劉思嘉，鄒宏，劉析璘

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

化療中最常見的不良反應(yīng)之一，為CINV[1]，患者會(huì)產(chǎn)生極度不舒適感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)代謝紊亂等，引起患者心理恐懼、焦慮，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量和健康情況[2]。近年來國內(nèi)、外出臺(tái)腫瘤化療止吐指南[3-4]。然而預(yù)防CINV依從性仍低，有研究顯示[5]，延遲性CINV的依從性只有33%?？梢娔壳搬t(yī)院以各指南為指導(dǎo)的CINV干預(yù)有效率低、效果差[6]。分級(jí)管理策略為通過對(duì)科室管理模式進(jìn)行評(píng)估，將科室人員進(jìn)行工作分工細(xì)化，同時(shí)對(duì)患者等級(jí)進(jìn)行劃分，根據(jù)患者等級(jí)制定個(gè)性化治療方案，各科室人員分工合作發(fā)揮最大效能，提高醫(yī)療效果，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本試驗(yàn)以腫瘤化療止吐指南為基礎(chǔ)，采用分級(jí)管理策略，旨在減少CINV發(fā)生率、程度及提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為某院腫瘤科化療的卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡≥16周歲；單日化療模式；用藥：4周期環(huán)磷酰胺+表柔霉素、4周期多西他賽/6周期順鉑聯(lián)合拓樸替康+吉西他濱。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃功能疾病、胃部手術(shù)史患者；嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；化療前后7 d內(nèi)接受放療患者。隨機(jī)選取2019年1月至2019年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的患者為對(duì)照組，2019年7月至2019年12月患者為試驗(yàn)組，各組160人，其中110名患者行4周期合環(huán)磷酰胺+表阿霉素法，50名患者行6周期多西他賽+順鉑聯(lián)合拓樸替康法。兩組患者及家屬均已簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意備案。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法

對(duì)照組行常規(guī)CINV治療方案?；熐皩?duì)患者進(jìn)行健康宣教，囑其在化療期間清淡飲食，多飲水?；煯?dāng)日給予地塞米松10 mg+5-HT3受體拮抗劑0.25 mg。

1.2.2 試驗(yàn)組方法

試驗(yàn)組患者進(jìn)行分級(jí)管理CINV治療。(1)組建CINV分級(jí)管理團(tuán)隊(duì)：分級(jí)管理團(tuán)隊(duì)組成人員為科室主任(1人)、醫(yī)療組長(1人)、醫(yī)生(3人)、護(hù)士長(1人)和護(hù)士(6人)?？剖抑魅呜?fù)責(zé)CINV分級(jí)管理總體工作。由醫(yī)生制定止吐方案。由醫(yī)療組長監(jiān)督方案落實(shí)并評(píng)估。護(hù)士負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)落實(shí)實(shí)施、數(shù)據(jù)記錄、健康宣教、出院隨訪。護(hù)士長負(fù)責(zé)全程監(jiān)控及質(zhì)量監(jiān)管；(2)評(píng)價(jià)患者自身CINV風(fēng)險(xiǎn)因素：易CINV自身因素：年齡<50周歲，患有暈動(dòng)癥、飲酒史，在既往化療中有嘔吐史，孕期出現(xiàn)中重度妊娠反應(yīng)；(3)評(píng)價(jià)藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，參考指南將藥物致吐級(jí)別分為：輕微(<10%)、低度(10%～30%，如：拓樸替康、多西他賽)、中度(30%～90%，如：順鉑)、高度(>90%，如：環(huán)磷酰胺、表阿霉素)，4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。本試驗(yàn)中無輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物；(4)評(píng)估患者CINV的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：根據(jù)患者采用的致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案將患者分為CINV高危、中危、低?；颊摺Ｗo(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制作標(biāo)識(shí)牌，便于區(qū)分，并進(jìn)行健康宣教；(5)基于指南中推薦用藥劑量，制定止吐用藥方案：①CINV高危，化療第1天：醋胺硝唑125 mg+5-HT3受體拮抗劑0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天：地塞米松10 mg+醋胺硝唑80 mg；②CINV中危,化療第1天：5-HT3受體拮抗劑0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天:地塞米松10 mg；③CINV低危，化療第1天：5-HT3受體拮抗劑0.25 mg/地塞米松10 mg。第2～3天無藥物干預(yù)。自身CINV高風(fēng)險(xiǎn)因素者，可增加止吐藥種類；(6)人員培訓(xùn)與問題反饋：試驗(yàn)前對(duì)本次試驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。每月召開1次CINV培訓(xùn)會(huì)，提高CINV分級(jí)管理工作的依從及規(guī)范落實(shí)。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)患之間交流、反饋?；颊呷朐汉?，護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者的CINV風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，記錄并上報(bào)，醫(yī)生下達(dá)止吐方案。護(hù)士長對(duì)流程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，將實(shí)施情況納入日常質(zhì)量控制范圍，確保分級(jí)管理工作的規(guī)范落實(shí)。每日晨會(huì)將問題集中反饋，提出優(yōu)化改進(jìn)辦法。指導(dǎo)患者了解環(huán)境、心理、生活習(xí)慣等方面對(duì)CINV的影響，重視患者口腔、消化系統(tǒng)、心理、睡眠、環(huán)境等方面護(hù)理，充分發(fā)揮非藥物干預(yù)。試驗(yàn)中10例患者出現(xiàn)個(gè)體性的CINV高風(fēng)險(xiǎn)因素，故止吐方案更換為三聯(lián)止吐方案。護(hù)士須教會(huì)患者進(jìn)行CINV自評(píng)，便于院后回訪時(shí)能準(zhǔn)確反饋情況。護(hù)士需跟蹤至下個(gè)化療周期入院時(shí)，醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)整止吐方案；(7)患者心理干預(yù)：借助電子通訊平臺(tái)或舉辦現(xiàn)場鼓勵(lì)會(huì)的形式，向患者展示CINV防治成效顯著案例，使患者積極參與到CINV全程管理中，提高患者自信心及依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者CINV的發(fā)生情況、CINV發(fā)生等級(jí)情況、嘔吐生活功能指數(shù)分?jǐn)?shù)。

