劉鋒衛(wèi) 尚利杰 趙園園 任陽陽 李躍京 馮峰

轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于高齡老年人，此類骨折疼痛劇烈，出血量大，手術(shù)固定困難。針對其常用的手術(shù)內(nèi)固定方式主要有髓外固定系統(tǒng)（以解剖板固定為代表）和髓內(nèi)固定系統(tǒng)（以股骨近端防螺旋髓內(nèi)釘為代表），但這兩種手術(shù)方式對麻醉的要求較高，甚至要求輸血、輸液，術(shù)后管理更是需要特殊處理［1?2］。對于無法接受以上兩類手術(shù)的病人，一般采用床頭下肢牽引，使病人長期臥床的保守治療方法。但此方法護(hù)理難度高，可增加病人感染等并發(fā)癥風(fēng)險，甚至直接導(dǎo)致高齡病人死亡。如何既能簡化手術(shù)過程，降低手術(shù)對麻醉的要求，又能快速地進(jìn)行復(fù)位并固定骨折，是臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。我科對51例≥75歲老年轉(zhuǎn)子間骨折病人應(yīng)用多枚針外固定技術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年3月在我科住院治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折病人共51例，年齡75～97歲，平均（87.0±7.4）歲；男22例，女29例；無合并癥者7例，有1種合并癥者12例，有2種合并癥者19例，有3種及以上合并癥者13例（合并癥為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病人均符合轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)髖關(guān)節(jié)正位、軸位X線片，轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)連續(xù)性中斷，提示轉(zhuǎn)子間骨折；（2）年齡≥75歲。

1.3 手術(shù)方法 病人全麻（對于90歲以上的高齡老人，如病人自身條件不符合全麻，可局部復(fù)合麻醉）后，取仰臥位，鉛衣覆蓋上身重要組織，將病人髖關(guān)節(jié)墊高，常規(guī)下肢全長消毒、鋪巾，緩慢牽引患肢，持續(xù)5～10 min；外展內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，行X線透視，手法調(diào)整至骨折對位對線，另一助手繼續(xù)牽引踝關(guān)節(jié)并維持；X線再次透視確定位置合適后，用尖刀切開皮膚約0.5 cm，用事先準(zhǔn)備好的長約25 cm、直徑4.0 mm的螺紋鋼針，經(jīng)大轉(zhuǎn)子下方刺入骨質(zhì)，經(jīng)股骨頸達(dá)股骨頭中心位置；X線透視正軸位，觀察進(jìn)針方位，在大轉(zhuǎn)子附近相隔1.5 cm位置，朝股骨頭中心方向，依次打入長約25 cm、直徑4.0 mm螺紋鋼針3～5枚，X線透視監(jiān)控下，在骨折遠(yuǎn)端股骨干外側(cè)，相隔3～4 cm依次打入3枚長約18 cm、直徑4.0 mm螺紋鋼針，并用特制外固定夾頭將鋼針尾端牢靠固定，形成一體（圖1）；活動患髖無異常，患肢畸形消失后常規(guī)包扎。

圖1 復(fù)位外固定后髖關(guān)節(jié)屈伸外觀

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后及時給予補(bǔ)液、抗炎、消腫、預(yù)防血栓等藥物對癥治療，并指導(dǎo)功能鍛煉；術(shù)后第2天，病人可以在床上靠起，要求患足穿“丁”字鞋；術(shù)后2周，要求病人扶雙拐或助行器下床行走鍛煉；出院后，教會病人家屬或陪護(hù)針眼消毒護(hù)理的方法。術(shù)后3個月內(nèi)，所有病人均進(jìn)行2～3次門診復(fù)查。

1.5 早期髖關(guān)節(jié)功能評價 病人拆除外固定支架2周后，評價其患髖功能康復(fù)情況，計算優(yōu)良率。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)活動功能正常；良：髖關(guān)節(jié)活動功能接近正常，有輕度屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限；可：髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)有障礙，但不影響正常的行走、坐起活動；差：髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，影響屈伸、旋轉(zhuǎn)活動。

2 結(jié)果

根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，51例病人轉(zhuǎn)子間骨折均達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合病例。平均手術(shù)時間為（36.49±6.77）min，平均術(shù)中出血量為（4.90±1.11）mL、平均術(shù)后臥床時間為（2.96±1.24）d，骨折愈合時間為（106.76±11.98）d。多枚針外固定支架系統(tǒng)穩(wěn)固牢靠，但4例病人出現(xiàn)個別螺紋針?biāo)蓜蝇F(xiàn)象，16例病人發(fā)生針眼周圍感染，進(jìn)行對癥處理后感染得以有效控制。所有病人均無針道深部感染。早期患髖功能評估結(jié)果：優(yōu)24例、良20例、可5例、差2例，優(yōu)良率為86.27%。典型病例見圖2。

