文 李鐵錚

隨著電子產(chǎn)品的普及以及不正確的用眼習(xí)慣，我國(guó)青少年近視逐年向重度化和低齡化發(fā)展[1]。受新冠肺炎疫情影響，不少青少年學(xué)習(xí)方式由在校學(xué)習(xí)改為在家利用電子產(chǎn)品學(xué)習(xí)，導(dǎo)致青少年的近視增長(zhǎng)速度有所加快[2～3]。當(dāng)近視屈光不正度過(guò)高，尤其是眼軸發(fā)育過(guò)快的軸性近視屈光不正度過(guò)高時(shí)，會(huì)加重某些致盲性眼病的發(fā)生概率。面對(duì)這種情況，國(guó)家相繼出臺(tái)了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南（更新版）》等政策，以降低青少年近視增長(zhǎng)率，各地方近視防控方案層出不窮。

若想有效控制和延緩近視增長(zhǎng)速度，需要對(duì)青少年近視的發(fā)生機(jī)制、對(duì)眼的影響以及預(yù)防處理進(jìn)行全面分析后，尋求相對(duì)有效的預(yù)防處理方案。

1 近視的發(fā)生機(jī)制

1.1 遺傳

既往研究發(fā)現(xiàn)，近視的發(fā)病機(jī)制存在遺傳的傾向，比如父母發(fā)生近視后，其后代發(fā)生近視的幾率會(huì)增加[4]，這種遺傳傾向可能由某幾個(gè)基因控制，但是這些研究不能對(duì)近視的遺傳機(jī)制進(jìn)行全面的解釋[5]。近幾年，隨著全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）在視光領(lǐng)域的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)各遺傳基因通過(guò)影響人眼的生理結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育影響屈光不正度。2018年Tedja MS等人通過(guò)全基因組關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，有167個(gè)基因點(diǎn)位通過(guò)影響視網(wǎng)膜光信號(hào)處理影響人眼的屈光不正[6]。Hysi PG等人在2020的研究發(fā)現(xiàn)了另外336個(gè)影響屈光不正的基因點(diǎn)位，這些點(diǎn)位通過(guò)影響人眼解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（例如影響晝夜節(jié)律）改變?nèi)搜鄣那獠徽萚7]。2021年，劉佳林通過(guò)對(duì)2657例中國(guó)人群樣本眼軸長(zhǎng)度和基因組數(shù)據(jù)進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)分析和薈萃分析發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)全新的遺傳基因點(diǎn)位（FAM163A，1q25.2;SDK1，7p22.2），這兩個(gè)遺傳基因點(diǎn)位通過(guò)影響眼軸的長(zhǎng)度從而影響人眼的屈光不正度[8]。

1.2 環(huán)境

Grzybowski A綜合全球范圍兒童近視流行病學(xué)，發(fā)現(xiàn)戶外暴露時(shí)間、工作距離、睡眠質(zhì)量、使用LED燈、性別、城市的人口密度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位包括受教育程度，均會(huì)影響近視的發(fā)生。一般戶外暴露時(shí)間短、工作距離近、睡眠不足、LED燈使用時(shí)間長(zhǎng)、人口密度高的城市、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高以及受教育程度較高的人，均有長(zhǎng)時(shí)間近距離工作傾向[9]。2021年，中國(guó)香港的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間近距離工作可能通過(guò)影響視網(wǎng)膜周邊屈光度進(jìn)而影響近視的發(fā)展[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼可以加快眼軸的增長(zhǎng)速度[11]。這些研究說(shuō)明外界環(huán)境因素會(huì)在一定程度上影響人們近距離用眼時(shí)間，而較長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼通過(guò)改變周邊視網(wǎng)膜的離焦，加快了眼軸的增長(zhǎng)，進(jìn)而加快青少年近視的進(jìn)展速度。

1.3 光照——多巴胺機(jī)制[12]

趙穎熙、陳露、瞿小妹等人通過(guò)改變光照度觀察對(duì)豚鼠屈光發(fā)育的影響實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)光照明比正常光照以及暗光照明小鼠近視化進(jìn)展更慢，通過(guò)檢查小鼠視網(wǎng)膜上多巴胺的分泌量發(fā)現(xiàn)1000lx的強(qiáng)光照明比500lx以下的暗光照明多巴胺分泌要更多，但是當(dāng)光線更暗不會(huì)減少多巴胺的分泌[13]。該實(shí)驗(yàn)可以證明“光照——多巴胺”機(jī)制的有效性。而人眼視網(wǎng)膜上多巴胺分泌量增加會(huì)活躍視網(wǎng)膜上D1受體的表達(dá)[14]，從而刺激眼軸的增長(zhǎng)速度，并且眼部其他部位的多巴胺分泌量并無(wú)此效果。

