孫逸旸，孫媛

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)本科在讀，山東 濟南 250355；2.青島市北新民生醫(yī)院)

在中醫(yī)理論中，異病同治指的是如果不同的疾病出現(xiàn)相同的證候，治療可以采用相同的方法，這也為治療疾病呈現(xiàn)了一定的規(guī)律和方法。溯源中醫(yī)歷史，許多經(jīng)方或散佚或流傳至今，作為我國傳統(tǒng)文化的瑰寶之一，我們不僅需要對經(jīng)方進行保留傳承，更需要將經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，推陳出新，革故鼎新，使經(jīng)方在現(xiàn)代乃至未來熠熠生輝。根據(jù)臨床應(yīng)用與現(xiàn)代藥理研究，大承氣湯對治療諸多疾病都具有一定的療效，本文按照人體臟器功能系統(tǒng)分類對此進行了闡述和總結(jié)。

1 原方出處

源自漢·張仲景《傷寒論》的大承氣湯，方由大黃(酒洗)4兩、厚樸(去皮，炙)半斤、枳實(炙)五枚、芒硝三合組成，水煎服，大黃后下，芒硝溶服，中病即止，切勿過劑。性味苦寒，通腑泄熱之君用麻黃；性味咸寒，潤燥軟堅之臣用芒硝，佐以厚樸、枳實行氣下氣、消除積脹，方用主治陽明腑實證(大便秘結(jié)、脘腹痞滿、潮熱譫語等)、熱結(jié)旁流證(下利純青等)、里實熱證(壯熱煩躁、脈象洪數(shù)滑實等)等。

2 消化系統(tǒng)

2.1 急性胰腺炎

黃侖峰等[1]治療胰腺炎患者，運用大承氣湯加味柴胡、白芍、黃芩各10g，聯(lián)合應(yīng)用丹參川芎嗪注射液，顯效良好。胰安湯合大承氣湯保留灌腸治療急性水腫型胰腺炎患者亦得到顯著效果[2]，胰安湯由茯苓15g，香附、蘇梗、焦山楂各12g，烏藥、枳殼、丹皮、神曲各10g，陳皮、川楝子各9g，蒼術(shù)6g組成，1日1劑，分2次服用，共7d；大承氣湯去芒硝加味紅藤、黃連(大黃重用30g，余藥各15g)灌腸治療，時間如上，收效良好，值得臨床推介。

分析其作用機制，一方面，大承氣湯在一定程度上能夠提高腸道蠕動能力，減低腸管壓力，有助于胰液排出，可及時規(guī)避繼發(fā)感染，且大黃能夠明顯抑制相關(guān)酶類等物質(zhì)的活性，有效改善細菌向腸外器官移位的情況，避免細菌移位導(dǎo)致的嘔吐腹瀉、肝性腦病、內(nèi)毒素血癥等輕重型并發(fā)癥；另一方面，情志不暢或是病因之一，大承氣湯在與胰安湯合并用藥時取其導(dǎo)滯下泄之功，通過排出體內(nèi)異物，也能夠有效緩解胃十二指腸腸管壓力，從而使胰腺炎患者臨床癥狀得以緩解。

由此可以得出，大承氣湯在促進腸管蠕動能力等方面確有療效，同時可以通過排出異物等方式減低腸管壓力，從而發(fā)揮治療作用。

2.2 腹膜炎

殷銀霞[3]臨床應(yīng)用大承氣湯合小陷胸湯治療急性彌漫性腹膜炎1例，方由大黃10g、芒硝15g、厚樸18g、枳實15g，黃連15g、瓜蔞實15g，川貝18g、生甘草8g組成，煎液灌腸使用。約半小時左右排便后，喘而汗出、腹脹腹痛等癥狀緩解，腹肌緊張度降低，腸鳴音活躍，精神好轉(zhuǎn)。值得強調(diào)的是，采用緩慢直腸滴入(半小時為宜)歸因于患者食入即吐，既藥達病所，又以通為用，臨床可作參考。