圖2 典型病例術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)結(jié)構(gòu)屬于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的結(jié)合，對于高齡老人，輕微暴力即可引起此處骨折［3?4］。目前用固定支架治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究較多，如孟氏外固定架［5］、改良的外固定支架或外固定方法等［6?7］，但這些外固定方法一般只應(yīng)用4枚鋼針對轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行固定，很少有超過5枚鋼針固定的外固定支架，很難達(dá)到牢靠固定的效果，而且病人術(shù)后仍需較長時間臥床。鑒于此骨折的特殊性與高齡病人的自身條件，本研究應(yīng)用全麻或局部神經(jīng)阻滯麻醉，對轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行手法復(fù)位，經(jīng)大轉(zhuǎn)子下或轉(zhuǎn)子下股骨近端打入4枚以上螺紋針，并在股骨遠(yuǎn)端同時打入3枚螺紋針，在鋼針尾端用特制外固定夾頭進(jìn)行連接，構(gòu)成外固定支架系統(tǒng)。多枚鋼針外固定技術(shù)對轉(zhuǎn)子間骨折的固定達(dá)到了一個堅強(qiáng)的彈性固定，最大限度地減少了單邊外固定的缺點，進(jìn)一步提高了外固定支架臨床的實用性。且轉(zhuǎn)子間骨折手法復(fù)位相對簡單，病人均可達(dá)到臨床復(fù)位效果。

手法復(fù)位后穿針過程有一些要點需要注意。第一，先定位大轉(zhuǎn)子穿針點，X線透視進(jìn)針點后，用尖刀在相應(yīng)皮膚位置點劃開約0.5 cm皮膚，并用直鉗分離大轉(zhuǎn)子皮膚組織，直達(dá)大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)，并進(jìn)行上下?lián)軇?，確認(rèn)在骨質(zhì)中央后，將預(yù)先裝好的螺紋針從此點調(diào)整好方向打入股骨頸及股骨頭，進(jìn)針過程要求沒有落空感，才能繼續(xù)進(jìn)針，穿針過程中必須行X線實時監(jiān)控。第二，第一枚針置頂完全到位后，要求以后4～5枚針完全按照第一枚針的方向及角度進(jìn)行調(diào)整，盡量減少X線透視的次數(shù)。由于老年病人骨質(zhì)疏松的特點，在穿針過程中小心進(jìn)針，嚴(yán)禁將針穿出股骨頸外，以免損傷神經(jīng)及血管。對于在局麻下進(jìn)行穿刺針固定的病人，由于老年病人的耐受力較差，術(shù)中病人出現(xiàn)劇烈疼痛，便停止繼續(xù)進(jìn)針，要及時透視，以免誤穿出股骨頸。整個復(fù)位固定過程應(yīng)連貫有序、一氣呵成，手術(shù)過程中采用X線透視實時監(jiān)控，確保每枚螺紋鋼針的進(jìn)針角度與深度，確認(rèn)骨折復(fù)位固定良好后，即可結(jié)束手術(shù)。

有研究表明，轉(zhuǎn)子間骨折愈合率高，如果固定穩(wěn)妥、及時下床鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率可接近80%以上［8］。臨床上常用的髓內(nèi)、髓外這兩種方法，手術(shù)條件要求高、所用時間較長、術(shù)中出血較多，對于高齡老人來說其手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后需要較長時間恢復(fù)［9］。本研究所應(yīng)用的多枚針外固定技術(shù)，手術(shù)條件要求相對較低，術(shù)中點狀切口，微量出血，一般無需輸血，整個操作過程較以往簡化，可以縮短手術(shù)時間，特別適合合并癥多的高齡老年病人，且多枚鋼針形成牢靠的彈性固定系統(tǒng)，能使病人早期下床行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，病人的髖關(guān)節(jié)功能可得到良好的康復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后3個月左右，病人的患髖功能康復(fù)優(yōu)良率達(dá)86.27%。

當(dāng)然，外固定的主要缺點之一是針眼的感染。因此多枚針外固定術(shù)后，對外固定架針眼的消毒和護(hù)理是治療過程中的重要環(huán)節(jié)：用碘伏酒精進(jìn)行常規(guī)消毒，每天至少3～4次；要求將每一個針眼進(jìn)行徹底消毒，針眼暴露不做包扎；必要時可以外用“百多邦”噴劑，行針眼處噴涂，每日1～2次。其次，佩戴固定鋼針給病人生活以及護(hù)理造成不便，醫(yī)護(hù)應(yīng)鼓勵病人每天堅持扶拐或助行器行走鍛煉，盡量不做下蹲、坐起等大幅度髖屈伸、外展、外旋等動作。

總之，本研究結(jié)果表明，多枚針外固定技術(shù)治療高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折病人的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，其堅強(qiáng)的彈性固定有利于髖關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)。