1.4 調(diào)節(jié)

該機(jī)制主要考慮青少年在長(zhǎng)時(shí)間視近的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的調(diào)節(jié)以及集合作用的情況下壓縮睫狀肌，改變了眼外肌的張力作用后影響鞏膜擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致近視發(fā)生[15～16]。該機(jī)制可以解釋由于調(diào)節(jié)緊張產(chǎn)生的假性近視，不能很好地解釋軸性近視的繼發(fā)。多項(xiàng)研究證明當(dāng)調(diào)節(jié)功能異常時(shí)，可以加快近視屈光不正度的加深速度[17～19]。

1.5 周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦

長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼可以產(chǎn)生周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦[10]，這種周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦會(huì)加快正視化的進(jìn)程，其通過(guò)刺激眼軸的增長(zhǎng)速度來(lái)打破正式化過(guò)程中角膜曲率與眼軸長(zhǎng)度的同步改變，從而導(dǎo)致了近視的發(fā)生甚至加重。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜的近視性離焦與周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦相比可以有效延緩近視的進(jìn)展[18]。

1.6 形覺(jué)剝奪

形覺(jué)剝奪性近視指用縫合眼瞼或戴彌散鏡片嚴(yán)重破壞動(dòng)物的形體覺(jué)，剝奪動(dòng)物視網(wǎng)膜正常成像可導(dǎo)致軸性近視的發(fā)生[19]。朱曉英、徐艷春通過(guò)給剛出生的彼得遜肉食雞雛進(jìn)行右眼瞼進(jìn)行縫合，與左眼進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)右眼眼軸明顯延長(zhǎng)，且以玻璃體腔延長(zhǎng)為主[20]，證實(shí)形覺(jué)剝奪會(huì)影響近視屈光不正度的加深。當(dāng)人眼出現(xiàn)形覺(jué)剝奪現(xiàn)象時(shí)同樣會(huì)誘導(dǎo)近視屈光不正度增加以及眼軸增長(zhǎng)的情況[21～22]。梅芳通過(guò)對(duì)小鼠模型miRNA芯片檢測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生形覺(jué)剝奪時(shí)REEP3、MAPK10、INO80D、D630045J12RIK、FMR1、ARMC8和BACH2等8個(gè)靶基因的異常表達(dá)參與調(diào)控了小鼠形覺(jué)剝奪性近視的形成，加快了眼軸的增長(zhǎng)速度，推測(cè)可能人眼發(fā)生形覺(jué)剝奪時(shí)可能發(fā)生類似改變[23]。

2 近視對(duì)青少年眼發(fā)育的影響

青少年在近視初發(fā)期，由于只有輕微的視物不清，不會(huì)有明顯感覺(jué)，有的孩子會(huì)通過(guò)歪頭或瞇眼在眼前形成“小孔”，利用“小孔”增加焦深和景深的原理減小模糊圈的大小。但是這種方法不能解決根本問(wèn)題，同時(shí)孩子還會(huì)不自主地動(dòng)用調(diào)節(jié)，從而加重視疲勞。如果不及時(shí)矯正，屈光度會(huì)進(jìn)一步加深，當(dāng)存在較高屈光度時(shí)，眼的遠(yuǎn)點(diǎn)距離眼睛過(guò)近時(shí)，孩子視遠(yuǎn)會(huì)形成形覺(jué)剝奪，從而抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞的發(fā)育[24～26]，導(dǎo)致矯正視力暫時(shí)下降。

當(dāng)兩眼屈光參差較高（等效球鏡相差超過(guò)2.5DS）時(shí)，會(huì)因?yàn)殡p眼視網(wǎng)膜像清晰度及大小區(qū)別較大導(dǎo)致雙眼融像和立體功能異常以及調(diào)節(jié)矛盾，更嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槿谙窭щy在看遠(yuǎn)時(shí)只用屈光度較低眼，看近處時(shí)只用屈光度較高眼；若高屈光度的眼視力過(guò)低，會(huì)因該眼無(wú)法視近形成單眼視[25]。