2.3 闌尾炎

口服大黃牡丹皮湯加味紅花合并大承氣湯治療闌尾炎周圍膿腫[4]，冬瓜仁重用15～30g，余藥正常劑量；大承氣湯由君、臣藥各15g、厚樸、枳實各30g組成，待溫后灌腸使用。經(jīng)治療后，相較單純頭孢聯(lián)合奧硝唑的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，患者癥狀緩解更快，效率更高。闌尾炎屬腸癰，多為氣滯血瘀、積熱腸腑而成，大黃牡丹皮湯是中醫(yī)外科中治癰常用方劑，具有祛瘀泄熱、散結(jié)消癰的作用，合并大承氣湯通降逐瘀，縮小膿腫，從而達到治療作用。本例主要治療多由氣滯血瘀、熱毒郁結(jié)導(dǎo)致的闌尾炎周圍膿腫，該方法貫徹六腑當(dāng)通、腸癰當(dāng)通腑泄熱的治療法則，治療闌尾炎周圍膿腫需要治標治本，也可在西醫(yī)闌尾炎切除術(shù)后使用大黃牡丹皮湯合大承氣湯消除膿腫、排出殘留異物，通過中西醫(yī)結(jié)合治療可促進疾病恢復(fù)、加快癥狀緩解。

2.4 肝膽疾病

2.4.1膽囊炎

胡瑾[5]臨床應(yīng)用大柴胡湯合大承氣湯加減治療急性膽囊炎32例，納入證型為氣滯濕熱的患者，藥物為常用劑量，早晚口服，并辨證加減用藥。經(jīng)治療后，采用該治療患者總有效率略高于單用消炎利膽片的對照組，1位患者出現(xiàn)腹瀉情況，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。膽囊炎導(dǎo)致的脅痛、膿腫包塊等，多由于肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)導(dǎo)致不通則痛、阻絡(luò)肝膽，通下法不失為一種對癥之法，若同時兼顧考慮氣滯血瘀、肝氣犯胃等兼有病機，柴胡方也是一類參考思路。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究可知，大承氣湯中的大黃一味藥能夠緩解括約肌緊張、促使膽管擴張，清除如包塊膿腫等異物，同時能夠抗菌。需要注意的是，通下法其性峻烈，須根據(jù)患者體質(zhì)、年齡等方面綜合考慮，諸藥相伍以免后顧之憂。

2.4.2肝衰竭

林懷德[6]應(yīng)用加味大承氣湯灌腸治療肝衰竭，方由大黃重用30～60g、芒硝30g、厚樸15g、枳實15g，加味黃岑、黃連、金銀花、槐花、地榆各15g、烏梅30g，待溫后保留灌腸，療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。肝衰竭屬于“急黃”“瘟黃”等范疇，可出現(xiàn)如鼓脹、血證、積聚等兼證，其病機主要在濕、熱、瘀、虛、毒等方面，常常虛實夾雜。西醫(yī)治療多為支持治療、糾正平衡電解質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)甚或肝移植等方法，中醫(yī)則以清熱利濕、解毒涼血、保肝護肝、顧護脾胃、逆流挽舟等原則予以治療，大承氣湯符合該原則，但具體機制尚未明確，芩連銀花清熱解毒，槐花地榆清肝涼血，肝喜烏梅酸斂之性、養(yǎng)陰柔肝，本方配伍能夠較好地兼顧肝衰竭的多種兼證。同時，提示我們肝衰竭病情兇險，在臨床上可采用中西醫(yī)聯(lián)合治療以期療效更佳。

