王旭 許玲 練敏 張建薇 王路遙 王芹

CHF是多種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征［1］。有研究表明，肌少癥是老年CHF病人一種常見且嚴(yán)重的合并癥，兩者相互影響，共同加劇病人病情，嚴(yán)重威脅病人的生命健康［2］。CHF合并肌少癥病人常出現(xiàn)肌力減弱，運動能力下降，進(jìn)而發(fā)展為衰弱和心源性惡病質(zhì)，增加再住院率和死亡率，已成為老年醫(yī)學(xué)研究熱點之一［3］。基于循證的精準(zhǔn)護(hù)理用于各類疾病的干預(yù)中均有較好的效果［4?5］，而將其用于老年CHF合并肌少癥的干預(yù)研究較少。本研究旨在探究基于循證的精準(zhǔn)護(hù)理對老年CHF合并肌少癥病人的效果，為有效干預(yù)此類病人提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年7月間我院收治的老年CHF合并肌少癥病人162例，年齡60～86歲，平均（69.1±7.0）歲。采用動態(tài)隨機(jī)法［6］分為對照組（82例）和研究組（80例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程超半年且年齡≥60歲；（2）符合心力衰竭［7］且符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）肢體能配合完成必要檢查；（5）無精神類疾病或認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全或中途退出者；（2）嚴(yán)重外傷或癌癥晚期者；（3）脊柱損傷或永久性肢體關(guān)節(jié)活動不便者；（4）長期臥床無法配合干預(yù)者；（5）短期內(nèi)有心肌梗死者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。2組一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組病人一般基線資料比較

