李玲玲 唐士敏

患者女，70歲，因反復(fù)胸痛1 d、加重4 h入院。入院前1 d患者無明顯誘因下突發(fā)胸骨后疼痛，胸痛放射至喉部及后背部，伴出汗，無明顯胸悶、氣急，無咯血，無頭痛、頭昏，癥狀持續(xù)半小時后自動緩解；共發(fā)作兩次，癥狀相同。入院4 h前再次發(fā)作胸痛，癥狀同前，伴全身大汗淋漓，癥狀持續(xù)不能緩解，遂急入我院就診。查體：血壓129/89 mmHg，脈搏76次/min，心界不大。臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死。相關(guān)檢查結(jié)果如下， 高敏肌鈣蛋白T： 42.39.2 pg/mL(參考值： 0～100 pg/mL)，肌酸肌酶：223 U/L(參考值： 30～135 U/L)， 肌酸肌酶同工酶：14 U/L(參考值： 0～16 U/L)，D-二聚體1.60 mg/L，NT-proBNP 125.0 pg/mL。急診心電圖示：竇性心律，急性前間壁心肌梗死。異常Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型；ST段改變，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15～0.2 mV，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.05 mV。符合de Winter ST-T改變。見圖1。

圖1 超急性期心肌梗死心電圖

遂行急診PCI。急診冠脈造影示：左主干無明顯狹窄；前降支開口及近段狹窄60%，中段完全閉塞伴造影劑滯留；左回旋支和鈍緣支無明顯狹窄；右冠無明顯狹窄，后降支開口狹窄30%，左室后支無明顯狹窄，右冠有側(cè)支循環(huán)供應(yīng)前降支遠(yuǎn)端。見圖2。遂立刻對前降支行介入治療，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解。

圖2 急診冠脈造影示：前降支中段完全閉塞

討論通常情況下，心電圖ST段上斜型抬高，尤其是在心率偏快時，被認(rèn)為沒有太大的臨床意義；當(dāng)ST段呈水平型或下斜型壓低>0.05 mV或上斜型抬高>0.1 mV時，常提示心肌缺血。

2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等[1]通過回顧其心臟中心1532例左前降支近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖，發(fā)現(xiàn)其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)，并將其發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。這30例患者的心電圖特點： ① 胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖。② QRS波通常不寬或輕度增寬。③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良。④ 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。發(fā)生機(jī)制主要為前降支近段發(fā)生次全或完全閉塞[2]。當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)以上心電圖特點時，應(yīng)考慮左前降支血管發(fā)生閉塞[3]。

本例患者胸痛癥狀典型，急診心電圖呈現(xiàn)典型的de Winter ST-T樣改變，胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為J點后ST段上斜型壓低，T波高尖并且稍對稱，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波缺失，意味著間隔向量的丟失，高度提示心肌缺血，即刻的心肌酶譜也符合心肌梗死的診斷。但是冠脈造影顯示該患者為前降支中段完全閉塞，不屬于典型的de Winter提出的左前降支近段閉塞；此患者心電圖雖無ST段抬高，不屬于ST段抬高心肌梗死，但是前降支中段完全閉塞，必須及時辨別并快速進(jìn)行冠脈血運重建治療，而不能按照非ST段抬高型心肌梗死指南來處理[4]。