2.4.3肝炎

毛建華[7]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運用加味茵陳蒿湯、大承氣湯治療慢性重癥肝炎，加味茵陳蒿湯由茵陳30g、炒梔10g、生大黃10g，加味赤芍、茜草30g，茯苓、虎杖、蛇舌草、白茅根15g，與佛手10g、內(nèi)金6g組成；加減大承氣湯灌胃，方由大黃、烏枚30g,赤芍15g,枳實、厚樸、黃連10g組成。4周治療后，對比效率較單純西醫(yī)治療高，肝炎也屬“瘟黃”“急黃”等范疇，用藥應(yīng)以泄熱逐瘀、涼血解毒、清熱利濕，故中西醫(yī)配合治療慢性重癥肝炎的方法值得臨床推廣。

2.4.4黃疸

周強等[8]通過茵陳蒿湯合并大承氣湯加減灌腸治療阻塞性黃疸，對照組給予生理鹽水滴注頭孢他啶2.0g(2次/d)；聯(lián)合茵陳蒿湯加減治療(茵陳18g、梔子15g、大黃9g，金錢草20g，白芍12g，黃芩、半夏、枳實、木香、生姜各10g，大棗4枚)，1日2次；治療組在此之上聯(lián)合大承氣湯保留灌腸(四味各15g)，1日兩次。經(jīng)治療后，治療組各項指標顯著降低，療效更優(yōu)于對照組。在此方中，茵陳蒿湯是治疸要方，具有清熱利濕、利膽退黃之效，且方中大黃也具有解毒利膽退黃的功效，同時現(xiàn)代藥理表明，芒硝中硫酸鈉含量較高，服后形成高滲鹽溶液，使腸道中水分等物質(zhì)增加，促進腸蠕動以排便；大黃中含大黃素、大黃鞣酸，可改善腸收縮能力，排出異物毒素等。方中大黃酸、大黃素、苦杏仁苷、芍藥苷等成分能夠抗菌、抗?jié)?，降低血管通透性，促進肌肉收縮、抗菌，增加腸內(nèi)液體，從而促進腸蠕動。

2.4.5結(jié)石

夏紹軍等[9]臨床運用大承氣湯加減聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)石性膽囊炎，治療組術(shù)后在補液、抗生素等基礎(chǔ)上服用大承氣湯，1日1劑，共服3日，辨證加減。經(jīng)治療后，治療組排氣排便時間明顯縮短，腹痛、食欲等癥狀緩解，效率更優(yōu)于單純常規(guī)治療，因此可以得出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期運用大承氣湯等中醫(yī)藥辨證施治，對術(shù)后濕熱內(nèi)蘊、寒濕內(nèi)阻證候有明顯治療作用，能夠加速康復(fù)，減輕患者負擔(dān)。

2.5 便秘

大承氣湯加減治療痔瘡術(shù)后便秘確有療效，可有效緩解便秘，加速康復(fù)，緩解患者負面情緒和肛門疼痛等癥狀，有助于術(shù)后生活質(zhì)量提高[10]。精神病人長期服藥后容易出現(xiàn)便秘癥狀，伴有食欲不振、納化失常、口干異味、心煩不眠、腹脹腹痛等癥狀，大承氣湯內(nèi)服合并灌腸治療可實現(xiàn)簡驗便廉[11]。

大承氣湯外用貼敷神闕穴治療老年便秘療效明顯，操作容易，避免口服苦寒中藥損傷胃氣，值得臨床借鑒使用[12]，其中大黃素可促進腸壁腺體分泌以促進排便；厚樸興奮腸道，廣譜抗菌；枳實調(diào)節(jié)鈣離子濃度，降低張力、解痙、促進腸蠕動，同時穴位貼敷可避免口服對藥物的分解和破壞，與經(jīng)絡(luò)腧穴相互協(xié)同，使藥物滲透臍部進入體內(nèi)血液循環(huán)，作用力緩，且經(jīng)濟負擔(dān)較低。

