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        血清乳酸脫氫酶對老年膿毒癥病人預(yù)后的評估價值

        2022-01-04 03:08:44卞葉萍鄧曉靜佘麗萍程惠洪雅琳徐劍
        實用老年醫(yī)學(xué) 2021年12期
        關(guān)鍵詞:糖酵解病死率乳酸

        卞葉萍 鄧曉靜 佘麗萍 程惠 洪雅琳 徐劍

        膿毒癥是由感染引起的機體炎癥反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙[1?2]。近年來,膿毒癥的治療理念不斷更新和發(fā)展,但其發(fā)病率及病死率居高不下。早期識別并判斷膿毒癥病情,盡早采取恰當?shù)闹委煷胧瑢档筒∪瞬∷缆?、改善預(yù)后具有重要意義。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)是糖代謝通路中重要的限速酶之一。丙酮酸在LDH催化下通過接受酰胺嘌呤二核苷酸的氫被轉(zhuǎn)化為乳酸。LDH是多種疾病如急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的生物標志物。近年來,多項研究指出,LDH水平在膿毒癥時明顯升高,并與病情的嚴重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。2019年李會東等[3]通過美國重癥監(jiān)護室電子病例數(shù)據(jù)集?Ⅲ數(shù)據(jù)庫中的大樣本分析發(fā)現(xiàn),LDH與感染性休克病人病死率有關(guān)。而到目前為止,國內(nèi)對于LDH與老年膿毒癥病人結(jié)局的相關(guān)性報道較少,本研究擬探討入科時血清LDH水平對老年膿毒癥病人死亡結(jié)局的評估價值。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象 采用回顧性研究方法,選取2014~2018年期間入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)的老年膿毒癥病人。納入標準:(1)符合膿毒癥[1]診斷標準:感染或疑似感染的病人其膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)較基線上升≥2分;(2)年齡≥65歲。排除標準:(1)合并肝硬化、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的病人;(2)急性心肌梗死的病人。

        1.2 研究方法 收集所有入組病人資料,包括人口學(xué)資料及臨床資料(年齡、性別、感染部位、28 d預(yù)后等),計算入科24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分及SOFA評分。病人在入科時采集靜脈血,檢測WBC、降鈣素原(procalci?tonin,PCT)、CRP及LDH水平,并抽取動脈血氣分析檢測血乳酸(lactic acid,Lac)水平。根據(jù)病人28 d是否存活分為生存組和死亡組,比較2組病人上述各項指標水平的差異,繪制ROC曲線并計算AUC以評價上述各指標對老年膿毒癥病人死亡的診斷效能。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,所有連續(xù)變量均進行正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示。2組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2 組病人一般資料比較 本研究共入選老年膿毒癥病人128例,年齡66~98歲,平均(78.23±6.89)歲,其中男81例(63.28%)。總28 d病死率為25%(32/128),感染部位以肺部為主(58.59%)。死亡組病人APACHEⅡ、SOFA評分、PCT、CRP、Lac及LDH水平均顯著高于生存組。見表1。

        表1 2組各項指標比較[M(P25,P75)]

        2.2 各指標對死亡的評估價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,SOFA評分在預(yù)測老年膿毒癥病人的死亡價值方面優(yōu)于其他指標。見表2。

        表2 各項指標對老年膿毒癥病人死亡預(yù)估的ROC曲線下面積

        3 討論

        老年膿毒癥病人免疫力低下且基礎(chǔ)疾病較多,病死率一直居高不下[4],盡早識別病情嚴重程度并評估預(yù)后對指導(dǎo)有效的治療有非常重要的作用。傳統(tǒng)的APACHEⅡ評分及SOFA評分等對膿毒癥病人的預(yù)后評估價值已得到公認,但因涉及到的指標多、計算復(fù)雜,其中APACHEⅡ評分還涉及到年齡評分,使得所有老年人評分增加,影響對老年膿毒癥預(yù)后判斷的準確程度。LDH是糖酵解的關(guān)鍵酶,既往多項研究指出LDH是急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的預(yù)測標志物。為了排除干擾,本研究剔除了這部分病人的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果證實,老年膿毒癥28 d死亡組病人LDH水平顯著高于生存組病人,提示LDH可以作為老年膿毒癥病人預(yù)后判斷的有效指標。

        LDH在膿毒癥尤其是膿毒癥死亡病人中升高的機制并不完全明確。膿毒癥特別是膿毒性休克病人因組織細胞缺氧,供能方式由氧化磷酸化向糖酵解轉(zhuǎn)化,以快速產(chǎn)生能量。在糖酵解的過程中,LDH是丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶,因此在組織細胞缺氧的狀態(tài)下,血清LDH的水平也升高。另外有研究發(fā)現(xiàn),由于通過糖酵解產(chǎn)生能量的速度較有氧代謝、三羧酸循環(huán)快,為了抵抗膿毒癥時的應(yīng)激反應(yīng),加速能量產(chǎn)生,膿毒癥病人即使在氧氣充足的條件下,免疫細胞原有的能量代謝途徑會被打破,糖酵解的供能比例大大增加,而氧化磷酸化減少,從而導(dǎo)致血清LDH水平增高,這種現(xiàn)象與腫瘤細胞的糖酵解存在“瓦博格效應(yīng)”(Warburg effect)相似[5],即無論氧氣是否充足,腫瘤細胞均以無氧酵解方式獲取能量,因此血清LDH可用作多種腫瘤預(yù)后預(yù)測的生物標志物。由此可見,LDH水平作為預(yù)測老年膿毒癥預(yù)后情況的潛在生物標志物有一定價值。

        但是本研究仍有許多不足:首先在基礎(chǔ)資料部分,因研究納入時間較長,可能因各指標檢測方法的更新造成混雜偏倚;另外本研究局限于老年人群,且剔除了部分重癥病人,且生存組與死亡組病人男女比例存在差異,可能存在選擇偏倚,這些最終可能都會影響結(jié)果的準確性。本研究顯示,LDH預(yù)測膿毒癥死亡的AUC為0.652,與CRP(0.638)接近,且低于APACHEⅡ評分(0.700)、SOFA評分(0.737),在臨床應(yīng)用時可考慮與以上指標聯(lián)合評估,增加預(yù)測的敏感性及特異性。另外,本研究只是指出LDH可能作為老年膿毒癥預(yù)后情況的潛在生物標志物,對于LDH在膿毒癥,尤其是死亡病人中出現(xiàn)明顯變化的具體機制未做進一步探討,這將在以后的研究中進一步完善。

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