信紅月，吳賀明，牛威，李曉飛，郭蓮怡

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)；2.解放軍第968醫(yī)院；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

輕微肝性腦病(MHE)是肝性腦病最早期階段，臨床癥狀隱匿，可通過精細(xì)的心理學(xué)測(cè)驗(yàn)及神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)其異常[1]。肝硬化患者中MHE發(fā)生率約30%～80%，因早期臨床癥狀不顯著，容易被忽視，但可對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，出現(xiàn)易疲勞、嗜睡及汽車駕駛障礙等癥狀[2-3]。然而有數(shù)據(jù)表明，臨床上只有將近50%的醫(yī)生對(duì)其患者進(jìn)行了MHE篩查，約38%的醫(yī)生從未使用過任何精細(xì)的檢查方法去研究肝硬化患者是否存在MHE[4]。MHE患者未接受及時(shí)有效治療，會(huì)快速進(jìn)展為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy，OHE)。OHE預(yù)后差、死亡率高，在肝硬化診斷后5年內(nèi)，第一次出現(xiàn)OHE的風(fēng)險(xiǎn)約5%～25%[5]。因此，及早診斷MHE并進(jìn)行有效干預(yù)，從而改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至提高患者生存率。

目前研究表明[6-8]，腸道微生態(tài)失衡與MHE的發(fā)病密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在致病菌入侵腸道，破壞腸道菌群平衡，導(dǎo)致腸道內(nèi)有益菌數(shù)量大量減少，有害菌數(shù)量大量增多，使尿素酶生成過多，尿素大量分解形成血氨進(jìn)入體循環(huán)。因此，調(diào)整腸道菌群平衡是預(yù)防MHE發(fā)生及改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，精氨酸谷氨酸注射液被廣泛用于臨床治療MHE，很多研究報(bào)道提出，該藥可影響MHE患者腸道菌群分布?；谝陨涎芯楷F(xiàn)狀，本文采用精氨酸谷氨酸注射液作為治療藥物，同時(shí)采用乳果糖口服溶液及門冬氨酸鳥氨酸注射液作為對(duì)照組藥物進(jìn)行研究，分析應(yīng)用3種藥物治療后，MHE患者NCT-A、DST、ALT、AST、血氨水平及肝功能Child-Pugh評(píng)分以及腸道菌群分布的變化。觀察精氨酸谷氨酸注射液治療MHE的臨床療效，為臨床治療MHE提供新思路及用藥指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月至2020年9月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的由MHE住院患者240例，由1名主治醫(yī)師評(píng)估，并隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各80例。A組：男38例，女42例，平均年齡(52.90±10.10)歲；B組：男44例，女36例，平均年齡(51.10±10.0)歲；C組：男41例，女39例，平均年齡(51.78±10.20)歲；3組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均為住院患者；(2)確診為肝硬化的患者；(3)NCT-A、DST均異常可診斷為MHE的患者，見表1。

表1 NCT-A、DST年齡校正后診斷標(biāo)準(zhǔn)

NCT-A：將隨機(jī)分布的1～25個(gè)數(shù)字由小至大快速依次連接，如途中出現(xiàn)錯(cuò)誤，立即糾正并從此處繼續(xù)連接，記錄整個(gè)過程所用的時(shí)間(包括糾正錯(cuò)誤消耗的時(shí)間)，見圖1。

圖1 數(shù)字連接試驗(yàn)(NCT-A) 圖2 數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(DST)

DST：由1～9共9個(gè)數(shù)字及每個(gè)數(shù)字所對(duì)應(yīng)的符號(hào)所組成，患者按照這種對(duì)應(yīng)關(guān)系，快速在表格中畫出每個(gè)數(shù)字相對(duì)應(yīng)的符號(hào)，圈圈符號(hào)得0.5分，其余符號(hào)得1分，計(jì)算90 s內(nèi)所得分?jǐn)?shù)，見圖2。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯性肝性腦病患者；(2)消化道出血及肝癌等其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(3)嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能不全患者；(4)嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(5)藥物過敏、不能配合用藥或提前中斷治療患者；(6)近2個(gè)月使用過糾正MHE藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法

(1)預(yù)實(shí)驗(yàn)：隨機(jī)選取30例肝硬化MHE患者收集其糞便，同時(shí)收集30例同年齡段、同性別的健康體檢者糞便，進(jìn)行糞便差異性菌群檢測(cè)；(2)實(shí)驗(yàn)過程中，將入組的240例肝硬化MHE患者按照預(yù)實(shí)驗(yàn)糞便差異性菌群檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)；(3)腸道菌群鑒定：標(biāo)本的留?。簾o菌采集兩組患者治療前后新鮮糞便3～5 g 置于無菌瓶內(nèi)，加入2 mL稀釋液，放置于振蕩器上使其充分混勻成勻漿，進(jìn)行稀釋，取0.52 mL稀釋液接種于相應(yīng)培養(yǎng)基中培養(yǎng)。腸道菌群檢測(cè)方法：選擇培養(yǎng)基平板(雙歧桿菌：BBL瓊脂培養(yǎng)基；乳酸桿菌：MRS瓊脂培養(yǎng)基；大腸桿菌：LB 瓊脂培養(yǎng)基)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定腸道菌群，根據(jù)不同細(xì)菌的生長習(xí)性，給予適宜生長環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)。最后對(duì)培養(yǎng)后的糞便稀釋液中的細(xì)菌量進(jìn)行計(jì)算，采用1 g CFU/mL表示每毫升糞便中的細(xì)菌量。采用革蘭染色法檢測(cè)糞便中球菌、桿菌數(shù)量：糞便通過革蘭染色法(包括初染、媒染、脫色、復(fù)染等步驟)進(jìn)行操作。油鏡下革蘭陽性菌呈紫色，革蘭陰性菌則呈紅色，選定有代表性視野中的部分區(qū)域做細(xì)菌分類計(jì)數(shù)；(4)收集240例MHE患者治療前后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分以及腸道菌群分布的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2 治療方法

