郭玲玲，何秀麗，王克，陳昱

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，也是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，每年的平均發(fā)病率是6.2%，呈逐年上升趨勢[1]。其中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見，占總數(shù)的80%，隨著診斷技術的進步以及體檢意識的提高，PTC的發(fā)病率顯著增加[2]。有研究指出，在臨床淋巴結陰性(clinical lymph node negative，cN 0)的PTC患者中，中央淋巴結轉移(central lymph node metastasis，CLNM)的發(fā)病率為30%～60%[3]，但超聲對CLNM的診斷敏感性低，部分患者不僅同側CLNM，也存在對側CLNM，因此對單發(fā)性的cN 0 PTC患者是否應進行常規(guī)行預防性全中央?yún)^(qū)淋巴結清掃尚存在爭議[4]。本研究通過回顧性分析我院139例sPTC 患者臨床資料及超聲特點，探討對側CLNM的危險因素，為臨床診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院甲狀腺外科于2018年1月至2020年10月行甲狀腺全切和雙側頸部淋巴結清掃，經(jīng)術后病理證實的單發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌(solitary papillary thyroid carcinoma，sPTC)患者139例的臨床資料及超聲參數(shù)，進行回顧性分析，男40例，女99例；年齡20～76(38.6±12.5)歲；病灶位于甲狀腺右葉68例，左葉側71例，以術后病理是否出現(xiàn)CLNM分為轉移組與非轉移組。排除患者有其他腫瘤病史及有甲狀腺手術史。所選研究對象均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會同意備案。

cN 0定義為不存在任何暗示淋巴結轉移的超聲特征：最大縱向直徑和橫向直徑之比≤2；沒有淋巴門、鈣化、囊性變、局灶性皮質增厚、皮質內高回聲團及周圍血流信號增多。

1.2 儀器、方法與超聲參數(shù)

使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀器，高頻線陣探頭，超聲條件設置為淺表器官甲狀腺模式下，囑患者仰臥位，頭向上仰，使頸部充分暴露，探頭在頸前方掃查，多切面掃查甲狀腺區(qū)。記錄超聲特征：病灶位置、大小、數(shù)目、邊界、縱橫比、是否侵犯包膜、有否鈣化及類別。并與術后病理及轉移情況進行對比，分析超聲參數(shù)與對側中央?yún)^(qū)淋巴結的關系。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，超聲參數(shù)及臨床特征與對側CLNM的關系，采用單因素分析；計量資料組間比較行χ2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的采用二元Logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析sPTC 患者對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移結果

sPTC患者發(fā)生對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移與患者的性別(男)、病灶直徑、病灶位置(下極)及患側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而年齡、病灶數(shù)目、邊界、鈣化與對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移無關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 sPTC患者超聲特征與對側淋巴結轉移的單因素分析結果[n(%)]

2.2 對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移危險因素

性別(男性)、位置(病灶位于下級)、患側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移是對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的獨立危險因素，(P<0.05)，見表2。

表2 sPTC超聲特征多因素Logistic回歸分析結果

2.3 sPTC 患者對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移危險因素的Logistic 回歸模型

139例sPTC患者發(fā)生CLNM危險因素回歸模型：男性(OR:4.368，P<0.01)、位置(OR:3.194，P<0.05)、患側淋巴結(OR:8.858，P<0.01)為PTMC患者發(fā)生對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的獨立危險因素，ROC曲線下面積0.772，其敏感性為83.35%，特異性為87.69%，CI：0.679～0.92。

3 討 論

甲狀腺腫瘤作為頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率增長迅速。PTC治療后生存率較高，但患者同時伴有頸部淋巴結轉移，其預后效果不理想，患者具有二次手術和淋巴結清掃術的風險，影響患者的生存質量[5]。PTC是常見的甲狀腺腫瘤，PTC的多數(shù)患者采用手術治療，而是否進行頸部淋巴結清掃，目前仍然沒有定論。有研究表明，無論術前是否出現(xiàn)頸部CLNM，有無轉移的危險因素，都應該進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對于手術風險患者是能夠承受的，并且PTMC發(fā)生CLN轉移率相對較高，預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃可以減少腫瘤復發(fā)，二次手術的危險[6]。有文獻證實PTC淋巴結轉移率為48.1%，死亡率為0%～0.4%，大多數(shù)學者認為微癌不屬于早期癌癥。由于預后較好與轉移率較高產(chǎn)生矛盾，不同地區(qū)和研究者對于sPTC的治療方式不同，特別是對于是否接受手術以及手術方式的觀點，產(chǎn)生了較大差異[7]。如何讓sPTC患者在手術前得到更加準確的治療，評估淋巴結轉移是急需解決的一大問題，除了進行超聲引導下細針穿刺活檢來確定腫瘤的病理結果。通過評估對側中央?yún)^(qū)淋巴結的轉移情況與sPTC患者的超聲聲像圖特征的關系，提高對病灶的對側頸部淋巴結轉移的準確性，為臨床治療和手術方式提供可靠的技術支持。

由于臨床檢查對頸部淋巴結轉移的診斷具有一定的局限性，對于病情進程的評估，仍需要更精確的評估方法，超聲簡單、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點成為了最主要的診斷方法。有研究表明，年齡較大的女性患者sPTC發(fā)生轉移的可能性較高，青少年和男性頸部淋巴結發(fā)生轉移的幾率較小，同時認為年齡的大小，性別和是否存在鈣化是發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)[8]。有研究認為PTMC的CLN轉移率與男性相關，本文得出一致的結論，分析這可能與男性的代謝水平和激素分泌有關[9]。本研究表明，sPTC的較高危險度與對側CLNM相關，表明術前超聲的充分評估可用于單發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌患者的對側CLNM。

2015年ATA指南把腫瘤突出包膜看做是具有侵襲性的表現(xiàn)，證明腫瘤容易直接侵犯周圍組織[10]。此外，外科手術治療甲狀腺癌，手術方案的制定與病灶的大小息息相關，有多個研究數(shù)據(jù)表明，當病灶直徑大于1 cm時，患者淋巴結轉移的風險會增高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，sPTC對側CLNM與更大的腫瘤直徑，侵犯包膜相關，這一結果與國內、外研究結果相符合[12]。CLNM通常首先發(fā)生在同側中央?yún)^(qū)，然后擴散到對側中央和同側側頸部，單發(fā)cN 0 PTC患者是否需要對側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃則存在爭議[13]。本文顯示，單發(fā)性cN 0 PTC患者約有48.2%發(fā)生同側CLNM，而有23.7%的患者患有對側CLNM，這與Sun等人的研究相似[14]。Hu等發(fā)現(xiàn)單側病灶是PTC發(fā)生跳躍性淋巴結轉移的獨立危險因素，清掃頸部淋巴結的數(shù)目與淋巴結發(fā)生跳躍轉移密切相關[15]。因此，我們認為應常規(guī)進行同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。同時，根據(jù)對側CLNM的風險對患者進行分層很重要，并且對側CLMN的高?；颊邞M行雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，以減少復發(fā)和再次手術的可能性。

綜上所述，病灶直徑超過1 cm、男性同時伴有同側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的sPTC患者，需要特別注意對側中央?yún)^(qū)淋巴結的轉移情況，及時了解此類病人病情，對患者進行個體化治療，必要時進行雙側淋巴結清掃，以期降低術后復發(fā)率以及再手術風險。