2.6 腸梗阻

王云峰等[13]應(yīng)用不同劑量的大承氣湯灌腸合并外敷500g皮硝外敷治療腸梗阻(陽明腑實證)，一組患者在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上運用上述治法，雙倍劑量組則將大承氣湯用量加倍(兩組用藥均為濃縮顆粒)。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)較高劑量組的大承氣湯療效更優(yōu)。有關(guān)文獻表明大承氣湯的療效與劑量成正比是相對一定劑量范圍內(nèi)而言，該法僅限于單純腸梗阻，如果合并復(fù)雜病證仍需辨證用藥。

3 呼吸系統(tǒng)

3.1 肺癌

文獻中有關(guān)大承氣湯治療肺癌的病例較少，大多數(shù)病例采用抗生素或化療等基礎(chǔ)常規(guī)療法聯(lián)合大承氣湯，可緩解緊張情緒，一定程度上降低治療成本，提高患者的生活質(zhì)量，發(fā)揮大承氣湯的增效作用。

3.2 肺炎

孟衛(wèi)霞等[14]治療小兒肺炎高熱，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運用加減大承氣湯(大黃、地龍、葶藶子、桑白皮、芒硝各3g，枳實5g，厚樸7g，虎杖7g)，通便后停服。經(jīng)治療，癥狀改善用時較短，大承氣湯發(fā)揮其泄熱通腑之功，合并清熱、解痙之品，標本兼治，以防肺炎高熱傳變、病深日久，從而達到“既病防變”?，F(xiàn)代藥理表明大承氣湯能夠有效降低患兒體內(nèi)的自由基表達，加速自由基清除，對炎癥反應(yīng)起到抑制作用。

鄺巧玲[15]治療大葉性肺炎病例，運用白虎湯合并大承氣湯加減用藥(石膏重用50g，余藥常用劑量)，隨癥加減?；颊叱笕~性肺炎典型癥狀外，兼有發(fā)熱面赤、口渴汗出、便秘等癥狀，大葉性肺炎多為外感風(fēng)寒，入里化熱,煉液成痰,痰熱互結(jié)，導(dǎo)致肺失宣肅,通過表里臟腑來看，肺與大腸互為表里，肺不宣肅，導(dǎo)致腸道失司，終成陽明腑實，故宜用大承氣湯泄肺熱、通腑氣,取清上瀉下之意。

3.3 胸腔鏡術(shù)后肺部感染

唐葉等[16]運用金葦莖湯聯(lián)合大承氣湯加減治療胸腔鏡術(shù)后的肺部感染，究其機制，金葦莖湯合大承氣湯可有效降低PCT、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平，具有一定的抗菌、抗感染作用。

3.4 急性呼吸窘迫綜合征

葉平勝等[17]治療急性呼吸窘迫綜合征，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯，患者癥狀改善,常規(guī)治療聯(lián)用大承氣湯可明顯縮短機械通氣時間，預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率。

3.5 急性呼吸衰竭(COPD)

趙彩霞[18]治療急性呼吸衰竭，加味大承氣湯方為大黃15g、芒硝10g、枳實30g、厚樸30g，加味黃芩15g、魚腥草30g，灌腸使用，并聯(lián)合無創(chuàng)通氣，能夠有效縮短通氣時間，在一定程度上抑制不良反應(yīng)，收效良好。急性呼吸衰竭病情危重，中西醫(yī)聯(lián)合治療有助于規(guī)避單一治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，能夠更加準確掌握患者病情變化。

4 循環(huán)系統(tǒng)

4.1 高脂血癥

劉遠林[19]運用大承氣湯合并蠶沙治療肥胖合并高脂血癥患者，大承氣湯為原方，煎液先服一半后觀察大便次數(shù)，6h后再服；平日使用30g蠶沙泡水口服。本方攻和合法，滌蕩脂濁又不傷正氣，降脂效果與單純西藥相平，但副作用小，由于個人體質(zhì)差異，需根據(jù)排便情況調(diào)整芒硝用量(最高達20g)，水樣便為效優(yōu)。同時，高脂血癥作為胰腺炎的誘因或并發(fā)癥，將大承氣湯作為高脂血癥和胰腺炎的治法方藥已有臨床研究，值得探討。