1.4 研究工具

嘔吐生活功能指數(shù)量表(functional living index emesis，F(xiàn)LIE)，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，評(píng)估CINV對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，共2個(gè)維度，9個(gè)條目。分?jǐn)?shù)范圍為7～63分。評(píng)價(jià)范圍，化療后5 d患者生活質(zhì)量情況。基于3.0版國家癌癥研究所制定的常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(common terminology criteria adverse events，CTCAE)對(duì)CINV分級(jí)進(jìn)行0～Ⅴ等級(jí)的劃分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用自制調(diào)查統(tǒng)計(jì)表對(duì)患者5 d內(nèi)CINV情況進(jìn)行記錄和收集。患者住院治療3 d，責(zé)任護(hù)士每日收集數(shù)據(jù)，專人電話隨訪形式對(duì)患者出院后2 d數(shù)據(jù)進(jìn)行每日收集。兩組均有160例接受5 d CINV情況的評(píng)估及隨訪。使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組CINV的發(fā)生情況

評(píng)估每周期5 d情況，兩組各有110例行4周期環(huán)磷酰胺+表柔比星、4周期多西他賽，故每組高度、低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案中記錄2200例次；兩組各有50例行6周期的多西他賽+順鉑±拓樸替康用藥方案，故中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案中記錄1500例次。每組評(píng)估及記錄CINV共計(jì)5900例次。試驗(yàn)組Ⅰ級(jí)及以上CINV共計(jì)發(fā)生4751例次，對(duì)照組為6364例次，見表2。

表2 兩組患者發(fā)生CINV情況比較[n，(%)]

2.3 兩組CINV發(fā)生等級(jí)情況

本次試驗(yàn)結(jié)果中均無Ⅳ～Ⅴ級(jí)惡心、嘔吐出現(xiàn)，見表3。

表3 兩組患者發(fā)生CINV等級(jí)比較[n,(%)]

2.4 兩組患者嘔吐生活功能指數(shù)量表得分情況

試驗(yàn)組患者得分明顯高于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組患者嘔吐生活功能指數(shù)分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

