郭玲

(天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院，天津 300452)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，PICC經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管,導管的末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處的中心靜脈導管[1]。PICC具有減少頻繁靜脈穿刺痛苦、保護病人外周靜脈、導管不易脫出、液體流速不受病人體位影響等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于化療病人及長期靜脈輸液病人。但留置期間可能發(fā)生靜脈炎、過敏性皮炎、導管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥，既增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，又延長了治療時間。本科于2020年收治1例胃癌患者，于化療期間發(fā)生反復嚴重過敏性皮炎伴導管相關(guān)性血栓，經(jīng)治療與護理，順利完成化療療程，選擇合適時機拔管，繼續(xù)皮膚護理與抗凝治療，患者未發(fā)生皮膚糜爛及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，67歲，因間斷腹脹、噯氣11個月，加重伴食欲減退1月余入院，既往高血壓病史多年，胃鏡檢查示：胃竇潰瘍型癌。給予經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行超聲引導下PICC置管術(shù)，給予靜脈營養(yǎng)支持治療，擇期行胃癌根治術(shù)，術(shù)后兩周行奧沙利鉑全身靜脈化療。于化療第五周期患者發(fā)生過敏性皮炎，穿刺點周圍皮膚紅疹形成，伴疼痛。上肢血管超聲檢查示PICC管周可見2.47cm×0.42cm血栓形成。去除3M透明敷料改為水膠體敷料外敷，低分子肝素鈣0.4mL皮下注射q12h，右上肢制動。一周后復查上肢血管超聲未見血栓，穿刺點周圍皮膚完好，無紅疹破潰，患者未訴疼痛，予以出院?；煹诹芷?，患者訴瘙癢明顯，再次出現(xiàn)穿刺點周圍皮膚紅疹，水泡形成，伴右上肢腫脹液體滲出，右側(cè)臂圍28cm。上肢血管超聲檢查示PICC管周可見2.5cm×0.4cm血栓形成?；颊叽┐厅c部位液體滲出較多，采用紗布加強換藥，同時繼續(xù)低分子肝素鈣抗凝治療。4d后患者滲出液減少，右側(cè)臂圍26cm，復查血管超聲血栓范圍無改變。12d后PICC穿刺點周圍皮膚皮屑形成，色素沉著，右側(cè)臂圍24cm,復查血管超聲血栓未見消失，6次化療周期結(jié)束，患者簽署知情同意書，拔除PICC導管。出院后口服利伐沙班20mg，qd，7d。7d后隨訪，患者未發(fā)生胸悶憋氣不適，右上臂皮膚干燥色素沉著。

2 原因分析

2.1 貼膜材質(zhì)

3M透明膜敷料半通透性不完善，不易吸收水分，加之出汗引起皮膚潮濕，瘙癢皮疹導致過敏性皮炎的發(fā)生[2]?；颊呋熀笊眢w免疫力降低,皮膚黏膜保護力差，局部皮膚高溫，汗液長期刺激皮膚引起皮膚瘙癢、紅疹、水泡破潰感染的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 患者自身因素

王惠杰等[3]提出惡性腫瘤患者發(fā)生導管相關(guān)性血栓的風險比正常人高7倍。腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng),促進血栓形成或通過與機體細胞相互作用產(chǎn)生或表達促凝血因子，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細胞[4]。患者胃竇小彎側(cè)潰瘍型低分化腺癌(部分區(qū)域呈印戒細胞癌)，侵及漿膜層，脈管內(nèi)可見癌栓，且大手術(shù)后，更易造成過敏性皮炎及血栓的發(fā)生。

2.3 藥物作用

King等[5]認為化療藥物是血栓形成的高危因素，它對血管內(nèi)皮的損傷，增加了癌癥患者并發(fā)血栓性疾病的幾率，在臨床上已得到證實如順鉑、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。

3 護理

3.1 標準化的置管與維護

標準化的置管與維護是降低過敏性皮炎、導管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥的重要先決條件[6]。該患者穿刺點周圍皮膚紅腫破潰伴有大量液體滲出，自訴皮膚瘙癢明顯。由PICC?？谱o理人員嚴格無菌操作，碘伏消毒后給予生理鹽水擦拭待干，避開穿刺點及導管局部涂抹地塞米松磷酸鈉注射液，充分干燥后用開口紗布相互交叉妥善固定導管，無菌紗布包裹穿刺點周圍皮膚，外用彈力繃帶固定，充分保持透氣性。由于患者液體滲出較多，需加強換藥的同時注意動作輕柔，保持皮膚的完整性。兩周后患者穿刺點周圍皮膚無液體滲出，皮膚干燥伴大量皮屑形成，訴皮膚瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無疼痛，更換為水膠體敷料外敷。同時加強科內(nèi)護理人員培訓，注意輸液速度的調(diào)節(jié)及正確的脈沖式?jīng)_封管手法。

3.2 病情觀察

密切觀察患者生命體征變化，置管側(cè)手臂抬高，每日測量雙臂肘上10cm臂圍并做好記錄，觀察穿刺點周圍皮膚溫度、顏色、滲液情況，滲出較多時，加強換藥頻率。及時詢問患者有無胸悶憋氣、皮膚瘙癢等不適感，指導患者學會自我觀察及護理。

3.3 抗凝治療

給予患者低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h，同時法華林2.5mg每日一次，注意觀察有無皮膚黏膜、牙齦出血情況發(fā)生。置管側(cè)手臂予以抬高制動，囑禁忌按摩及熱敷。觀察患肢紅腫、疼痛情況。定期檢查B超及凝血功能，以評估治療的安全性。

3.4 拔管時機的選擇

臨床多認為在接受一段時間抗凝治療后再拔管有利于血栓的穩(wěn)定，從而降低拔管時血栓脫落引起肺栓塞的風險[7]，此患者化療結(jié)束抗凝治療兩周后，行B超示血栓范圍未明顯改變，周圍血液流暢。PICC穿刺點皮膚無紅腫滲出，色素沉著伴少量皮屑形成，拔除PICC導管。患者取平臥位，床旁備心電監(jiān)護及搶救設(shè)施，拔管時動作輕柔，注意詢問患者有無不適感，拔管后穿刺點給予紗布覆蓋，外敷水膠體敷料保護。同時為患者制定置管側(cè)手臂鍛煉計劃，如握拳松拳運動72h后撤除敷料。

4 小結(jié)

PICC的使用為長期輸液及腫瘤患者提供了一條安全方便的靜脈通路，三分置管七分護理，護理人員應(yīng)針對不同情況做好預(yù)防及處理，這樣既能滿足患者的治療需求，又減輕了經(jīng)濟負擔，避免非計劃拔管的發(fā)生。