4.2 腦出血

明康文等[20]治療急性腦出血患者，均予脫水、控制血壓及對癥治療，治療組口服大承氣湯。經(jīng)治療，治療組血腫與病灶體積明顯縮小，以證大承氣湯促進血腫吸收，減輕水腫及病灶體積，對腦出血急性期有良好的腦保護作用。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，大承氣湯能夠減輕神經(jīng)毒性物質(zhì)的損害，改善血循環(huán)，降低顱內(nèi)壓力，促進功能恢復(fù)，排除便秘毒物，增加腦氧，改善意識狀態(tài)，增強巨噬細胞功能，減少CD8+細胞，提高CD4+/CD8+比值，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸。

同時，吳來德等[21]臨床運用大承氣湯治療急性腦出血胃動力不足，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯，由鼻胃管注入，夾閉30min后開放，表明大承氣湯有助于恢復(fù)胃動力，除消化系統(tǒng)相關(guān)文獻所表明的機制外，還發(fā)現(xiàn)大承氣湯能夠抑制胃酸及炎性因子，提示對水腫、血栓等病變具有一定抑制作用。

大承氣湯也可以運用在顱內(nèi)血腫清除術(shù)合并大承氣湯加味治療腦出血[22]，大承氣湯與活血化瘀藥、開竅藥等配伍，兼顧醒腦通便、祛瘀活血，同時配合常規(guī)西醫(yī)治療方法，療效明顯。

4.3 慢性心力衰竭與腦梗死

李登嶺等[23]認為慢性心力衰竭似《傷寒論》中“少陰之為病,脈微細,但欲寐”,胃腸功能減弱,虛證為真，易出現(xiàn)腹?jié)M腑實的實證,大承氣湯可使胃腸附近的臟器充血,因此大承氣湯攻下實熱、蕩滌燥結(jié)是降低心臟負荷、遏制真虛真實證的關(guān)鍵。

王俊卿等[24]治療大面積腦梗死收效較好，提示該方劑對大面積腦梗死有良好的治療作用。

5 神經(jīng)系統(tǒng)

5.1 中樞性高熱

丘文軍等[25]治療中樞性高熱，予脫水、平衡電解質(zhì)等常規(guī)治療，治療組再予大承氣湯加減(大黃、芒硝30g、枳實、厚樸20g)，隨癥加減。經(jīng)觀察，治療組體溫下降更明顯、退熱效果更優(yōu)。究其機制，大承氣湯可清除內(nèi)毒素，增強Na+-K+-ATP酶活性改善水腫以保護腦組織，同時能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，抑制體溫中樞介質(zhì)的局部合成從而達到降溫效果。

5.2 顱內(nèi)高壓癥

張曉娟等[26]運用大承氣湯合龍膽瀉肝湯輔治顱內(nèi)高壓癥，隨癥加減治療，諸藥合用一方面可預(yù)防顱內(nèi)壓升高，另一方面可降低體溫，其作用機制值得進一步探索。

5.3 腦卒中

董梅德[27]治療腦卒中患者，予甘露醇125mL靜滴；另一組在此基礎(chǔ)上大承氣湯加減保留灌腸(芒硝重用30g，余藥正常劑量)，隨癥加減。經(jīng)治療，合用大承氣湯保留灌腸癥狀緩解更快、療效更優(yōu)，因此可得出，大承氣湯對治療腦卒中具有增效作用。文中強調(diào)，灌腸溫度38～40℃，插管前進行局部檢查，深度25～30cm，液量小于200mL，保留逾2h，虛證、脫水患者慎用，不可過瀉。

6 運動系統(tǒng)

