●楊子椰 黃李鳳

一、引言

為應(yīng)對洶涌而來的老齡化浪潮，我國人力資源和社會保障部于2016年出臺政策，開始推行長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度試點。由于老齡化進程不同，相較于19世紀(jì)80年代德國社會長護險、20世紀(jì)70年代美國商業(yè)長護險的發(fā)展，我國長護險制度的發(fā)展和研究進程較慢。同時，制度實施過程中存在地區(qū)差異以及政策碎片化等客觀因素[1]，導(dǎo)致了諸多問題的出現(xiàn)，阻礙了長護險制度的落地。

隨著試點城市長護險制度的推進，國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架[2],明確長護險將作為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項之后的第六個社保獨立險種，為“十四五”時期我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家提供有力的保障。因此，解決長護險在實際運行過程中出現(xiàn)的問題，探索其可持續(xù)發(fā)展的路徑，對長護險制度的落地、發(fā)展、完善具有重要意義。

二、我國長期護理保險制度實施的必要性

（一）社會老齡化步伐加快

根據(jù)我國第七次人口普查的結(jié)果顯示，2020年65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到了13.5%，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《中國養(yǎng)老金第三支柱研究報告》指出，按照國際老齡化標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計2021年我國將進入深度老齡社會，比2019年版《世界人口展望》測算的結(jié)果提前4年。將我國老齡化進程與美國、德國以及日本作比較，以進入老齡化到深度老齡化社會所需的過渡時間為例，美國、德國都經(jīng)歷了較長時間進入深度老齡化社會，中國所需時間最短，日本次之。從進入老齡化過渡到超級老齡化社會，預(yù)計中國僅需要35年。老齡化發(fā)展迅速對醫(yī)療、養(yǎng)老保險基金帶來的沖擊前所未有，將成為未來我國經(jīng)濟社會發(fā)展的巨大挑戰(zhàn)。

（二）女性社會角色轉(zhuǎn)變

人口老齡化進程的加劇促使勞動力撫養(yǎng)老年人口的負(fù)擔(dān)加重，其中，女性是家庭中提供老年人非正式照護的主要承擔(dān)者[3]。據(jù)2016年《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》統(tǒng)計監(jiān)測報告顯示，2016年高等教育在校生中女研究生超過100萬人，占全部研究生的比重首次超過一半，達(dá)50.6%，比2010年提高2.8個百分點。伴隨女性高學(xué)歷同步增長的是女性就業(yè)率，據(jù)國家統(tǒng)計局官網(wǎng)公布數(shù)據(jù)，2016年全國女性就業(yè)人員占全社會就業(yè)人員的比重為43.1%，超過《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》規(guī)定40%的目標(biāo)[4]。隨著女性教育率和就業(yè)率的不斷提高，女性參與經(jīng)濟社會事務(wù)規(guī)模不斷擴大，社會地位不斷提升，必然帶來家庭照護角色的缺失，伴隨我國人口生育率的下降、社會流動性增強以及家庭結(jié)構(gòu)小型化等趨勢[5]，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老方式面臨挑戰(zhàn)。

（三）護理費用上漲

年齡的增長使得人體生理機能減退抵抗力下降，易患疾病增多，我國老年人口疾病譜中慢性病患病率居高不下，而老年慢性病具有致殘率高、死亡率高的特點，失能風(fēng)險增大[6]。其中，以心腦血管疾病、呼吸道疾病為代表的慢性非傳染性疾病對老年人群的傷害較大，患病進行疾病干預(yù)和治療后，日常正常生活主要依靠的是長期護理[6]。根據(jù)測算，隨著我國老齡化的深入，失能老年人總量將從2020年的2485.2萬人增長到2050年的5472.3萬人，平均每年增長約100萬人[7]。此外，對我國50歲以上群體護理服務(wù)需求進行預(yù)測，2025年我國50歲以上群體對上門照護服務(wù)、長期護理服務(wù)的需求人數(shù)將分別達(dá)到1440萬人、2559萬人。通過2025年兩項服務(wù)需求人數(shù)預(yù)測值與2000年兩項服務(wù)需求人數(shù)實際值對比，不難發(fā)現(xiàn)需求總量增加了2倍以上?？梢?，老齡化進程加快使得老年慢性病患病人數(shù)增加，長期護理需求不斷增長。與此同時，在市場經(jīng)濟的作用下，長期護理需求的增加引發(fā)護理費用也不斷上漲。由于老年人口缺乏勞動能力，主要依靠政府發(fā)放的養(yǎng)老金、退休金以及其他家庭成員的接濟等維持日常生活，護理費用的支出帶來的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。對于經(jīng)濟落后地區(qū)家庭，更是難以承擔(dān)高昂的護理費用。