1.2 方法 2組病人入院后均給予抗心衰藥物治療，必要時給予吸氧和輔助通氣，監(jiān)測生命體征等。對照組在藥物治療后給予CHF病人的常規(guī)護(hù)理，包括自我護(hù)理指導(dǎo)、安全防護(hù)、不良嗜好糾正（戒煙、酒等）、低鹽飲食、限制活動，病情允許時鼓勵并指導(dǎo)病人下床活動，出院后電話或門診隨訪，干預(yù)時間為2個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于循證的精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間為2個月，干預(yù)方法如下。（1）組建CHF合并肌少癥精準(zhǔn)干預(yù)團(tuán)隊。團(tuán)隊由護(hù)士長、全科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、社區(qū)醫(yī)師協(xié)作員、責(zé)任護(hù)士等組成。所有成員均為本科及以上學(xué)歷且臨床工作經(jīng)驗5年以上并經(jīng)培訓(xùn)考核通過。結(jié)合CHF合并肌少癥的臨床特征和國內(nèi)外研究，團(tuán)隊成員反復(fù)論證篩選老年CHF合并肌少癥有效干預(yù)手段如心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、運動指導(dǎo)、用藥及自我康復(fù)訓(xùn)練督導(dǎo)等。（2）精準(zhǔn)干預(yù)方法。①依托互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺建立團(tuán)隊成員共享的病人電子檔案。醫(yī)院根據(jù)自身診療照護(hù)實際需求，將病人基本信息及干預(yù)過程錄入互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，該平臺包含了信息監(jiān)測和數(shù)據(jù)統(tǒng)計兩部分。干預(yù)人員可在平臺系統(tǒng)內(nèi)錄入和跟蹤病人干預(yù)進(jìn)展。②病人入院后即開展心臟結(jié)構(gòu)功能、冠狀動脈血供情況、心電、運動能力、營養(yǎng)、心理等綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的干預(yù)方案。③心理干預(yù)：對有負(fù)面心理的病人及時開展心理疏導(dǎo)及家庭支持宣教等，必要時給予藥物治療。④營養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)：根據(jù)病人營養(yǎng)評估結(jié)果及營養(yǎng)學(xué)理論，對存在營養(yǎng)不良的病人開展?fàn)I養(yǎng)支持以保障必需的蛋白和氨基酸攝入。病人能量需求取決于無水腫情況下的體質(zhì)量、活動受限程度以及心力衰竭程度，嚴(yán)重心力衰竭病人則進(jìn)行積極的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持以防臟器惡變。⑤運動指導(dǎo)：只要病人生命體征平穩(wěn)，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下即可開展早期運動鍛煉，包括主動和被動翻身、四肢的主動和被動運動、呼吸肌訓(xùn)練等，然后根據(jù)病人個體差異開展階段性的有氧運動、抗阻訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練可分三個階段：第一階段為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性；第二階段為抗阻／耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性；第三階段為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉間的協(xié)調(diào)性。⑥用藥及自主康復(fù)指導(dǎo)：對不同認(rèn)知能力的病人及家屬進(jìn)行用藥及自主康復(fù)健康指導(dǎo)，發(fā)放健康宣教手冊、音影視頻、推送科普康復(fù)知識等，以提高病人及家屬的應(yīng)急能力，開展自主康復(fù)鍛煉。（3）出院指導(dǎo)及延續(xù)性干預(yù)。對于仍在干預(yù)周期內(nèi)的出院病人，繼續(xù)由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師等依托互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺進(jìn)行線上與線下的康復(fù)指導(dǎo)，并督促病人完成院外用藥、飲食和運動處方，干預(yù)結(jié)束后囑回院復(fù)查評估。（4）質(zhì)量管控。①嚴(yán)格落實各項既定的干預(yù)方案和處理流程，落實責(zé)任制，對病情不穩(wěn)病人的生命體征進(jìn)行密切觀察并做好反饋上報。②隨時會診：在干預(yù)過程中遇到無法處理的問題時，隨時請求團(tuán)隊指導(dǎo)或會診。③干預(yù)評估調(diào)整：根據(jù)病人康復(fù)進(jìn)展定期進(jìn)行專項討論，并總結(jié)經(jīng)驗，做出相應(yīng)的調(diào)整方案。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前（入院后初次檢查或評估）及干預(yù)結(jié)束后首次復(fù)查如下指標(biāo)。（1）心臟功能：采用多普勒彩色超聲測量病人LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室收縮末期容積（LVESV）。（2）肌肉力量測試：使用握力器（美國Jamar數(shù)字握力計）測量優(yōu)勢手最大握力，受試者用最大力握握力計1次并維持1 s，間隔休息2 min后測試3次，取最大值為肌力。（3）生活質(zhì)量：利用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota living heart failure questionnaire，MLH?FQ）［9］評估病人生活質(zhì)量，MLHFQ量表包括軀體、經(jīng)濟(jì)社會支持及心理情緒3個維度的評分，得分越高，生活質(zhì)量越差。（4）治療依從性：參照文獻(xiàn)資料［10］對病人在治療過程中的治療依從性進(jìn)行評估，共分為低、一般、高3個等級，依從率（%）＝（一般依從性例數(shù)＋高依從性例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由雙人核查錄入，用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心臟功能比較 干預(yù)前，2組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組LVEF均升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組LVEDV、LVESV均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組心臟功能比較（±s）

表2 2組心臟功能比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別LVEF（%）LVEDV（mL）LVESV（mL）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n＝82） 35.42±4.29 43.54±5.27* 186.28±15.47 154.58±9.43* 104.54±17.46 85.53±13.81*研究組（n＝80） 34.86±4.57 50.83±6.23*# 189.76±14.95 128.36±7.52*# 107.74±18.58 71.43±12.65*#

2.2 2 組肌肉握力比較 干預(yù)前，2組肌肉握力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組握力與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組肌肉握力明顯高于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后肌肉握力比較（±s，kg）

表3 2組干預(yù)前后肌肉握力比較（±s，kg）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n＝82） 18.54±3.28 19.41±3.46研究組（n＝80） 17.96±4.42 21.54±3.53*#