A組：乳果糖口服溶液(四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103621)，10 mL，日3次口服，療程7 d。

B組：門冬氨酸鳥氨酸注射液(B.Braun Melsungen AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130430)，20 g+5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次給予靜脈滴注，療程7 d。

C組：精氨酸谷氨酸注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150032)，200 mL，每日1次給予靜脈滴注，療程7 d。

1.2.3 觀察指標(biāo)

分別記錄3組患者治療前及治療后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分，腸道菌群分布：雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌等一般臨床基本資料。對(duì)比3組患者治療前后NCT-A、DST、ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分，腸道菌群：雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌變化情況，見表2～5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 MHE組與健康體檢組腸道菌群分布比較

與健康體檢組腸道菌群分布對(duì)比，MHE組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量減少，腸桿菌數(shù)量增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 30例MHE患者與30例健康體檢者腸道菌群結(jié)果比較(1 g CFu/mL)

2.2 患者治療后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

與治療前比較，3組患者NCT-A及DST均改善(P<0.05)；其中B、C兩組改善程度優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而B、C兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后NCT-A及DST結(jié)果比較

與治療前比較，3組患者ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分均好轉(zhuǎn)(P<0.05)；其中B、C兩組好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而B、C兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后ALT、AST、血氨及肝功能Child-Pugh評(píng)分結(jié)果比較

與治療前比較，B組患者腸道菌群分布未見明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A、C兩組患者雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量均增多，腸桿菌數(shù)量均減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；其中C組改善程度優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療前后雙歧桿菌、乳酸桿菌及腸桿菌結(jié)果比較

3 討 論

MHE是肝性腦病最輕微階段，但并不是微不足道的，可影響多達(dá)80%肝硬化患者的健康生活質(zhì)量[9-10]。MHE病理生理學(xué)復(fù)雜，大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為由于血液中產(chǎn)生過量毒素，透過血腦屏障，進(jìn)入腦組織誘發(fā)MHE。迄今為止，MHE的醫(yī)學(xué)治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多藥物集中在降低血氨水平，目的是減少血氨的產(chǎn)生及加速血氨的代謝，包括乳果糖、利福昔明、門冬氨酸鳥氨酸及微生態(tài)制劑等。

近年來，腸道微生態(tài)學(xué)說成為研究熱點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腸道菌群失衡與多種疾病發(fā)生相關(guān)。有報(bào)道指出[11-12]，腸道微生物菌群紊亂是引發(fā)MHE必不可少的原因，MHE患者糞便中菌群與具有認(rèn)知功能的粘膜微生物有聯(lián)系，MHE患者腸道菌群存在失衡，菌群失衡后可引起尿素酶產(chǎn)生過多，造成尿素大量分解，形成血氨進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)MHE。因此，調(diào)整腸道菌群平衡對(duì)治療MHE可呈現(xiàn)出積極的效果。

研究表明[13-14]，乳果糖是一種二糖，進(jìn)入腸道后不被胃腸道酶切割，發(fā)揮導(dǎo)瀉作用，改善MHE患者神經(jīng)心理測(cè)試及血氨結(jié)果。研究證實(shí)[15-17]，門冬氨酸鳥氨酸主要是降低了血液中氨的含量，從而改善了神經(jīng)生理及心理測(cè)試結(jié)果，并且可以有效預(yù)防MHE進(jìn)展為OHE。精氨酸谷氨酸治療MHE，主要是通過兩種降血氨機(jī)制及調(diào)整腸道菌群共同起效，精氨酸是合成鳥氨酸的前體，鳥氨酸通過活化尿素生成的關(guān)鍵酶鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶，參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素合成，加速血氨的降解；谷氨酸作為氨的直接受體，直接與血液中氨結(jié)合形成谷氨酰胺，快速降低血氨，谷氨酰胺作為腸道粘膜保護(hù)劑，維持并修復(fù)腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)整腸道菌群平衡[18]。

本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MHE患者與健康體檢者腸道菌群分布存在差異，MHE患者腸道菌群中有益菌如雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量減少，有害菌如腸桿菌數(shù)量增多。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行進(jìn)一步臨床觀察與對(duì)比。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，3組患者NCT-A、DST，ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分均改善；其中B、C兩組改善程度優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而B、C兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明3種藥物均可改善MHE患者神經(jīng)生理及心理測(cè)試結(jié)果、肝功能相關(guān)指標(biāo)，其中門冬氨酸鳥氨酸注射液及精氨酸谷氨酸注射液改善效果更顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，B組患者腸道菌群分布未見明顯改變，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A、C兩組患者腸道菌群分布存在明顯改變，雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量增多，腸桿菌數(shù)量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中C組改善程度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明精氨酸谷氨酸注射液能影響肝硬化MHE患者腸道菌群分布，增加腸道內(nèi)有益菌數(shù)量，減少有害菌數(shù)量，維持腸道菌群平衡，有效治療MHE，改善預(yù)后。

綜上所述，精氨酸谷氨酸注射液可改善MHE患者NCT-A、DST，ALT、AST、血氨指標(biāo)及肝功能Child-Pugh評(píng)分；同時(shí)影響患者腸道菌群分布，增加腸道內(nèi)有益菌數(shù)量、減少有害菌數(shù)量，有效的治療MHE，為臨床治療MHE提供新思路及用藥指導(dǎo)。