(shí)間以及預(yù)后比較 2組病人肺部感染均治愈出院。常規(guī)護(hù)理組住院時(shí)間為（10.36±2.01）d，精細(xì)化?？谱o(hù)理組住院時(shí)間為（8.11±1.95）d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.3342，P＝0.002）。

2.4 2 組病人滿意度比較 2組病人滿意度均為100%。

3 討論

隨著人口老齡化以及生活水平的提高，2型糖尿病人口總數(shù)呈不斷上升的趨勢(shì)。由于血糖水平升高以及合并其他疾病，老年糖尿病病人伴發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。2型糖尿病病人合并肺部感染的治療除了用藥控制感染外，對(duì)老年人的全身護(hù)理也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。老年人用藥的特殊性，使其對(duì)護(hù)理的要求也相應(yīng)增加。精細(xì)化護(hù)理是指通過制定高水平的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范化的護(hù)理流程，指導(dǎo)護(hù)士在護(hù)理工作中認(rèn)真落實(shí)各種細(xì)節(jié)，使護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的問題發(fā)生概率降至最低，最大程度提高護(hù)理質(zhì)量，提高病人的臨床治療效果并使病人能盡快恢復(fù)健康［5］。精細(xì)化護(hù)理是近年來新興的護(hù)理模式，其已經(jīng)在臨床各個(gè)科室中被廣泛應(yīng)用。

本研究在精細(xì)化護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定了適合本科室特點(diǎn)的?？谱o(hù)理措施。首先對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，讓護(hù)理人員充分了解精細(xì)化護(hù)理的含義，提高護(hù)理人員在護(hù)理工作中對(duì)護(hù)理細(xì)節(jié)的掌控，加強(qiáng)其護(hù)理精細(xì)化處理。其次，建立了精細(xì)化?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作下完成精細(xì)化護(hù)理。最后針對(duì)老年糖尿病病人肺部感染的特點(diǎn)，制定了具體的?？谱o(hù)理措施。由于其在臨床實(shí)踐中可從制度、流程、職責(zé)、操作技術(shù)等方面對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范，將常規(guī)護(hù)理優(yōu)質(zhì)化、精細(xì)化，因此，可以進(jìn)一步避免護(hù)理工作中出現(xiàn)疏忽、錯(cuò)誤等情況，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量［6］。

CRP、HBP、PCT均是非特異性全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。HBP是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種多功能顆粒相關(guān)蛋白，作為趨化物質(zhì)，其主要激活單核細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞釋放多種炎癥物質(zhì)，導(dǎo)致組織炎性水腫［7?8］。PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，機(jī)體在發(fā)生感染時(shí)，PCT水平顯著升高，是體內(nèi)炎癥應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物［9］。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組CRP、HBP以及PCT水平均較治療前降低，且精細(xì)化?？谱o(hù)理組的CRP、HBP水平較常規(guī)護(hù)理組降低更明顯，提示精細(xì)化護(hù)理可以協(xié)同治療措施進(jìn)一步促進(jìn)感染病人體內(nèi)炎癥應(yīng)激的消退，促進(jìn)病人康復(fù)。

精細(xì)化?？谱o(hù)理從環(huán)境、生理、心理、社會(huì)各個(gè)角度對(duì)糖尿病肺部感染病人進(jìn)行關(guān)懷護(hù)理，減輕病人因緊張、焦慮而導(dǎo)致的應(yīng)激水平增加；通過對(duì)肺部感染病人咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等體征進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，以及每隔2 h一次的翻身、扣背、排痰等措施，進(jìn)一步促進(jìn)肺部感染病灶的消散；對(duì)病人進(jìn)行糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理教育，保障病人營(yíng)養(yǎng)充足，提高其機(jī)體免疫、抵抗能力，促進(jìn)病情恢復(fù)［10］。同時(shí)，加強(qiáng)病房環(huán)境以及探視制度的管理，有效減少了病房?jī)?nèi)的交叉感染以及帶入細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人感染的恢復(fù)。本研究顯示，精細(xì)化護(hù)理組的住院時(shí)間明顯短于一般護(hù)理組，提示精細(xì)化護(hù)理可以加快病人的恢復(fù)。

綜上所述，精細(xì)化專科護(hù)理可進(jìn)一步降低糖尿病合并肺部感染病人體內(nèi)炎癥應(yīng)激水平，縮短住院時(shí)間，可在感染病房中應(yīng)用于糖尿病病人，其較一般護(hù)理措施具有優(yōu)勢(shì)。