2.3 2組MLHFQ評分比較 干預(yù)前，2組MLHFQ中軀體評分、經(jīng)濟(jì)社會支持評分、心理情緒等維度評分及MLHFQ總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組軀體、經(jīng)濟(jì)社會支持、心理情緒等維度及MLHFQ總分均降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組干預(yù)前后MLHFQ評分比較（±s，分）

表4 2組干預(yù)前后MLHFQ評分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

項目對照組（n＝82）研究組（n＝80）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后軀體評分 23.41±8.62 20.35±7.53* 24.65±7.79 14.48±6.25*#經(jīng)濟(jì)社會支持評分 8.74±2.49 6.58±1.87* 8.25±3.06 3.42±1.45*#心理情緒評分 10.42±4.78 8.52±3.25* 11.37±4.29 5.96±2.40*#總評分 42.57±15.35 35.45±12.45* 44.27±12.89 23.86±9.86*#

2.4 2 組治療依從性比較 研究組干預(yù)后治療依從率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預(yù)后治療依從性比較（n，%）

3 討論

有學(xué)者預(yù)測未來20年，因CHF再住院的總?cè)藬?shù)將比現(xiàn)在增加50%［11］。此外，與同齡健康受試者相比，肌少癥在CHF病人中的發(fā)病率高達(dá)19.5%，是CHF病人獨立死亡因素［12］。由于CHF合并肌少癥病人病程長且復(fù)雜，藥物治療后開展的常規(guī)干預(yù)由于缺乏針對性，效果并不理想。基于循證的精準(zhǔn)護(hù)理作為一種新型干預(yù)模式，要求干預(yù)人員通過對病人基礎(chǔ)疾病、心理、飲食、用藥史等進(jìn)行全面評估，并根據(jù)病人不同需求開展針對性的護(hù)理干預(yù)，以提高病人治療依從性和干預(yù)效果。張建華等［13］研究發(fā)現(xiàn)，將精準(zhǔn)護(hù)理用于慢性心功能不全病人可有效改善病人心功能水平，促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示，相對于常規(guī)干預(yù)，經(jīng)精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)后，老年CHF合并肌少癥病人具有更高的LVEF水平、較低的LVEDV和LVESV水平，表明精準(zhǔn)護(hù)理可有效改善病人心臟功能。由于心肌收縮乏力，CHF合并肌少癥病人表現(xiàn)為左心室順應(yīng)性降低或左心室充盈壓升高，出現(xiàn)低LVEF水平和較高的LVEDV和LVESV水平［14］，通過本研究中的系列干預(yù)可對其進(jìn)行改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年CHF合并肌少癥病人常產(chǎn)生軀體和精神不適所致的負(fù)面心理、治療依從性差等問題，這可能也是常規(guī)干預(yù)效果有限的原因。值得注意的是，經(jīng)精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)后，病人生活質(zhì)量中的各維度評分與總評分均顯著低于對照組，且病人治療依從性、肌力水平也明顯高于對照組，這是因為精準(zhǔn)護(hù)理以臨床經(jīng)驗和科研理論為科學(xué)依據(jù)，可有效降低重復(fù)與低效的干預(yù)，保障病人接受規(guī)范化的干預(yù)。由于CHF合并肌少癥病人多為各項機(jī)能衰退的老年人，在飲食習(xí)慣、日?；顒印⒓彝ド鐣С种卸即嬖诟鞣N問題［15］，精準(zhǔn)護(hù)理首先強(qiáng)化了對此類病人的營養(yǎng)支持和心理干預(yù)，為改善病人機(jī)能及提高治療依從性提供了保障，然后對病人開展?jié)u進(jìn)式的運動訓(xùn)練和用藥督導(dǎo)，進(jìn)而提高了干預(yù)效果。

綜上所述，基于循證的精準(zhǔn)護(hù)理用于老年心力衰竭合并肌少癥病人有助于改善病人心臟、肌肉功能，提高生活質(zhì)量，具有一定應(yīng)用價值。