大承氣湯主要用于骨折及術(shù)后的通便與腸胃功能恢復(fù)等，耿捷[28]治療胸腰椎壓縮骨折后便秘予大承氣湯聯(lián)合桃紅四物湯、李舉杰等[29]運用大承氣湯灌腸治療胸腰椎骨折術(shù)后腹脹便秘、因骨折導(dǎo)致的胃腸神經(jīng)官能癥、腸梗阻等，相關(guān)研究表明大承氣湯確對運動系統(tǒng)類疾病有一定療效，作用機制值得進一步探究。

7 免疫系統(tǒng)

袁寶[30]預(yù)防全身免疫反應(yīng)綜合征也使用大承氣湯，獲得較好療效。究其作用機制，大承氣湯通過促進腸道蠕動，加速消化，從而增加血流量，降低血管通透性，且具有抗菌作用，能夠有效抑制體內(nèi)炎癥介質(zhì)。通過中西醫(yī)結(jié)合治療有助于機體各層屏障不同程度的再修復(fù)過程，從而起到預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征的作用。免疫系統(tǒng)病情危重者用以灌腸，既能夠藥達病所，又可以避免危重患者口服困難等問題。因此，大承氣湯灌腸預(yù)防全身免疫反應(yīng)綜合征是行之有效、簡便驗廉的治療方法之一，值得臨床探討。

8 泌尿系統(tǒng)

陳林泓[31]運用大承氣湯加減治療泌尿系結(jié)石60例，方由桃仁、枳實、大黃、川牛膝各10g,玄明粉、甘草各5g,金錢草、八月札、海金砂(包煎)各30g,滑石粉(包煎)20g,赤芍、石韋、萹蓄、皂角刺各15g組成，隨癥加減。經(jīng)治療，患者疼痛減輕，癥狀緩解。除此之外，運用大承氣湯治療泌尿系統(tǒng)疾病的具體案例較少，機制探究尚不完全。

9 結(jié)論

大承氣湯在各大系統(tǒng)疾病方面均有治療作用，大承氣湯主要治療消化系統(tǒng)疾病，例如便秘、胰腺炎、腸梗阻，以及胃腸功能恢復(fù)等，但同時通過搜集整理，大承氣湯也可對呼吸疾病、心血管疾病、神經(jīng)疾病，以及青光眼[32]、有機磷農(nóng)藥中毒、膿毒癥并發(fā)癥等均有治療作用。大承氣湯作用于以上各系統(tǒng)疾病的機制主要有以下幾點：促進腸壁腺體分泌使腸道水分增加(例如芒硝中的有效成分)，促進腸道蠕動，緩解腸道壓力，有助于排便；具有一定抗菌作用，能夠有效規(guī)避繼發(fā)性、全身性感染，改善細菌移位及內(nèi)毒素作用，有效降低體內(nèi)自由基表達，抑制炎性因子，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防全身免疫反應(yīng)綜合征；祛除異物，中醫(yī)所講“瀉下逐瘀”等功效，如腸癰范疇的闌尾炎、膿腫、膽囊炎異物、結(jié)石等；降低顱內(nèi)壓力，增加腦氧，改善意識狀態(tài)，增強巨噬細胞吞噬功能，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，抑制體溫中樞介質(zhì)的局部合成從而降溫；抑制部分酶的活性；緩解括約肌緊張度，加強膽囊收縮，促進膽管擴張；在一定程度上改善血循環(huán)，降低血管通透性；抑制胃酸分泌，抑制水腫及血栓等病理改變。無論是從療效或是節(jié)約成本、提高患者生活質(zhì)量的觀念來說，大承氣湯被賦予的中醫(yī)理念經(jīng)久不衰，從臨床應(yīng)用到機制研究都值得我們深入探討。同時，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，我們對于經(jīng)方的運用不能僅僅局限于醫(yī)書古籍，更應(yīng)當(dāng)批判繼承，予以創(chuàng)新，將經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，參透機理，靈活運用，也是中醫(yī)人必須秉持的任務(wù)與使命。