由于近視眼遠(yuǎn)點(diǎn)近移，當(dāng)想看清近處物體時(shí)集合量不變，調(diào)節(jié)動(dòng)用變少，調(diào)節(jié)集合不匹配，引發(fā)外隱斜。同時(shí)由于產(chǎn)生調(diào)節(jié)變少，導(dǎo)致調(diào)節(jié)力下降。

較高屈光度的近視眼眼軸會(huì)相對(duì)正視眼延長(zhǎng)，這種生理改變改變了原本眼的結(jié)構(gòu)，使眼產(chǎn)生不可逆的病變，這些病變以眼底改變較多，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生其他病變，對(duì)視力以及雙眼視功能產(chǎn)生不可逆的影響[26～30]。

3 青少年近視的預(yù)防

分析以上機(jī)制可發(fā)現(xiàn)，影響近視的發(fā)生，其內(nèi)因主要為遺傳，外因主要是眼軸的生長(zhǎng)，影響眼軸生長(zhǎng)的因素包括光照、周邊視網(wǎng)膜離焦、視覺(jué)剝奪以及調(diào)節(jié)異常。因此，預(yù)防青少年近視的發(fā)生可通過(guò)這幾個(gè)方向思考：減少青少年持續(xù)視近時(shí)間；增加戶外活動(dòng)時(shí)間；多接觸陽(yáng)光；盡早消除可能造成形覺(jué)剝奪的病因（如先天性白內(nèi)障和上瞼下垂可盡早處理，發(fā)生近視及時(shí)矯正）；為孩子建立屈光發(fā)育檔案，進(jìn)行監(jiān)控正視化進(jìn)程；關(guān)注眼軸增長(zhǎng)情況以及為青少年及其家長(zhǎng)進(jìn)行有關(guān)青少年近視防控的科普。

4 青少年近視的處理

4.1 屈光矯正

4.1.1 框架眼鏡

我國(guó)目前的青少年屈光矯正以框架眼鏡占多數(shù)，這是由于框架眼鏡具有方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)[27]。且合理的屈光矯正在一定程度上可以延緩青少年近視的發(fā)展速度[28～29]。為了延緩青少年近視的發(fā)展，除了單光鏡片外，市場(chǎng)上還有根據(jù)調(diào)節(jié)滯后理論設(shè)計(jì)的漸進(jìn)多焦點(diǎn)框架鏡、根據(jù)周邊離焦理論設(shè)計(jì)的周邊離焦框架鏡以及多點(diǎn)離焦框架鏡[35]。

4.1.2 角膜接觸鏡

4.1.2.1 離焦軟鏡

該設(shè)計(jì)鏡片是根據(jù)光學(xué)離焦理論設(shè)計(jì)的軟性角膜接觸鏡，具有驗(yàn)配快捷方便，舒適性好等特點(diǎn)，其延眼軸的增長(zhǎng)效果約在23%～59%[30～34]，且視覺(jué)效果與角膜塑形鏡相似[31]。不過(guò)該產(chǎn)品屈光度適應(yīng)范圍比較小[35]。

4.1.2.2 角膜塑形鏡

角膜塑形術(shù)是利用反向幾何設(shè)計(jì)的透氣硬性角膜接觸鏡，戴一夜后壓平角膜中心，并使角膜中周變陡來(lái)重塑角膜形狀，在周邊視網(wǎng)膜上產(chǎn)生相應(yīng)離焦光度的技術(shù)。該技術(shù)延緩青少年近視軸性增長(zhǎng)效果達(dá)43%～63%[32]。該技術(shù)需要在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)配[33]，對(duì)于某些屈光度較高者，夜戴型的角膜塑形鏡在白天的視力情況可能不夠理想，因此目前市場(chǎng)上出現(xiàn)了相同設(shè)計(jì)的日戴型鏡片。

4.2 視覺(jué)訓(xùn)練

一般來(lái)說(shuō)，近視患者的調(diào)節(jié)功能會(huì)產(chǎn)生異常，可通過(guò)調(diào)節(jié)訓(xùn)練改善調(diào)節(jié)功能，以減輕調(diào)節(jié)滯后、緩解視疲勞、提升視力進(jìn)而延緩青少年近視的增長(zhǎng)速度[34～36]。根據(jù)相關(guān)研究，我國(guó)有關(guān)青少年近視的訓(xùn)練方法主要為鏡片閱讀和雙面鏡訓(xùn)練，方法和形式比較單一，缺少趣味性，缺少聯(lián)合其他技術(shù)開(kāi)發(fā)的訓(xùn)練方式的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