表1 我國50歲以上群體對護理服務(wù)需求的預(yù)測（單位：人）

三、我國長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展困境

社會老齡化步伐加快，伴隨著女性社會角色的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式受到極大的挑戰(zhàn)，而護理費用的上漲更是加劇了家庭養(yǎng)老的負(fù)擔(dān)。正是基于此背景下，國家醫(yī)保局發(fā)布的《意見》明確了長護險的未來定位，將是我國第六個社保險種[2]。然而，長期護理保險在試點過程中產(chǎn)生了許多問題，阻礙了其可持續(xù)發(fā)展。

（一）專業(yè)照護人員緊缺

由于女性社會角色的轉(zhuǎn)變，家庭照護服務(wù)相對缺失，老年人照護市場需求增長。與照護市場需求增長相比，護理人員不僅總量不足、增長緩慢，專業(yè)能力也亟待提升。長期照護服務(wù)行業(yè)具有特殊性，從事該行業(yè)的人不僅需要照顧老人的基本生活，還需具有醫(yī)學(xué)背景、護理知識，包括心理疏導(dǎo)、精神慰藉、用藥等方面知識[8]。因此，對專業(yè)護理人員的培養(yǎng)投入大、時間長。然而，行業(yè)高要求與之相對的是就業(yè)待遇差，護理人員社會地位不高，行業(yè)粘性差，護理人員供給總量嚴(yán)重不足。

國內(nèi)經(jīng)濟條件相對優(yōu)越的城市中，老年人的受教育程度越高，對護理人員的專業(yè)程度要求越高[9]。以上海市為例，由于其進入老齡化的時間最早，早在2015年就開始探索養(yǎng)老護理人員隊伍的建設(shè)，已經(jīng)能基本滿足當(dāng)?shù)氐淖o理需求。對于這類老齡化程度較深的經(jīng)濟發(fā)達(dá)城市，目前缺乏的是對護理人員綜合素質(zhì)提升以及護理等級的評估，如對護理人員的服務(wù)效果不進行評定，在國家大力推行照護服務(wù)的背景之下，極有可能出現(xiàn)“道德風(fēng)險”[10]，導(dǎo)致資源的浪費。

（二）各地長護險實際待遇差距較大

長護險的資金籌集水平影響著實際待遇水平，各試點城市長護險資金的籌集均以財政情況、醫(yī)?；鸾Y(jié)余、經(jīng)濟社會發(fā)展水平相一致，因而在試點經(jīng)驗中，各城市、地區(qū)之間的實際待遇差別較大。

從給付范圍來看，主要分為居家護理和機構(gòu)護理。居家護理的給付范圍主要是長期護理費用、生活照料費用、出診費、護理設(shè)備費等；機構(gòu)護理的給付范圍主要是長期照護費用和設(shè)備使用費、床位費等。從給付標(biāo)準(zhǔn)來看，主要分為定額和比例支付相結(jié)合、支付與激勵相結(jié)合、以護理方式定支付標(biāo)準(zhǔn)、以參保人群定支付標(biāo)準(zhǔn)四種方式[3]。在給付范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，給付內(nèi)容則更為復(fù)雜，服務(wù)項目的劃分各地有所不同。

（三）長護險多重保障層次尚不完備

借鑒國外長護險的發(fā)展經(jīng)驗，當(dāng)前世界上僅有荷蘭、以色列、德國、韓國和日本等5個國家將長護險作為了獨立險種，美國、法國由于險種財政壓力過大，無法獲得民眾的支持，許多歐洲國家更是受到養(yǎng)老金的拖累導(dǎo)致了債務(wù)危機。對比目前我國長護險的實施，資金來源大部分是從醫(yī)保基金中進行劃撥，但是從長期來看，存在較大的風(fēng)險。因此，我國長護險制度的發(fā)展必須“多條腿”走路，充分發(fā)揮更多層次的保障資金支持，以維持其可持續(xù)發(fā)展。

從國內(nèi)的試點經(jīng)驗來看，當(dāng)前長護險的定位是社會保險，我國政府需要對社會保險進行財政支持，如繳費補助、管理成本、兜底責(zé)任等。參考當(dāng)前我國社會醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險保障層次的發(fā)展，其中“第一支柱”占主要部分，意味著國家的財政壓力過大，且制度暫時沒有明確財政補貼的機制，風(fēng)險較大。除此之外，從試點城市的經(jīng)驗來看，居家上門護理、社區(qū)護理以及養(yǎng)老機構(gòu)護理等，仍存在著不同程度的基金浪費現(xiàn)象[11]，亟需健全多重保障的長期護理保險制度，以實現(xiàn)其可持續(xù)運行。

四、我國長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展建議

（一）加強護理人才隊伍建設(shè)