3.1 分級(jí)管理策略對(duì)CINV發(fā)生率及等級(jí)的影響

影響CINV發(fā)生率最重要的因素是化療藥物其自身的致吐程度[7]，化療中多周期聯(lián)合用藥，并循環(huán)疊加藥量使患者CINV的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加[8]。試驗(yàn)組中應(yīng)用分級(jí)管理策略，CINV的發(fā)生率、發(fā)生等級(jí)明顯降低。表2結(jié)果顯示，高度致吐風(fēng)險(xiǎn)患者中，試驗(yàn)組CINV發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，由于高風(fēng)險(xiǎn)藥物刺激、治療環(huán)境引發(fā)患者心理作用等因素，引起預(yù)期性惡心嘔吐。有研究顯示[9]，近半數(shù)的患者化療中出現(xiàn)預(yù)期性惡心、嘔吐，而迫使治療中斷，嚴(yán)重影響治療效果[10]。既往治療中出現(xiàn)CINV未能有效控制者，甚至?xí)霈F(xiàn)條件反射、自我暗示，形成惡性循環(huán)。非藥物性干預(yù)及護(hù)理支持在降低預(yù)期性惡心、嘔吐發(fā)生率中起到重要作用[11]。本次試驗(yàn)采取的分級(jí)管理策略，基于指南在規(guī)范使用止吐藥物前提下，對(duì)高致吐風(fēng)險(xiǎn)患者采用三聯(lián)用藥方案，著重預(yù)防預(yù)期性惡心、嘔吐，同時(shí)將非藥物干預(yù)措施納入了止吐預(yù)防方案中。在心理護(hù)理方面，顯著改善高致吐化療方案中患者的預(yù)期性惡心、嘔吐反應(yīng)，降低了患者CINV的發(fā)生率。

中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物本身催吐性弱于高風(fēng)險(xiǎn)藥物，表2中，試驗(yàn)組CINV發(fā)生率仍然顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，原因?yàn)?，試?yàn)組將患者個(gè)體性差異列入評(píng)估范圍；在龐英等研究中[12]，女性患者年齡影響CINV的發(fā)生，年齡較輕者發(fā)生率更高，程度更劇烈；焦慮情緒、既往妊娠中有重度嘔吐史，均為提高CINV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素。本試驗(yàn)關(guān)鍵為，護(hù)士能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者等級(jí)、記錄并及時(shí)上報(bào)、全面收集患者個(gè)體影響因素，益于調(diào)整治療策略，通過個(gè)體性止吐方案降低患者CINV發(fā)生率。

低風(fēng)險(xiǎn)患者中，兩組CINV發(fā)生率無差異，由于化療方案致吐性低，單用藥即可達(dá)到預(yù)防CINV 的效果。需注意臨床評(píng)估的結(jié)果要準(zhǔn)確，避免藥物濫用。表3中，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組0級(jí)CINV發(fā)生率明顯增高(P<0.05)，除Ⅰ級(jí)發(fā)生率外，其他等級(jí)CINV發(fā)生率均明顯增高(P<0.05)。試驗(yàn)組CINV發(fā)生率及發(fā)生等級(jí)明顯低于照組，Ⅲ級(jí)CINV發(fā)生僅有199例(4.19%)，CINV發(fā)生程度得到有效控制。

3.2 分級(jí)管理策略在CINV應(yīng)用中對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

化療為卵巢癌治療中常見的輔助治療手段，在治療的同時(shí)，也要關(guān)注患者的不良反應(yīng)發(fā)生，提高生活質(zhì)量[13]。在表4中，試驗(yàn)組各維度得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組CINV對(duì)患者生活質(zhì)量影響較低。試驗(yàn)組對(duì)化療藥本身的致吐風(fēng)險(xiǎn)、患者個(gè)體化自身風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估選擇止吐方案，醫(yī)護(hù)患三方聯(lián)動(dòng)落實(shí)分級(jí)管理方案；促進(jìn)患者CINV發(fā)生率下降，生活質(zhì)量提升[14-15]。通過非藥物干預(yù)患者身體得到鍛煉，信心增加，主觀能動(dòng)性提高。

綜上所述，應(yīng)用分級(jí)管理策略可使卵巢癌化療患者CINV的發(fā)生率、發(fā)生等級(jí)顯著降低，患者生活質(zhì)量得到提高。不足之處為，本次研究所采取方案雖為臨床常用方案，但研究樣本數(shù)量較少，覆蓋面不全，具有一定的局限性，待進(jìn)一步研究。