4.3 藥物處理

主要為低濃度阿托品，該方法延緩近視增長(zhǎng)的具體原因不明確，可能與M受體阻斷作用或介導(dǎo)其他因子的間接作用有關(guān)[35]。常用的濃度主要有0.01%、0.02%、0.05%、0.1%，其濃度不同其延緩近視增長(zhǎng)的效果以及不良反應(yīng)程度不同，一般濃度越高延緩近視增長(zhǎng)的效果越好，但是不良反應(yīng)越嚴(yán)重[36～40]。一項(xiàng)有關(guān)低濃度阿托品近視進(jìn)展的3年期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阿托品對(duì)于延緩近視進(jìn)展是有效的，且對(duì)于中國(guó)的孩子來(lái)說(shuō)0.05%的濃度可能是最適合的濃度[36]。

4.4 其他

根據(jù)中醫(yī)理論，青少年近視的發(fā)生主要分為三個(gè)方面：先天稟賦不足、久視傷血以及陰陽(yáng)失調(diào)，存在一些相應(yīng)的處置方案，包括傳統(tǒng)方劑、針灸、改善用眼時(shí)照明環(huán)境、改良眼保健操等。但是缺少相關(guān)可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此具體的療效未知[37～38]。

5 依托大數(shù)據(jù)及人工智能的近視防控新探索

隨著近幾年國(guó)家對(duì)青少年近視防控的重視，各地逐漸出現(xiàn)多種近視防控方案，并引入新的技術(shù)應(yīng)用于青少年近視防控。

5.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

由于近視篩查的樣本量巨大，各種防控方案的有效性亟待證明，分析青少年用眼的情況均需要大量準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。隨著大數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確程度，通常利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和特異性分析[39～41]，提出了切實(shí)有效的解決方案。如愛(ài)爾眼科通過(guò)云夾技術(shù)對(duì)收集到的2800多萬(wàn)條用眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)布了《2020疫情期間影響兒童青少年近視發(fā)生發(fā)展的用眼行為及視覺(jué)環(huán)境大數(shù)據(jù)報(bào)告》，提出的“5P 近視防控模式”包括“Prevention預(yù)防為先、Prediction精準(zhǔn)干預(yù)、Process流程標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)性化、Platform平臺(tái)支撐及Parents家長(zhǎng)守護(hù)”五個(gè)維度，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集以及預(yù)測(cè)青少年屈光度發(fā)展。

5.2 構(gòu)建云平臺(tái)

在青少年近視的防控過(guò)程中，需要多方協(xié)作，在這個(gè)過(guò)程中各方需要的內(nèi)容不同，家長(zhǎng)需要知道孩子的屈光狀態(tài)；政府需要追蹤轄區(qū)的近視防控成果；醫(yī)院需要分析得出最優(yōu)的防控措施，因此對(duì)云平臺(tái)的需求應(yīng)運(yùn)而生[39]。如南京市兒童青少年近視防控大數(shù)據(jù)平臺(tái)以及山東省兒童青少年健康與近視防控大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立，對(duì)學(xué)生視覺(jué)健康狀況進(jìn)行定期追蹤監(jiān)測(cè)和分檔管理，對(duì)近視高危學(xué)生進(jìn)行早期預(yù)警，實(shí)現(xiàn)綜合干預(yù)。

5.3 輔助篩查診斷

人工智能可以幫助家長(zhǎng)對(duì)孩子進(jìn)行快速篩查，利用上萬(wàn)份的病例學(xué)習(xí)，使其能夠根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)孩子的屈光度發(fā)育情況，甚至可以依靠穿戴設(shè)備的輔助監(jiān)測(cè)學(xué)生的用眼情況，對(duì)危險(xiǎn)的用眼因素及時(shí)提醒[40]。

綜上所述，青少年近視的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人民生活方式的改變，青少年近視正在向低齡化發(fā)展。每一個(gè)孩子的眼睛都有其特異性，只有為孩子做好適應(yīng)其生長(zhǎng)發(fā)育的防控措施，才能有效降低我國(guó)青少年近視的發(fā)生率，延緩其成長(zhǎng)為高度近視的時(shí)間，減少相應(yīng)致盲性眼病的發(fā)生概率。?