護理服務(wù)按照專業(yè)化程度的不同，可大致分為提供日常生活照料的非專業(yè)護理人員、具有正規(guī)資格認(rèn)證但無需提供全天照護的中級護理人員、具有專業(yè)資格認(rèn)證能夠提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)護理人員。政府需要積極引導(dǎo)人們進行居家日?；A(chǔ)護理，對居家日?；A(chǔ)護理花費的時間和人力成本進行一定補償。當(dāng)?shù)厝松缇挚商峁┲贫戎С?，激發(fā)照護市場活力，各地也可以建立照護假期，提倡居家養(yǎng)老照護[12]。對于中級護理人員，定點護理機構(gòu)與護理服務(wù)人員簽訂勞動合同或協(xié)議，通過用人的正規(guī)化來確保護理服務(wù)隊伍的穩(wěn)定性，提高服務(wù)供給的持續(xù)性。專業(yè)護理人員隊伍建設(shè)需要依托教育資源優(yōu)勢，鼓勵有條件的高校增設(shè)相關(guān)專業(yè)，為護理行業(yè)進行人才輸送。人力資源與社會保障局等相關(guān)部門可利用職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)促進等方面的政策優(yōu)勢，出臺各項舉措加大職業(yè)培訓(xùn)力度，推動專業(yè)護理人員隊伍技能結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升隊伍整體素質(zhì)和服務(wù)水平。

除此之外，重點關(guān)注待遇水平的提高、專業(yè)化的提升、發(fā)展路徑的明晰。通過設(shè)定合理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上確保定點護理服務(wù)機構(gòu)可以提供與職工工資水平相當(dāng)?shù)男劫Y，吸納護理服務(wù)從業(yè)人員，優(yōu)化服務(wù)隊伍。加強專業(yè)護理人才招聘與培訓(xùn)，建立護理專業(yè)人員培訓(xùn)制度，包括壓力管理、團隊工作、溝通技巧和沖突管理等方面[13]，滿足護理服務(wù)需求。根據(jù)護理服務(wù)人員不同資質(zhì)梯度，設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)價格，健全職業(yè)發(fā)展路徑。

（二）建立合理的屬地化管理機制

參照當(dāng)前我國社會保險制度的運行，存在全國各地待遇差別較大的情況，主要原因在于我國經(jīng)濟發(fā)展水平相差較大造成籌資差異，且統(tǒng)籌層次不高。我國經(jīng)濟發(fā)展水平的差異是客觀存在的，因此，對于長護險的待遇差異，需要解決的是統(tǒng)籌層次的問題。

在大數(shù)法則下，長護險的覆蓋范圍越大越有利于風(fēng)險的分?jǐn)?，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)以及給付方式的差異，長護險實現(xiàn)全國統(tǒng)籌顯然不符合實際發(fā)展情況。長護險基金支出與老齡化的程度，老齡人口的分布關(guān)聯(lián)度高，實行屬地化管理會使老齡化嚴(yán)重的地區(qū)財政吃緊，不利于政策的可持續(xù)開展，所以省內(nèi)統(tǒng)籌難以解決此問題，應(yīng)當(dāng)建立中央級別的調(diào)劑金機制。結(jié)合各地對長護險的需求程度與老齡化程度成正比，實施長護險屬地化管理，同時建立中央調(diào)劑金機制進行調(diào)劑，均衡各地長護險制度的發(fā)展。

（三）完善多層次的護理保障體系

強化社會保險第二三支柱對長護險可持續(xù)發(fā)展的重要支撐作用。鼓勵企業(yè)為職工購買長護險，同時稅務(wù)局加強對企業(yè)繳納保費的監(jiān)管。在長護險制度試點的推行階段，需要國家通過政策引導(dǎo)、輿論宣傳，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊挠^念，向公眾傳遞失能風(fēng)險與老年化本質(zhì)相同的理念，幾乎人人都有失能風(fēng)險，確保后期長護險單獨籌資順利展開。同時鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護理險，鼓勵商業(yè)保險公司推出多種長護險相關(guān)保單方案，提供客戶選擇，分散失能風(fēng)險。

充分發(fā)揮社會作用，完善多層次的護理保障體系。我國長期護理保險當(dāng)前仍屬于試點階段，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)具有廣闊的發(fā)展空間，許多民營資本預(yù)見到了其中的商機，在居家養(yǎng)老服務(wù)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面已占有一定的市場。而公立民營的小型養(yǎng)老機構(gòu)仍然需要政策、資金的扶持，福利彩票、社會捐助、慈善基金等籌資形式應(yīng)積極引導(dǎo)民營資本的參與，彌補我國在居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足。此外，公立醫(yī)院、社會非營利組織、志愿組織等社會資源也可以有效利用，參與到護理服務(wù)當(dāng)中，鼓勵社區(qū)發(fā)展“互助”團體，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，最終形成一個包括政府、家庭、市場、社區(qū)、志愿組織的多元化服務(wù)供給體系[14]。調(diào)動全社會資源參與其中，使得長護險制度自身實現(xiàn)“造血式”可持續(xù)運行。